Date post: | 01-May-2015 |
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IL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA
Dott. Sandro Presotto
Dott.ssa Claudia Costantini
Ospedale di Treviso
IL DOLORE E’…..
…..UNA SGRADEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE ASSOCIATA A REALE O POTENZIALE DANNO TESSUTALE O DESCRITTA IN TERMINI DI TALE DANNO
IASP……E’ CIO’ CHE IL PAZIENTE DICE CHE ESSO
SIA, ED ESISTE OGNIQULVOLTA EGLI NE AFFERMI L’ESISTENZA
Sternbeck, 1974
1-TRASDUZIONE Le terminazioni nervose libere nei nervi
periferici e nei nervi cranici, i termocettori, i barocettori sono recettori specifici per il dolore (o nocicettori), sensibili a stimoli meccanici, termici o chimici, che vengono trasformati in energia elettrochimica
I nocicettori polimodali sono sensibili anche a differenti tipi di stimolo doloroso
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
Il tessuto leso rilascia prostaglandine o altre molecole neuroattive (istamina, serotonina, bradichinina, K+, sostanzaP), che abbassano la soglia dei “nocicettori” aumentando la sensibilità al dolore
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
2-TRASMISSIONE Le piccole fibre Aδ mielinizzate
trasportano il dolore lieve, ben distinto e di breve durata al secondo motoneurone
Le fibre amieliniche C trasmettono il dolore cronico e il dolore urente
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
Le proiezioni dei neuroni nocicettivi primari terminano sui neuroni di secondo ordine all’interno degli strati superficiali delle corna dorsali del midollo spinale: neuroni nocicettivi specifici, con campo recettoriale limitato, e neuroni aspecifici ad ampia gamma ricettiva (WDRN)
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
Le vie ascendenti centrali per la sensibilità dolorifica sono rappresentate da due sistemi:
- Tratto spinotalamico, che trasporta le sensazioni di dolore acuto e breve.
- Tratto spino-reticolotalamico, che trasporta il dolore profondo, urente e scarsamente localizzato.
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
3- MODULAZIONE Teoria del GATE-CONTROL (inibizione
pre-sinaptica) Alcuni neuroni della Sostanza Grigia
Periacqueduttale (mesencefalo) inviano al midollo spinale fibre discendenti inibitorie, serotoninergiche e colinergiche, che possono essere attivate con endorfine, oppioidi, amitriptilina
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
4- PERCEZIONE DEL DOLORE La sensazione dolorosa viene elaborata a
livello dei nuclei del talamo, della sostanza reticolare e della corteccia cerebrale e quindi percepita e posta in correlazione con lo stimolo che l’ha provocata, mantenendone il ricordo
Area corticale somatosensitiva e frontale (cognizione), Formazione Reticolare, Ipotalamo, Talamo mediale, Sistema Limbico (affettività)
CENNI DI NEUROFISIOLOGIA
NEUROMEDIATORI: SostanzaP: neurotrasmettitore della nocicezione CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide):
favorisce l’eccitazione dei neuroni del corno dorsale
Somatostatina e serotonina: funzione inibitoria nel corno dorsale
VIP: effetto non definito Glutammato ed Aspartato: agiscono attraverso
recettori tipo NMDA (NmetilDaspartato), soprattutto nel II neurone
Monossido d’azoto: attivazione dei recettori NMDA nel dolore cronico
IL DOLORE NEL BAMBINO E’ STATO PER ANNI SOTTOSTIMATO E
INADEGUATAMENTE TRATTATO
IL DOLORE NEL NEONATO E’ STATO PER LUNGO TEMPO IGNORATO
Solo nel 1987 Anand scrive: A partire dalla 26a settimana gestazionale sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore
Quali convinzioni?I bambini piccoli, soprattutto i neonati,
non provano dolore.Negli ultimi anni numerosi studi
sperimentali e clinici hanno dimostrato l’esistenza della percezione del dolore già dalla 23a settimana gestazionale.
A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori
Quali convinzioni?
Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria
Studi sperimentali hanno dimostrato che il dolore provoca effetti a lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrino-metabolico) e comportamentale
Quali convinzioni?
Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini, perché non sono in grado di comunicarlo verbalmente
Oggi il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali anche nei bambini che non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza
IL DOLORE NEL BAMBINO
DOLORE ACUTO: da patologia acuta (in Pronto Soccorso) o da intervento chirurgico
DOLORE DA PROCEDURA: venipuntura, puntura da tallone, puntura arteriosa, medicazione, rachicentesi, endoscopia……
DOLORE CRONICO: oncologico, cefalea, artrite reumatoide, dolore addominale etc
DOLORE TERMINALE
TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE SOMATICO
E’ precisamente localizzabile dal bambino
Proviene dalla cute e dall’apparato muscolo-scheletrico
Veicolato da fibre sensitive somatiche
Afferisce all’area corticale sensitiva
TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE VISCERALE
A seconda dell’organo colpito l’intensità del dolore è diversa
Mal localizzabile dal bambino, che riferisce sintomi “generici”: cefalea, dolore addominale….
Veicolato da fibre sensitive viscerali Non ha un’area corticale di
riferimento
TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE NEUROPATICO Secondario ad una lesione
anatomica e/o funzionale del SNC o del SNP: da neoplasia, trauma, infezione, deafferentazione
Lancinante, associato ad allodinia (percezione di uno stimolo innocuo come doloroso), iperalgesia e parestesie
Inefficace la morfina
TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE PSICOGENO
E’ SEMPRE una diagnosi di esclusione
Richiede in ogni caso un trattamento adeguato “non antalgico”
COME MANIFESTA IL DOLORE UN BAMBINO?
-SINTOMI EMOZIONALI
-SEGNI DIRETTI DEL DOLORE
-ATONIA PSICOMOTORIA
- SINTOMI EMOZIONALIPianto, lamento, singhiozzi, sia volontari che riflessi (reazione da stress); non consolabilità
* Non specifici e non proporzionali all’entità del dolore
- SEGNI DIRETTI DEL DOLORELocalizzazione del dolore, posizione
antalgica a riposo o in movimento, protezione spontanea di una zona dolente, controllo della mobilizzazione, reazione all’esame della zona dolorosa
-ATONIA PSICOMOTORIA
- Rifiuto/ Difficoltà di relazione e di gioco, problemi di alimentazione, alterazione del ritmo sonno-veglia
- Riduzione delle iniziative motorie, gesti lenti, comunicazione ridotta anche sotto stimolo, ridotta espressività, movimenti ripetitivi delle estremità, completa passività
LA MISURAZIONE DEL DOLORE
E’ necessario stabilire un metro di valutazione del dolore per trasformare un dato soggettivo in un dato il più possibile obiettivo, misurabile e confrontabile, tenendo presente che la base culturale e sociale modifica in partenza l’esperienza e quindi la percezione del dolore
LA MISURAZIONE DEL DOLORE
SCALE V.A.S (analogo-visive) o DI AUTOVALUTAZIONE
Richiedono una collaborazione da parte del bambino, che descrive il dolore che prova rispetto ad un modello figurativo o a valori numerici.
Utili dai 3 anni in suBene utilizzare sempre la stessa scala per
lo stesso bambino, prima e dopo il trattamento antalgico
SCALA DELLE FACCE di Wong-Baker
SCALA NUMERICA
SCALA DEI COLORI DI ELAND
LA MISURAZIONE DEL DOLORE
SCALE COMPORTAMENTALI O DI ETEROVALUTAZIONE
Sono utilizzate nei bambini non in grado di esprimersi verbalmente e consistono nel rilevare sintomi clinici obiettivi.
