Il dolore psicosomatico nel bambino e nell’adolescenteBari25 Novembre 2017
10.45-11.30 Il dolore psicosomatico ed il pediatra di famiglia:
guida ad una diagnosi a volte complessa
Giorgio CozziPediatria d’Urgenza e Pronto Soccorso PediatricoIstituto Materno Infantile IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Fabrizio, 12 anni, è di Monselice (PD)
Viene in pronto soccorso accompagnato dai genitori perché hafrequenti episodi di dolore addominale
Due anni prima ha avuto un ascesso appendicolare, ed una occlusioneintestinale 10 giorni dopo l’intervento per delle aderenze. E’ rimastoin ospedale circa un mese.
Nei 2 mesi successivi ha avuto 3 episodi di dolore addominale interpretati come da stipsi
Poi i dolori addominali si sono ridotti di intensità, ma sono diventatisempre più frequenti, fino a diventare quotidiani
Hanno iniziato a limitare le attività del bambino, che a causa dei dolorinon è più riuscito a riprendere una frequenza scolastica continuativa
Fabrizio, ha eseguito numerosi accertamenti (la madre mi mostra unacartellina)
Un professore di chirurgia ha sospettato che fossero dolori secondariad aderenze e ha consigliato una entero-rmn
I gastroenterologi di Padova hanno eseguito: ecografia addominale, esami ematici, screening per celiachia, esame urine, calprotectina fecale, breath test al lattosio, tutti normali
Si sono orientati verso un possibile problema psicosomatico ed hannoconsigliato l’avvio di una terapia psicologica
La psicologa a riscontrato che il bambino era tendenzialmente introverso e ansioso ed ha consigliato una valutazione NPI
La madre però non era convinta dell’opinione dei gastroenterologi edha iniziato a supporre che i dolori fossero legati all’alimentazione
Ha consigliato e ottenuto dal pediatra curante che il bambino eseguisseaccertamenti allergologici: prick test, RAST alimenti e visita allergologicache sono risultati negativi
Non è escluso però che vi siano delle intolleranze e quindi sono in attesa di una valutazione da una nutrizionista
Nel frattempo è passato un altro anno di scuola durante il quale Fabrizioha perso il 50% dei giorni di scuola.
C’è perfino un insegnante che quando va a scuola lo denigra
Fabrizio non vomita, non ha diarrea, non ha perso peso, mangia con appetito, raramente ha dolori notturni, spesso è stanco
La madre lo descrive come introverso, selettivo nelle amicizie e dicespesso passa la giornata sul divano a giocare con la playstation
E’ un caso frequente?
Siamo in grado di formulare una diagnosi?
Che cosa avreste fatto?
COSA VUOL DIRE NON FUNZIONARE
Non riuscire a svolgere le normali attività che ci siaspetta da un ragazzo:
- Non riuscire a frequentare la scuola
- Abbandonare sport e hobbies che si praticavano
- Non avere un gruppo di pari/vita sociale
- Acquisire una vera e propria disabilità:medicalizzazione incongrua (accertamenti, visite, ricoveri)essere confinati in casa (difficoltà ad alzarsi dal letto)utilizzo di ausilii (stampelle, sedia a rotelle)
FUNCTIONAL DISABILITY INVENTORY
PUNTEGGIO0-60
< 13 nessuna o minima disabilità< 30 disabilità moderata> 30 disabilità grave
DOLORE FUNZIONALE NEGLI ADOLESCENTI
7%-25% degli scolari lamenta dolore addominale funzionaleresponsabile del 2-4% delle visite del pediatra.
10-30% dei bambini lamenta cefalea settimanaleResponsabile di 1-2% delle visite del pediatra.
Eminson DM. Clin Psychol Rev. 2007; 27: 855-71.
Fino al 20% delle visite dei general practitioners inglesisono dovute a sindromi funzionali
Schecter NL. JAMA Pediatr. 2014; 168:693-4.
I bambini e gli adolescenti con disturbo funzionalehanno una qualità della vita significativamente peggiorerispetto ai pari età con malattia organica
Perdono più scuolaPassano più tempo a lettoRicorrono di più al sistema sanitarioI genitori perdono più giorni di lavoro
L’URGENZA PSICHIATRICA IN UN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
Università degli Studi di TriesteDipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e
della Salute
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Laureanda:Greta Tolomei
Relatore:Chiar.mo Prof. Alessandro Ventura
Correlatore:Dott. Egidio BarbiDott. Marco Carrozzi
Anno Accademico 2016-2017
Risultati 6 Contesto storico
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Trend Ricoveri NPI/Ricoveri TOT
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Trend Consulenze NPI/Ingressi TOT
Da 18 ricoveri nel 2006
si è passati a 88nel 2016
Da 258 accertamenti richiesti nel 2006
si è passati a 444 nel 2016
Popolazione inclusa nello studio:
608 soggetti
Ricoveri totali
118
Diagnosi Neurolog
iche
63
Diagnosi Psichiatri
che
55
Consulenze totali
567
Diagnosi Psichiatri
che
262
Diagnosi Neurolog
iche
305
Risultati 1 Popolazione
Pazienti psichiatrici 280
La metà dei pazienti per cui viene richiesta la consulenza del Neuropsichiatra infantile in PS ha una patologia PSICHIATRICA
Risultati 2 Caratteristiche popolazione psichiatrica
Sesso
0
10
20
30
40
50
60
0 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Età
Risultati 3 Cause psichiatriche di accesso in PS per accertamento e ricovero
18
2
2
2
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
67
11
15
22
3352
68
altroallucinazioni
disagio psichico in adolescentedolore acuto
spasmo affettivotics
valutazione clinica non eseguitaabuso di minore
anamnesi personale di trauma psichico da violenza…depressione maggiore
disturbi organici del sonnodisturbo con sensazioni di tristezza e di infelicità
psicosicure a neonato o bambino sano
problema psicosociale non gestibile a domiciliotrauma
autolesionismoideazione suicidaria, tentamen, ingestione di…
anoressiaabuso di alcol e di sostanze stupefacenti
disturbi del comportamentoagitazione
disturbi somatoformidisturbo d'ansia
SOMATIC SYMPTOM DISORDER
Criteri diagnostici DSM V 300.82-A) uno o più sintomi fisici che portano distress e che condizionano-significativamente la vita quotidiana.
