Il Dolore OncologicoIl Dolore Oncologico

Dott. Alessandro Fabrizio Dott. Alessandro Fabrizio SciaccaSciacca

Il dolore neoplasticoIl dolore neoplastico

• Il dolore neoplastico è una sorta di “dolore globale” con più componenti. fisiche, psichiche e affettive

• Il dolore è principalmente nocicettivo di tipo profondo cui possono aggiungersi interessamenti nervosi con dolore neuropatico (dolore misto)

(Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco, 2006)www.progettoECCE.it

Il dolore mistoIl dolore misto

• In buona parte dei soggetti diventa difficile discriminare con assoluta precisione di quale tipo sia il dolore che si presenta

• Si può quindi parlare di “dolore misto” con componenti di vario tipo sul risultato doloroso finale

Cenni etiologiciCenni etiologiciIl dolore oncologico può essere determinato

da molteplici cause:

1. Direttamente dal tumore (crescita della massa tumorale e/o delle metastasi, sindromi paraneoplastiche) 70%

2. Terapia antineoplastica (20%) forme acute e croniche

3. esiste anche un tipo di dolore associato al cancro che non dipende nè direttamente dalla massa neoplastica nè dalla terapia, che si manifesta nel 3-10% dei casi

Il BTPIl BTP

“Breakthrough pain”. È un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con un dolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata ad orari fissi. È presente nel 63-89% dei pazienti oncologici (range 19-95%). Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1-6 volte al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti. Nell’ambito del breakthrough pain va distinto il dolore acuto incidente, scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, defecazione..) e spesso legato alla presenza di metastasi osse. Nella pratica clinica corrente, una frequenza superiore a 2 episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base.

Il BTP

• Il BTP è presente in più del 50% dei soggetti neoplastici

• Può essere di tipo “spontaneo” o di tipo “incidente” (legato ad una causa scatenante più o meno prevedibile)

Il dolore neoplasticoIl dolore neoplastico

(Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco, 2006)www.progettoECCE.it

Il dolore neoplasticoIl dolore neoplastico

DOLORE DOLORE

TOTALETOTALE

Insonnia

Dolore fisico

Ansia e paura

Isolamento sociale

Ridotta attività

Il dolore terminaleIl dolore terminale

• E’ oggi noto che molti pazienti non neoplastici in fase terminale provano forti dolori di vario tipo e natura (End Life Pain)

• Interessa le fasi avanzate di varie patologie: AIDS, patologie cardiache, neurodegenerative, insufficienza renale o respiratoria

12 Paesi europei coinvolti (Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda,

Italia, Norvegia, Repubblica Ceca, Romania, Svezia, Svizzera, Regno Unito

e Israele)

457 pazienti italiani intervistati

4824 pazienti europei intervistati Furio Zucco

Presidente della società italiana di cure palliativeRelazione congresso 2007

SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA DIAGNOSI DI TUMORE

42%

28%

25%

11%

10%

8%

8%

7%

6%

5%

5%

4%

3%

2%

20%

Dolore

Fatigue

Gonfiore

Cambiamento nelle abitudini della vescica

Ispessimento dei tessuti

Tosse persistente

Emorragie insolite

Cambiamento nella abitudini intestinali

Emorragia rettale

Tosse con emissione di sangue

Costante cattiva digestione

Perdite vaginali

Mal di gola persistente

Problemi di deglutizione

Altro

Il dolore è risultato essere il sintomo chiave

che ha consentito la diagnosi del tumore

CRITERI DI CRITERI DI ORIENTAMENTO ORIENTAMENTO TERAPEUTICOTERAPEUTICO

• ATTESA DI VITA• QUALITA’ DI VITA RESIDUA• DIFFUSIONE DEL DOLORE• EFFICACIA DI PRECEDENTI TERAPIE

The Palliative Prognostic Score (PaP)

Criterion Assessment Partial Score

Dyspnea No Yes

0 1

Anorexia No Yes

0 1.5

Karnofsky Performance Status > 30 10 – 20

0 2.5

Clinical Prediction of Survival (weeks)