Ne esistono di specifiche per i neonati a termine, pretermine, per bambini cerebrolesi, intubati o privi di coscienza
SCALE COMPORTAMENTALI O DI ETEROVALUTAZIONE
Indicatori fisiologici: aumento della FC, PA, modificazione dell’attività respiratoria e della saturazione O2, sudorazione palmare
Indicatori comportamentali: pianto, postura, movimenti del corpo, espressione facciale, disturbi del sonno e dell’alimentazione
SCALA CRIES, CHEOPS, NIPS,PIPP,……
CRITERI Punti 2 1 0
Tempi di sonno (/30 min)
Mimica dolorosa
Qualità del grido
Motilità spontanea
Eccitabilità
Contrazione delle dita delle mani e
dei piedi
Suzione
Tono generale
Consolabilità
Interesse per l’esaminatore
Nessuno
Pemanente
Ripetitivo, acuto
Agitazione incessante
Tremori, moto spontaneo
Globale e permanente
Assente, abbozzi casuali
Forte ipertonia
Nessuna
Dopo 2 min
Nessuno
Breve (5 min)
Intermittente
Modulato, normale
Agitazione moderata
Reattività eccessiva
Poco marcata e intermittente
Debole, interrotta dalle crisi
Ipertonia debole
Ottenuta in 1-2 min
Difficile da ottenere
10 min
Assente
Nessun grido
Motilità normale
Calma, scarsa eccitabilità
Assente
Vigorosa
e pacificatrice
Normale
Meno di 1 min
Durevolmente attento
Punteggi di valutazione del dolore postoperatorio del neonato e del piccolo lattante (0-3 mesi)
CRITERI COMPORTAMENTO OSSERVATO PUNTI
Grida – pianto
Espressione del volto
Verbalizzazione
Atteggiamento corporeo
Desiderio di toccare la ferita
Arti inferiori
AssentiGemiti, piantiGrida vigorose, singhiozzi
Sorride, aspetto decisamente positivoNessuna espressivitàSmorfie, volto chiaramente negativo
Parla di cose diverse; nessun lamentoNessuna (il bambino non parla)Si lamenta, ma non di soffrireSi lamenta di soffrire
Corpo in atteggiamento di riposoAgitazione, movimenti disordinati, rigidiMalato in piedi nel suo letto
NessunoImportante, irrefrenabile
A riposo o con qualche raro movimentoMovimenti incessanti; dà dei colpi coi piediSi mette in piedi, si accoccola o sedazione’inginocchia
123
012
0112
122
12
122
Scala comportamentale CHEOPS, semplificata, di valutazione postoperatoria del bambino da 1 a 5 anni.
TERAPIA DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA: Possibilità di intervento Terapia eziologica
Terapia farmacologica
Terapia non farmacologica *psicocomportamentale
*fisica
COME TRATTARE IL DOLORE NEL BAMBINO
Quando un bambino prova dolore, la componente psicologica ha una parte molto importante.
Infatti se il bambino prova paura o è spaventato la soglia del dolore si abbassa e la percezione del dolore aumenta.
Ogni persona vicina al bambino può fare molto per supportarlo; è quindi importante la presenza dei genitori e l’informazione e
preparazione che si da al bambino.
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
Respirazione e rilassamento Distrazione-coinvolgimento Bolle di sapone Visualizzazione Desensibilizzazione (guanto magico)
(Scopo: allontanare la mente del bambino dal dolore e dalla paura attraverso un processo di dissociazione mentale in cui è possibile modificare le sensazioni fisiche dolorose)
Le tecniche non farmacologiche
devono essere utilizzate anche
in associazione alla terapia
farmacologica per il dolore da
procedura (ad esempio in
combinazione con l’anestetico locale) e
risultano efficaci anche per il dolore
cronico, in combinazione con il
trattamento farmacologico adeguato
TERAPIA DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA: Linee guida-1 Scelta del farmaco appropriato in
base al dolore Se possibile, profilassi del dolore Scheda di somministrazione
adeguata ed individualizzata in base all’età, alle condizioni cliniche, alla durata prevista della terapia, alle aspettative di vita e alle capacità di adattamento del paziente
TERAPIA DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA: Linee guida-2
Scelta della via di somministrazione meno invasiva (no i.m.)
