IL DOLORE IL DOLORE POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

(Modalità di Trattamento)(Modalità di Trattamento)

Dr. Edoardo RealiDr. Edoardo RealiServizio di Anestesia e Terapia AntalgicaServizio di Anestesia e Terapia Antalgica

AZIENDA USL FERRARAAZIENDA USL FERRARAOSPEDALE “MAZZOLANI VANDINI” DI ARGENTAOSPEDALE “MAZZOLANI VANDINI” DI ARGENTA

“IL DOLOR E È U N ’E S PE R IE N Z A S OG G ETTIV A S EN S OR IALE E D EM OZ ION ALE AS S OC IATA AD U N DAN N O TE S S U TALE ATTU ALE O POTEN Z IALE ”

DEFINIZIONE DEL DOLOREDEFINIZIONE DEL DOLORE

International Association for the study of pain (IAS P) - S eattle, US A 1992International Association for the study of pain (IAS P) - S eattle, US A 1992

DOLORE ACUTODOLORE ACUTO

S i definis c e dolore ac uto la norma le, S i definis c e dolore ac uto la norma le, predeterminata , fis iolog ic a ris pos ta predeterminata , fis iolog ic a ris pos ta ad uno s timolo les ivo c him ic o, ad uno s timolo les ivo c him ic o, termic o o mec c anic o… as s oc ia to a termic o o mec c anic o… as s oc ia to a traumi, interventi c hirurg ic i o traumi, interventi c hirurg ic i o ma la ttie, la c ui dura ta è lim ita ta a l ma la ttie, la c ui dura ta è lim ita ta a l tempo nec es s ario per riparare il tempo nec es s ario per riparare il dannodanno

mod. da Carr DB. - Lancet 1999mod. da Carr DB. - Lancet 1999

QUESITIQUESITI

1.1. PERCHÉ CURARE IL DPO?PERCHÉ CURARE IL DPO?2.2. QUALI FARMACI USARE?QUALI FARMACI USARE?3.3. PER QUALE VIA?PER QUALE VIA?4.4. CON QUALE METODO?CON QUALE METODO?

1. PERCHÉ CURARE IL DPO1. PERCHÉ CURARE IL DPO

M OTIV AZ ION E E TIC O-M OR ALEM OTIV AZ ION E E TIC O-M OR ALE : l’intervento : l’intervento chirurgico “fa male”; non è giusto far soffrirechirurgico “fa male”; non è giusto far soffrire

C OIN V OLG IM E N TO PS IC O-FIS IC O C O IN V OLG IM E N TO PS IC O-FIS IC O G E N E R ALIZ Z ATOG E N E R ALIZ Z ATO : fenomeni “a cascata”in : fenomeni “a cascata”in successione rapida che rendono lo stato doloroso successione rapida che rendono lo stato doloroso equiparabile ad una vera e propria malattia nella equiparabile ad una vera e propria malattia nella malattiamalattia

DIMENSIONE DEL PROBLEMADIMENSIONE DEL PROBLEMA

Studi analitici riportano percentuali variabili di Studi analitici riportano percentuali variabili di pazienti che riferiscono il trattamento del pazienti che riferiscono il trattamento del dolore post-operatorio nullo o inadeguato.dolore post-operatorio nullo o inadeguato.

Elevate percentuali di pazienti riferiscono Elevate percentuali di pazienti riferiscono l’esperienza dolorosa post-operatoria di l’esperienza dolorosa post-operatoria di intensità moderata-grave.intensità moderata-grave.

Valori tratti dalla letteratura internazionaleValori tratti dalla letteratura internazionale

SOTTOSTIMA DEL DPOSOTTOSTIMA DEL DPO

CAUSE: Non conoscenza dei danni provocati dal DPONon conoscenza dei danni provocati dal DPO Scarsa conoscenza dei dosaggi dei farmaci e della Scarsa conoscenza dei dosaggi dei farmaci e della

durata d’azione degli analgesicidurata d’azione degli analgesici Paura di depressione respiratoria e di assuefazione da Paura di depressione respiratoria e di assuefazione da

oppioidioppioidi Mancanza di protocolli di riferimentoMancanza di protocolli di riferimento Scarsa padronanza di tecniche di soppressione del Scarsa padronanza di tecniche di soppressione del

doloredolore Carenza di “personale" educato al problemaCarenza di “personale" educato al problema