> 12 11 – 12 7 – 10 5 – 6 3 – 4 1 – 2

0 2

2.5 4.5 6

8.5

Total WBC (x10 9/ L) < 8.5 8.6 – 11

>11

0 0.5 1.5

Lymphocyte Percentage 20 – 40 % 12 – 19.9 %

< 12 %

0 1

2.5

RISK GROUP A B C

30 DAY SURVIVAL > 70 %

30 – 70 % < 30 %

 

TOTAL SCORE 0 – 5.5 5.6 – 11

11.1 – 17.5

SCHEMA OMSSCHEMA OMS

DOLORE DA CANCRODOLORE DA CANCROUSO DEI FARMACI ANALGESICIUSO DEI FARMACI ANALGESICI

CRITERI DI BASECRITERI DI BASE

• BY MOUTH UTILIZZARE LA VIA ORALE• BY THE CLOCK AD ORARI FISSI• BY THE LADDER IN SEQUENZA• FOR THE INDIVIDUAL INDIVIDUALIZZARE

IL TRATTAMENTO• ATTENTION TO DETAIL ATTENZIONE

AI DETTAGLI

OMS1996

La misurazione del doloreLa misurazione del dolore

• Non si può misurare oggettivamente il dolore

• Si utilizzano scale di intensità:• Visive• Numeriche• Verbali

• Si usano anche questionari multidimensionali

(Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco, 2006)www.progettoECCE.it

I questionari multidimensionaliI questionari multidimensionali

Il Brief Pain Inventory (BPI)

• Basato su scale numeriche da 0 a 10

• Valuta l’intensità del dolore (peggiore, minore e medio), l’interferenza del dolore con le abituali attività e con il gusto di vivere e il sollievo indotto dalla terapia

(Progetto ECCE, Ministero della salute, Agenzia Italiana del farmaco)www.progettoECCE.it

I Farmaci AntinfiammatoriI Farmaci Antinfiammatori

FANS CLASSICI• Ac. acetilsalicilico• Diclofenac• Ibuprofene• Ketoprofene• Nimesulide• Piroxicam

Paracetamolo

(Thorsten, 2004)

• Agonisti:– Morfina– Codeina– Meperidina– Metadone– Tramadolo– Fentanyl– Ossicodone

Analgesici oppioidiAnalgesici oppioidi

• Agonisti parziali:– Buprenorfina

• Agonisti-antagonisti:- Pentazocina

• Antagonisti:– Naloxone

(Goodman & Gilman 2001)

DOSI EQUIANALGESICHEDOSI EQUIANALGESICHE((RIFERITE A 10 MG DI MORFINARIFERITE A 10 MG DI MORFINA s.c.) s.c.)

TRAMADOLO i.m. e per os

100 mg

MORFINA per os 20-30 mg

METADONE per os(uso acuto)

10mg

FARMACI ADIUVANTIFARMACI ADIUVANTI

• ANTIDEPRESSIVI– Amitriptilina: Laroxyl ® 10-75 mg die in 1-3

somministrazioni– Clorimipramina: Anafranil ® stesse dosi di

amitripilina (non somministrare nelle ore serali)

– Imipramina: Tofranil ® stesse dosi di amitriptilina

FARMACI ADIUVANTIFARMACI ADIUVANTI

• ANTIEPILETTICI– Carbamazepina: Tegretol ® 200-400 mg 2-3

volte die– Gabapentina: Neurontin ® 100 – 600 mg 2- 3

volte die– Clonazepam: Rivotril ® 0,5-2 mg 3 volte die

(richiede adattamento individuale del dosaggio)

FARMACI ADIUVANTIFARMACI ADIUVANTI

• STEROIDI: – Metilprednisolone: Solumedrol ® 125 mg i.m.

per 7 gg. poi 40 mg die– Prednisone: Deltacortene ® 10-25 mg die per

os– Desametazone: Soldesam ® 4-8 mg die i.m.

ovvero 2-3 mg per os

•Grazie per l’attenzione