Anticipazione degli effetti collaterali Monitoraggio dell’efficacia ed
eventuale aggiustamento della posologia
Spiegazione e discussione del programma antalgico con il paziente e/o i genitori
SCALA DI INTERVENTO FARMACOLOGICO IN BASE ALL’ENTITA’ DEL DOLORE (sec. OMS)
ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI
DOLORE LIEVE
OPPIOIDI DEBOLI + EVENTUALI ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI
DOLORE MODERATO
OPPIOIDI FORTI + EVENTUALI ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI
DOLORE SEVERO
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: PARACETAMOLO
* Somministrazione e dosaggio: os 10-15 mg/kg; rettale 15-20 mg/kg x 4-6/die
* Azione centrale e periferica * Farmaco di scelta, ben tollerato in età neonatale* Picco d’azione: per os 30-120 min, rettale 3-4 ore* Durata d’azione per os 4-7 ore* Eliminazione epatica e renale* Sovradosaggio acuto (150 mg/kg): tossicità
epatica
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: NORAMIDOPIRINA
* Somministrazione e dosaggio:os/ev 10-15 mg/kg x 4-6/die
* Azione periferica e centrale ed effetto miolitico
* Picco d’azione per os 60-120 min* Durata d’azione per os 4-6 ore* Metaboliti attivi* Eliminazione epatica e renale* Effetti collaterali: agranulocitosi, ipotensione,
cefalea, nausea, rash cutaneo
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: IBUPROFENE
* Somministrazione e dosaggio:os 10 mg/kg x 3-4/die* FANS con modesta attività antiinfiammatoria* Picco d’azione per os: effetto antalgico 6-8 ore,
antiinfiammatorio 1-3 settimane* Durata d’azione per os: 4-6 ore* Potenza: > paracetamolo e < ketorolac e
ketoprofene* Eliminazione epatica e renale* Effetti collaterali: sanguinamento, problemi gastrici,
renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, vertigini, apnea,
nistagmo, cianosi
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: KETOPROFENE
* Somministrazione e dosaggio:os/im/ev 0,5-1 mg/kg x 3-4/die
* FANS con discreta attività antiinfiammatoria* Picco d’azione: effetto antalgico 1-2 ore* Durata d’azione per os: 3-4 ore* Potenza: = naprossene e indometacina, > 20
volte ibuprofene * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi
gastrici, renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, vomito, dolore
addominale
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: KETOROLAC
* Somministrazione e dosaggio: im/ev 0,5 mg/kg x 2-3/die
* FANS con buona attività antiinfiammatoria* Picco d’azione: 1-3 ore* Durata d’azione: 3-7 ore* Potenza: > di tutti gli altri FANS * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi
gastrici, renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, cefalea, nausea,
ematuria, sudorazione
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: NAPROSSENE
* Somministrazione e dosaggio: os 5 mg/kg x 2-3/die
* FANS con buona attività antiinfiammatoria* Picco d’azione: 1-2 ore* Durata d’azione: 3-7 ore* Potenza: = ketoprofene, > 3 volte ibuprofene * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi
gastrici, renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, vomito, dolore
addominale
FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI
POSSONO ESSERE USATI DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE
PRESENTANO EFFETTO TETTO DEVONO ESSERE SOMMINISTRATI AD ORARIO
FISSO E ALLA DOSE CORRETTA PER IL PAZIENTE
MASCHERANO LA RISPOSTA FEBBRILE E’ IMPORTANTE MONITORARE E
PROFILASSARE GLI EFFETI COLLATERALI PRESENTANO RISPOSTE VARIABILI ED
INDIVIDUALI
FARMACI OPPIOIDI: i recettori (in rosso gli effetti desiderati)
Recettore Effetti farmacologici
µ1
µ2
Analgesia sopraspinaleDipendenza fisica
Depressione respiratoriaInibizione della motilità intestinaleBradicardia
κ Analgesia spinaleSedazioneMiosiInibizione secrezione ADH
FARMACI OPPIOIDI: i recettori
Recettore Effetti farmacologici
δ Analgesia EuforiaDipendenza fisica
σ Effetti psicomimetici (disforia, allucinazioni)Midriasi
FARMACI OPPIOIDI: caratteristiche In epoca neonatale i recettori µ2
sono più rappresentati, prevalgono quindi gli effetti collaterali
In epoca neonatale l’emivita degli oppioidi è prolungata, la clearence ridotta e ridotto è il legame proteico, quindi una maggior quantità di farmaco e per maggior tempo entra in contatto con i recettori.