DPO:PROTOTIPO DEL DOLORE ACUTODPO:PROTOTIPO DEL DOLORE ACUTO

I l primo è diretta c ons eg uenza del danno s ubito durante l’a tto c hirurg ic o

I l s ec ondo è il ris ulta to della reazione infiammatoria a l danno tis s uta le

IL DAN N O TIS S U TALE C H IR U R G IC O PR ODU C E DU E TIP I D I IL DAN N O TIS S U TALE C H IR U R G IC O PR ODU C E DU E TIP I D I DOLOR EDOLOR E

Woolf C. 1993Woolf C. 1993

FISIOPATOLOGIA DEL DPOFISIOPATOLOGIA DEL DPO Dolore N oc ic ettivoDolore N oc ic ettivo

S omatic oS omatic o V is c era leV is c era le

Dolore N europatic oDolore N europatic o Periferic oPeriferic o C entra leC entra le

Dolore P s ic og enoDolore P s ic og eno

DPODPO

PERCHÉ CURARE IL DOLORE ACUTOPERCHÉ CURARE IL DOLORE ACUTO

mod. da Bonica JJ - Delfino Editore, Roma 2000mod. da Bonica JJ - Delfino Editore, Roma 2000

ADH=Ormone antidiuretico; IMA=Infarto del miocardio; TVP=Trombosi venosa profonda

DETERMINANTI DEL DPODETERMINANTI DEL DPO

Sede dell'intervento e natura della lesione Sede dell'intervento e natura della lesione condizionante l'interventocondizionante l'intervento

Caratteristiche del trauma intraoperatorio  e tipo di Caratteristiche del trauma intraoperatorio  e tipo di anestesia, premedicazione, preparazione anestesia, premedicazione, preparazione

Condizioni postoperatorie: drenaggi, sondini e Condizioni postoperatorie: drenaggi, sondini e cateteri, autonomia alimentare, canalizzazionecateteri, autonomia alimentare, canalizzazione

INTERVENTO:

(1)(1)

mod. da Nolli - M. Minerva Anestesiologica 2000mod. da Nolli - M. Minerva Anestesiologica 2000

DETERMINANTI DEL DPODETERMINANTI DEL DPO

Età, sesso, Soglia individuale del dolore Età, sesso, Soglia individuale del dolore Fattori socio-culturali, credenze religiose, personalità, Fattori socio-culturali, credenze religiose, personalità,

ansia, depressione, locus of control, modelli cognitivi e ansia, depressione, locus of control, modelli cognitivi e comportamentali di apprendimento, esperienze comportamentali di apprendimento, esperienze precedenti. precedenti.

Paura di tossicomania, overdose, effetti collaterali dei Paura di tossicomania, overdose, effetti collaterali dei farmaci farmaci

PAZIENTE:

(2)(2)

mod. da Nolli - M. Minerva Anestesiologica 2000mod. da Nolli - M. Minerva Anestesiologica 2000

DETERMINANTI DEL DPODETERMINANTI DEL DPO

L'informazione preoperatoria e la preparazione.L'informazione preoperatoria e la preparazione. Lo staff medico-infermieristico e il suo rapporto con il Lo staff medico-infermieristico e il suo rapporto con il

paziente paziente Lo staff di supporto (fisioterapisti, psicologi, ecc...) e le Lo staff di supporto (fisioterapisti, psicologi, ecc...) e le

terapie di sostegno per la ripresa funzionale terapie di sostegno per la ripresa funzionale (Riabilitazione e mobilizzazione precoce)(Riabilitazione e mobilizzazione precoce)

La presenza di elementi di sostegno dell'autonomia La presenza di elementi di sostegno dell'autonomia del paziente (ridare il controllo della situazione al del paziente (ridare il controllo della situazione al paziente) paziente)

AMBIENTE:

(3)(3)

mod. da Nolli - M. Minerva Anestesiologica 2000mod. da Nolli - M. Minerva Anestesiologica 2000

OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DPO OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL DPO

R IDU R R E IL DOLOR E AS S OC IATO ALLA R IDU R R E IL DOLOR E AS S OC IATO ALLA M AN OV R A C H IR U R G IC AM AN OV R A C H IR U R G IC A

FAC ILITAR E IL R EC U PER O DE L PAZ IE N TEFAC ILITAR E IL R EC U PER O DE L PAZ IE N TE EV ITAR E E FFE TTI C OLLATE R ALI IN DOTTI EV ITAR E E FFE TTI C OLLATE R ALI IN DOTTI

DA I FAR M AC I AN ALG ES IC IDA I FAR M AC I AN ALG ES IC I PR OM U OV E R E U N ADEG U ATO PR OM U OV E R E U N ADEG U ATO

C OS TO/B E N E FIC IOC OS TO/B E N E FIC IO

2. FARMACI UTILIZZATI NEL DPO2. FARMACI UTILIZZATI NEL DPO

FAN SFAN S

AN ES TE TIC I LOC ALIAN ES TE TIC I LOC ALI

OPPIOID I DE B OLIOPP IOID I DE B OLI

OPPIOID I FOR TIOPP IOID I FOR TI

FARMACI PER IL DPOFARMACI PER IL DPOInc is ione c hirurg ic aInc is ione c hirurg ic a

R ila s c io di media toriR ila s c io di media tori

S timolazione n. S timolazione n. s ens itivis ens itivi

Tras mis s ione a l c orno pos teriore del

m.s pina le

Ec c itazione dei E c c itazione dei neuroni s pina li e neuroni s pina li e

s ovras pina lis ovras pina li

FAN S

A . LOC ALI

OPP IO ID I

DoloreDolore

SomaticoSomatico

S omatic o S omatic o ee NeuropaticNeuropaticoo

SomaticoSomatico

da Nicosia F. 1995da Nicosia F. 1995

I FANS I FANS

E FFE TTI FAR M AC OLOG IC IE FFE TTI FAR M AC OLOG IC I AnalgesiaAnalgesia Attività antinfiammatoriaAttività antinfiammatoria Attività antpireticaAttività antpiretica Inibizione delle piastrineInibizione delle piastrine

M E C C AN IS M O D’AZ ION EM E C C AN IS M O D’AZ ION E Inibizione delle cicloossigenasi COX-1 Inibizione delle cicloossigenasi COX-1

e COX-2, cui è associata l’attivazione e COX-2, cui è associata l’attivazione delle prostaglandine con delle prostaglandine con conseguente vasodilatazione, edema conseguente vasodilatazione, edema ed eritemaed eritema

Diminuzione radicali liberi Diminuzione radicali liberi dell’ossignodell’ossigno(Fenomeni dell’ipera lg es ia (Fenomeni dell’ipera lg es ia

primaria )primaria )

LINEE GUIDA PER I FANS LINEE GUIDA PER I FANS

N el dolore medio e modera to prima deg li oppioidiN el dolore medio e modera to prima deg li oppioidi S inerg is mo c on g li oppioidi anc he nel dolore di elevata S inerg is mo c on g li oppioidi anc he nel dolore di elevata

intens ità per mec c anis m i d’azione divers i (da s oli i FAN S intens ità per mec c anis m i d’azione divers i (da s oli i FAN S non s ono in g rado di c ontrolla re il DPO in c hirurg ia non s ono in g rado di c ontrolla re il DPO in c hirurg ia mag g iore)mag g iore)

R iduc ono il fabbis og no di oppiac ei e la qua lità R iduc ono il fabbis og no di oppiac ei e la qua lità dell’ana lg es ia ottenuta è s ig nific a tivamente m ig liora ta da l dell’ana lg es ia ottenuta è s ig nific a tivamente m ig liora ta da l loro c ontemporaneo utilizzoloro c ontemporaneo utilizzo

Anc he nel dolore s omatic o e vis c era le s ono utilizza ti c on Anc he nel dolore s omatic o e vis c era le s ono utilizza ti c on s uc c es s os uc c es s o