FARMACI OPPIOIDI: caratteristiche In epoca neonatale e pediatrica la
tolleranza e la dipendenza fisica si instaurano precocemente (circa in 5 giorni)
La scelta del tipo di somministrazione (os, sc, td, tm,PCA) è limitata anche dal tipo di dosaggio della preparazione farmaceutica
FARMACI OPPIOIDI DEBOLI: CODEINA* Somministrazione e dosaggio:
os/er 0.5-1 mg/kg x 4-6/die* Di scelta per il dolore medio-grave* Potenza: 20% in meno della
morfina, ma basso rischio tossicologico
* In Italia preparazioni pediatriche in associazione con paracetamolo (es: Lonarid, Tachidol)
FARMACI OPPIOIDI DEBOLI: TRAMADOLO
* Somministrazione e dosaggio: os/ev 1-2 mg/kg x 3-4/die
* Di scelta per il dolore medio-grave* Azione: sia recettoriale che centrale
inibendo il reuptake della norepinefrina e della serotonina.
* Effetti collaterali: minor depressione respiratoria, maggior incidenza di convulsioni, nausea, disforia
FARMACI OPPIOIDI FORTI: MORFINA
* Somministrazione e dosaggio:- Os 0,15-0,3 mg/kg x 4/die- Im, sc, ev 0.05-0.1 mg/kg x 4-6/die- Ev/PCA infusione continua 5-30 µg/kg/hA LENTO RILASCIO* Somministrazione e dosaggio:- Os 0.6 mg/kg x3/die o 0.9 mg/kg x2/die
FARMACI OPPIOIDI FORTI: MORFINA
* Di scelta per il dolore grave* Diverse possibilità di
somministrazione* La latenza dell’analgesia è
maggiore dopo somministrazione per os, ma ha un effetto di circa 4 ore, più prolungato rispetto all’infusione parenterale
FARMACI OPPIOIDI FORTI: PETIDINA E MEPERIDINA
Analgesico oppioide sintetico 10 volte più potente della morfina, più spesso associato a convulsioni come effetto collaterale, abbassando la soglia di eccitabilità del SNC.
Limitate a trattamenti molto brevi
FARMACI OPPIOIDI FORTI: FENTANILI (fentanil, sulfentanil, alfentanil)* Somministrazione e dosaggio:- Os 15-20 µg/kg- Ev infusione continua 0.5-5 µg/kg/h* Analgesici oppioidi di sintesi a rapida
insorgenza (circa 1 min.) e breve durata d’azione (30-60 minuti)
* Più potenti della morfina con effetto di elevazione della soglia a livello di talamo e corteccia
* Elettivi per la gestione del dolore peri-operatorio, per le procedure dolorose e nell’emergenza.
FARMACI OPPIOIDI FORTI: METADONE* Somministrazione e dosaggio:- Os 0.1 mg/kg x 2-3/die* Di scelta in caso di intolleranza alla
morfina* Emivita plasmatica lunga* Utilizzo sempre più esteso nella
gestione del dolore cronico del bambino e nello svezzamento da altri oppioidi
FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Gli oppioidi non hanno effetto
tetto: la dose corretta è quella che permette un adeguato controllo del dolore con effetti collaterali accettabili
E’ importante monitorare l’efficacia a tempi brevi e riproporre immediatamente la correzione terapeutica
FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Scegliere dose e timing in base alle
condizioni cliniche e alle eventuali disfunzioni d’organo
Controindicato l’uso concomitante di oppiodi diversi, utile ricorrere ad un altro oppioide o associare farmaci analgesici non oppiodi o adiuvanti
FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Utile incrementare la dose serale Attenzione alla dipendenza (utile
una sospensione graduale) Attenzione alla tolleranza (utile
adeguare periodicamente il dosaggio)
Attenzione agli effetti collaterali: prevenirli o trattarli immediatamente
FARMACI OPPIOIDI ANTAGONISTINALOXONE (durata d’azione circa 45 min)
NALTREXONE(durata d’azione circa 24h) Occupano il recettore senza
determinare alcuna trasmissione A dosi molto basse in infusione
continua possono controllare gli effetti collaterali degli oppioidi senza inficiarne l’efficacia sul dolore
FARMACI ADIUVANTI
Sono farmaci con indicazioni primarie diverse dall’analgesia
Producono analgesia da soli o in combinazione con gli oppioidi oppure ne contrastano gli effetti collaterali, permettendo di usare i dosaggi più efficaci.