Protoc olli di utilizzo empiric i e bas a ti s ull’es perienza c linic aProtoc olli di utilizzo empiric i e bas a ti s ull’es perienza c linic a Importanti effetti c olla tera li (s ang uinamento) ed effetto Importanti effetti c olla tera li (s ang uinamento) ed effetto

tettotetto Impieg o di lung a durata non g ius tific a toImpieg o di lung a durata non g ius tific a to

GLI ANESTETICI LOCALI GLI ANESTETICI LOCALI

E FFE TTI FAR M A C OLOG IC IE FFE TTI FAR M A C OLOG IC I Analgesia Periferica: quando sono Analgesia Periferica: quando sono

somministrati lungo il percorso di un somministrati lungo il percorso di un nervo (Blocco per infiltrazione)nervo (Blocco per infiltrazione)

Analgesia Centrale: quando vengono a Analgesia Centrale: quando vengono a trovarsi vicino alle radici spinali posteriori trovarsi vicino alle radici spinali posteriori (Blocco Epidurale e Subaracnoideo)(Blocco Epidurale e Subaracnoideo)

M E C C AN IS M O D’AZ ION EM E C C AN IS M O D’AZ ION E Blocco transitorio e reversibile della Blocco transitorio e reversibile della

conduzione nervosa modificando la conduzione nervosa modificando la propagazione del potenziale d’azione a propagazione del potenziale d’azione a livello dell’assonelivello dell’assone

Blocco del canale d’ingresso rapido del Blocco del canale d’ingresso rapido del Na che di fatto impedisce la Na che di fatto impedisce la depolarizzazionedepolarizzazione

Effetti Tossici

Tossicitàsul SNC

TossicitàCardiovascolare

GLI ANESTETICI LOCALIGLI ANESTETICI LOCALI

GLI OPPIOIDI GLI OPPIOIDI

GLI OPPIOIDI GLI OPPIOIDI

Ana lg es ia S pina leAna lg es ia S pina le ::c orno dors a le lamina I e I Ic orno dors a le lamina I e I I

da Chrubasik J. 1997da Chrubasik J. 1997

MECCANIS MO D’AZIONEMECCANIS MO D’AZIONE

GLI OPPIOIDI GLI OPPIOIDI

da Chrubasik J. 1997da Chrubasik J. 1997

MECCANIS MO D’AZIONEMECCANIS MO D’AZIONE

Ana lg es ia S ovras pina le:s os tanza g rig ia

periac quedutta le, nuc leo retic olare mag noc ellula re (iperpola rizzazione del s ec ondo neurone)

GLI OPPIOIDI GLI OPPIOIDI

C LAS S IFIC AZ ION E IN B AS E AL LEG AM E F/RC LAS S IFIC AZ ION E IN B AS E AL LEG AM E F/R AG ON IS TIAG ON IS TI : quelli che si legano al recettore : quelli che si legano al recettore

stimolandolo in modo tale da produrre una risposta stimolandolo in modo tale da produrre una risposta massimale dal recettore stessomassimale dal recettore stesso

AG ON IS TI PAR Z IALIAG ON IS TI PAR Z IALI : stimolano i recettori, ma : stimolano i recettori, ma hanno un effetto tetto (producono cioè una risposta hanno un effetto tetto (producono cioè una risposta non aumentabile incrementando la dose)non aumentabile incrementando la dose)

AG ON IS TI-AN TAG ON IS TIAG ON IS TI-AN TAG ON IS TI : farmaci che si : farmaci che si comportano come agonisti verso un recettore e comportano come agonisti verso un recettore e antagonisti con un altroantagonisti con un altro

Legame F/R=farmaco-recettoreLegame F/R=farmaco-recettore

GLI OPPIOIDI GLI OPPIOIDI

OPPIOIDI FORTIOPPIOIDI FORTI MorfinaMorfina MeperidinaMeperidina BuprenorfinaBuprenorfina FentanylFentanyl SufentanilSufentanil

OPPIOIDI DEBOLIOPPIOIDI DEBOLI CodeinaCodeina TramadoloTramadolo

C LAS S IFIC AZ ION E IN B AS E ALLA POTE N Z AC LAS S IFIC AZ ION E IN B AS E ALLA POTE N Z A

GLI OPPIOIDI GLI OPPIOIDI

La morfina rimane il farmaco standard di riferimento La morfina rimane il farmaco standard di riferimento con il quale si confrontano tutti i nuovi analgesici con il quale si confrontano tutti i nuovi analgesici centrali e noncentrali e non

Tutti gli oppioidi comunemente utilizzati agiscono Tutti gli oppioidi comunemente utilizzati agiscono principalmente sui recettori µ ed hanno simile spettro principalmente sui recettori µ ed hanno simile spettro d’azione ed effetti collateralid’azione ed effetti collaterali

AN C OR OG G I N E S S U N FA R M AC O E G U AG LIA LA M OR FIN A PE R AN C OR OG G I N E S S U N FA R M AC O E G U AG LIA LA M OR FIN A PE R IN D IC AZ ION I, E FFIC AC IA TE R APE U TIC A E C OS TOIN D IC AZ ION I, E FFIC AC IA TE R APE U TIC A E C OS TO

OPPIOIDI: OPPIOIDI: E FFE TTI C OLLATE R ALIE FFE TTI C OLLATE R ALI

RITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA PRURITOPRURITO SEDAZIONESEDAZIONE

dose indipendentidose indipendenti dose dipendentidose dipendenti

NAUSEA/VOMITO DISFORIA DEPRESSIONE CENTRALE IPOTENSIONE DEPRESSIONE RESPIRATORIA

da Chrubasik J. 1997da Chrubasik J. 1997

La periferia…La periferia… … … il nervo…il nervo… e il midollo spinalee il midollo spinale

FANSFANS A. LOCALIA. LOCALI OPPIOIDIOPPIOIDI

IMPIEGARE QUINDI, QUANDO È POSSIBILE, TERAPIE COMPOSTE DA PIÙ FARMACI A IMPIEGARE QUINDI, QUANDO È POSSIBILE, TERAPIE COMPOSTE DA PIÙ FARMACI A DOSAGGI SUB-MASSIMALI PER RIDURRE L’INCIDENZA DI EFFETTI COLLATERALI E DOSAGGI SUB-MASSIMALI PER RIDURRE L’INCIDENZA DI EFFETTI COLLATERALI E RAGGIUNGERE ATTRAVERSO IL LORO SINERGISMO, RISULTATI MIGLIORI.RAGGIUNGERE ATTRAVERSO IL LORO SINERGISMO, RISULTATI MIGLIORI.

3. VIE DI SOMMINISTRAZIONE3. VIE DI SOMMINISTRAZIONE

per osper os

i.m.i.m.

e.v. in boli o per e.v. in boli o per infus ione c ontinuainfus ione c ontinua

infiltrazione ferita infiltrazione ferita c on anes tetic i loc a lic on anes tetic i loc a li

semplicisemplici complessecomplesse

PC A

E P IDU R ALE

PE R IN E R V OS A C ON T.

ESISTE UN RAZIONALE PER L’UTILIZZO DI CIASCUNA VIA: ENTITÀ DELL’INTERVENTO, ESISTE UN RAZIONALE PER L’UTILIZZO DI CIASCUNA VIA: ENTITÀ DELL’INTERVENTO, TIPO DI PAZIENTE, DURATA DELLA TERAPIA (SOLAMENTE LA VIA I.M. DOVREBBE TIPO DI PAZIENTE, DURATA DELLA TERAPIA (SOLAMENTE LA VIA I.M. DOVREBBE ESSERE ABBANDONATA PER DISCOMFORT E ASSORBIMENTO IMPREVEDIBILE)ESSERE ABBANDONATA PER DISCOMFORT E ASSORBIMENTO IMPREVEDIBILE)

PCA= patient controlled analgesiaPCA= patient controlled analgesia

ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHEASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE

FANS + Oppioidi DeboliFANS + Oppioidi Deboli FANS + Oppioidi FortiFANS + Oppioidi Forti