FARMACI ADIUVANTI INDICAZIONE CLINICA
CLASSE DI FARMACI
FARMACO PIU’ USATO
Dolore neuropatico
Antidepressivi
Anticonvulsivanti
Amitriptilina
Carbamazepina/Idantoina/ Gabapentin
AgitazioneNeurolettici Clorpromazina
Spasmo muscolare
Benzodiazepine Lorazepam/Diazepam
FARMACI ADIUVANTI INDICAZIONE CLINICA
CLASSE DI FARMACI
FARMACO PIU’ USATO
AnsiaBenzodiazepine
Antiistaminici
Lorazepam/ Diazepam
Idrossizina
Nausea-Vomito
Antiistaminici
Neurolettici
Corticosteroidi
Idrossizina
Clorpromazina
DesametasoneAumento della pressione intracranica
Corticosteroidi
Diuretici
Desametasone
Acetazolamide
ALTRI ANALGESICI
Anestetici locali:- EMLA - Blocchi
anestesiologici
In ambito ospedaliero-intensivistico:
- Ketamina- Clonidina
CASI CLINICI
CASO CLINICO-1Riccardo, 6 anni.Ricovero in Pediatria per comparsa di
petecchie ed ematomi diffusiAll’ingresso viene posizionato un accesso
venoso con difficoltà e dopo vari tentativi.
Il bambino nei giorni successivi rifiuta i prelievi di controllo anche da venflon ormai già posizionato.
Diagnosi: Piastrinopenia autoimmune idiopatica
CASO CLINICO-1Terapia: Ig ev con efficacia
Il follow up prevede ora controllo settimanale dell’emocromo per un mese e poi mensile per sei mesi.
Riccardo rifiuta energicamente tale programma, nonostante promessa dei genitori di un regalo settimanale!!
Parliamo (medico ed infermiera) a tu per tu con Riccardo e gli consegniamo “la crema magica” che non gli farà sentire mai più dolore al prelievo….promesso!!
CASO CLINICO-1La settimana successiva Riccardo
viene a controllo, terrorizzato dall’idea del prelievo!
Gli chiediamo se ha messo la “crema magica”, perché è molto importante per non sentire male…….
Il prelievo viene eseguito tra le urla di Riccardo, che però poi ammette di non essersi accorto di nulla!!
CASO CLINICO-1
I controlli successivi vengono eseguiti senza alcun problema grazie all’utilizzo dell’EMLA………e Riccardo riceve comunque un regalo dopo ogni prelievo!!
CASO CLINICO 2 Davide, 4 anni Giunge in pediatria con uno stato di
grave disidratazione e iposodiemia conseguente ad una gastroenterite acuta: calo ponderale 9%, Na 122, azotemia 30 mg/dl, agli esami urgenti eseguiti su prelievo estemporaneo per difficoltà a reperire accesso venoso “valido”.
CASO CLINICO 2 Diventa emergente garantire un
accesso venoso adeguato alla reidratazione e alla correzione dell’iposodiemia.
Dopo vari tentativi infruttuosi, in seguito ai quali il bambino risulta ulteriormente abbattuto e sofferente, si richiede l’intervento del Collega Anestesista
CASO CLINICO 2
Il bambino viene condotto in Sala Operatoria e con leggera sedazione con protossido di azoto l’Anestesista riesce a reperire un accesso venoso adeguato
CASO CLINICO-3Lucia, 7 anni.Affetta da NF1, presenta un
neurosarcoma a partenza sacrale, inoperabile, che ha ormai una crescita tale che provoca occlusione intestinale, oltre a dolore importante agli arti inferiori, soprattutto riferito al ginocchio destro.