A. ANALGESIA PER OS O E.V.A. ANALGESIA PER OS O E.V.

Anes tetic i loc a li ed oppioidi + FAN S per via s is temic a

B. BLOCCO CENTRALE (EPIDURALE/INTRATECALE)B. BLOCCO CENTRALE (EPIDURALE/INTRATECALE)

Anes tetic i loc a li ed oppioidi + FAN S per via s is temic a

C. BLOCCHI PERIFERICI CONT. E INFILTRAZIONE FERITAC. BLOCCHI PERIFERICI CONT. E INFILTRAZIONE FERITA

mod. da Wulf H. 1998 e da Berti M. 1998mod. da Wulf H. 1998 e da Berti M. 1998

INTENSITÀ DEL DOLORE IN CHIRURGIA INTENSITÀ DEL DOLORE IN CHIRURGIA

R es ezioni trans uretra liR es ezioni trans uretra li C hirurg ia della tes ta , c ollo e C hirurg ia della tes ta , c ollo e

artia rti E rnia ing uina leE rnia ing uina le Appendic ec tomiaAppendic ec tomia C hirurg ia del bas s o addomeC hirurg ia del bas s o addome C hirurg ia dell’a lto addomeC hirurg ia dell’a lto addome C hirurg ia della c olec is tiC hirurg ia della c olec is ti C hirurg ia dello s tomac oC hirurg ia dello s tomac o C hirurg ia torac ic a mag g ioreC hirurg ia torac ic a mag g iore MAXMAX

MINMIN

PROTOCOLLI FARMACOLOGICIPROTOCOLLI FARMACOLOGICI

mod. da Rawal N. 1999mod. da Rawal N. 1999

TR ATTAM E NTO

IN TE R V E N TO

ANESTESIA E ANALGESIA PERIDURALEANESTESIA E ANALGESIA PERIDURALE

VANTAGGI ASSOCIAZIONE OPPIOIDI E A.LOCALIVANTAGGI ASSOCIAZIONE OPPIOIDI E A.LOCALI

EFFE TTO S IN E R G IC O M IN OR E TAC H IFILAS S I M IN OR E DOS AG G IO R ELATIV O M IN OR IN C IDEN Z A D I EFFE TTI

C OLLATE R ALI

4. TECNICHE DI INFUSIONE4. TECNICHE DI INFUSIONE

FLE B OC LIS IFLE B OC LIS I

E LAS TOM E R OE LAS TOM E R O

POM PA IN FU S ION ALEPOM PA IN FU S ION ALE

E LAS TOM E R O O POM PA IN FU S ION ALE + E LAS TOM E R O O POM PA IN FU S ION ALE + PC APC A

PRESIDI A NOSTRA DISPOSIZIONEPRESIDI A NOSTRA DISPOSIZIONE

ElastomeriElastomeri Pompe infusionaliPompe infusionali

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVECONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Al trattamento del dolore post-operatorio andrebbe sostituito il Al trattamento del dolore post-operatorio andrebbe sostituito il concetto di concetto di PREVENZIONE del DOLORE POST-OPERATORIOPREVENZIONE del DOLORE POST-OPERATORIO..

Il timing della somministrazione degli analgesici è importante: gli Il timing della somministrazione degli analgesici è importante: gli analgesici sono più efficaci se somministrati PRIMA analgesici sono più efficaci se somministrati PRIMA dell’insorgenza del dolore o prima che questo diventi importantedell’insorgenza del dolore o prima che questo diventi importante

E’ giustificata quindi la somministrazione di analgesici minori (per E’ giustificata quindi la somministrazione di analgesici minori (per es. Paracetamolo), in tutti quei pazienti in cui è prevedibile la es. Paracetamolo), in tutti quei pazienti in cui è prevedibile la comparsa di dolore post-operatorio, accettando il rischio di trattare comparsa di dolore post-operatorio, accettando il rischio di trattare anche quei pazienti che potrebbero non averne bisogno.anche quei pazienti che potrebbero non averne bisogno.

ERRORI DA EVITAREERRORI DA EVITARE1.1. AV E R E PAZ IE N TIAV E R E PAZ IE N TIM OLTO S OFFE R E N TIM OLTO S OFFE R E N TI

2. AVE R E PAZ IE N TI TR OPPO S E DATI2. AVE R E PAZ IE N TI TR OPPO S E DATI