Già in terapia a domicilio con ORAMORPH 10 gocce x os ogni 4 ore
CASO CLINICO-3Nonostante la reticenza dei genitori e
il rifiuto di Lucia, la bambina viene ricoverata per lo stato occlusivo che provoca vomito con ipopotassiemia e impossibilità di somministrare la terapia antalgica per os
All’ingresso Lucia è in uno stato di grave cachessia, arrabbiata, invisitabile, rifiuta qualsiasi colloquio e anche solo la presenza del medico in stanza
CASO CLINICO-3Dopo discussione del caso con i
Colleghi Chirurghi e poi con i genitori, viene deciso l’intervento palliativo di colonstomia, eseguito senza complicanze
Lucia viene poi posta in terapia antalgica con morfina in infusione continua, a 0,05 mg/kg/h, dose analoga alla terapia per os già in corso
CASO CLINICO-3Lucia non ha nessun disturbo
addominale, anzi, nella seconda giornata di post operatorio chiede la pastasciutta e inizia a rivolgere la parola ad alcuni medici
Ma il dolore alle ginocchia è sempre importante e persistente e nonostante la peristalsi addominale sia praticamente assente, si aumenta l’infusione di morfina a 0,06 mg/kg/h
CASO CLINICO-3Nessun miglioramento del dolore alle
ginocchia, che sicuramente è di tipo neuropatico, vista la sede della lesione
Viene quindi iniziata infusione e.v. di novalgina e ketoprofene (più gastroprotettore), a cui si associa gabapentin 5 mg/kg/die per os, e amitriptilina 0,5 mg/kg alla sera con progressiva risposta clinica
CASO CLINICO-3Ciò pemette di ridurre l’infusione di
morfina, fino a tornare alla dose per os di Oramorph 10 gocce x 6/die, di continuare il Neurontin e il Laroxyl per os e di inviare Lucia a domicilio, come da lei e dai genitori auspicato, nonostante lo stato di terminalità.
I genitori a domicilio somministrano via CVC nutrizione parenterale e ketoprofene al bisogno.
COME TRATTARE IL DOLORE NEL NEONATO-LATTANTE
Il neonato sente dolore, dato che possiede tutte le componenti anatomiche e funzionali necessarie per la percezione di stimoli dolorosi e data la scarsa mielinizzazione delle fibre discendenti di inibizione
Il neonato ha memoria delle esperienze dolorose
Il dolore procura danno alterando il flusso cerebrale, con un aumentato rischio di emorragie
intraventricolari e di leucomalacia periventricolare
COME TRATTARE IL DOLORE NEL NEONATO-LATTANTE
Le conseguenze a lungo termine nel lattante possono essere i disturbi del sonno, dell’alimentazione e del carattere, fino al ritardo psicomotorio
Attualmente abbiamo la possibilità di un trattamento non farmacologico oltre che di una terapia farmacologica anche nel neonato-lattante
TECNICHE NON FARMACOLOGICHE
Contatto fisico con il bambino:toccare, accarezzare, cullare, ascoltare musica, evitare stimoli ambientali negativi
Marsupioterapia Allattamento al seno Suzione non nutritiva Saccarosio al 12% o 24% per os, 1-2 ml
circa 2 minuti prima della manovra
(Principio della “saturazione sensoriale”)
TERAPIA FARMACOLOGICA
EMLA come anestetico locale, dalla 37a SG
Paracetamolo Paracetamolo + codeina (Lonarid,
Tachidol) Oppioidi (Fentanyl, Morfina) Midazolam (al momento non
raccomandato nel neonato)Importante: evitare ulteriori manovre
invasive per le successive 2 ore
BIBLIOGRAFIAwww.pediatrics.orgwww.guideline.govwww.thesufferingchild.netwww.fondazione-livia-benini.org