-B) eccessivi pensieri, sentimenti e comportamenti legati al sintomo-fisico o associati a preoccupazione sulla salute e che si manifestano-In almeno uno dei modi seguenti:-- pensieri sproporzionati o persistenti sulla gravità del sintomo-- persistente ed elevato stato d'ansia sulla salute o sul sintomo-- Eccessivi tempo ed energia impiegati sul sintomo o sulla salute
-C) Il soggetto deve essere sintomatico per almeno 6 mesi
LIMITAZIONE SPROPORZIONATA RISPETTO AL SINTOMO
QUELLO CHE CONTA NON E’ IL SINTOMO, MA IL VISSUTO
DOLORE SOMATICO o SOMATOFORME
Campione non selezionato di bambini e adolescentitra l’8% e il 12,5% presenta un disturbo somatico.
Il dolore è il sintomo più comunemente riferito.
Jackson JL et al Psychosom Med. 2008; 70:430-4
Età adolescenziale
Sintomi soggettivi: cefalea, mal di pancia, nausea, astenia
Lunga durata dei sintomi: mesi, anni
Pacco di esami: grande numero di accertamenti già eseguiti
Bambini che arrivano in pronto soccorso per dolore di qualsiasi natura
8.6% dei casi soddisfano i criteri per un dolore da disturbo somatico
Quanto abbiamo scritto nel verbale
Lunghezza dell’anamnesi (righe)
somatici 7,3 (± 3,2)
funzionali 5,4 (± 2,9)
organici 2,7 (± 1,5)
traumi 1,6 (± 0,8)
Sono famiglie che non vengono a fare una visita, ma a raccontare una storia
Astenia
Assenteismo scolastico
Incapacità svolgereattività sociali
Preoccupazione
Tempo impiegato ad occuparsidel sintomo
Frequenzain primary care
del 15-17%
Palpitazioni
Fiato corto
Dolore toracico
Bocca secca
Dolore addominale
Gonfiore addominale
Artralgie/mialgie
Cefalea
Vertigine
EZIOPATOGENESI
FATTORI PREDISPONENTI
Temperamento del bambino:- insicurezza- internalizzazione- perfezionismo
Malattia cronica Lieve deficit cognitivo
Famiglia:- eccessive aspettative sul bambino- psicopatologia genitore: disturbo d’ansia- copying style: famiglia somatizzatrice- parente con malattia cronica
Relazione bambino-famiglia:- impossibilità ad esprimere un distressemotivo se non attraverso un sintomo fisico- reazione cognitiva disfunzionale ad una condizione: amplicazione dei sintomi o difficoltà ad affrontare il sintomo
FATTORI PRECIPITANTI
Malattia acuta o un incidente
Perdita o una disgregazione familiare
Una catastrofe / un abuso fisico o sessuale
Un eccessivo stress ambientale / sociale
RUOLO della SCUOLA
Fattore scatenante per eccessiva pressione
Più del 30% riporta sintomi psicosomatici almeno una voltaa settimana (37% cefalea, 36% dolore addominale)
I più stressati presentavano sintomi somatici 4 volte tantorispetto ai meno stressati
37%
difficoltàscolastiche
Più spesso comorbidità psichiatrica
BullizzatiNon bullizzati
RUOLO della SCUOLA
Fattore scatenante per eccessiva pressione
Assenteismo scolastico è una caratteristica anamnestica chiave nella storia di questi ragazzi e deve essere semprevalorizzato
Assenteismo scolastico è un fattore perpetuante il disturbo somatico
Janssens K et al. J Pediatr. 2011; 159: 988-93.
FATTORI PRECIPITANTI
Malattia acuta o un incidente
Perdita o una disgregazione familiare o frequenti conflitti familiari
Una catastrofe / un abuso fisico o sessuale
Un eccessivo stress ambientale / sociale
Una comorbidità psichiatrica
Depressione e disturbo d’ansia sono in comorbiditàcon il disturbo da sintomo somatico nel 30% dei casie vanno sempre ricercati
Ricordarsi che i bambini con disturbo da sintomo somaticosono a rischio di sviluppare una depressione e un disturbod’ansia
Usare il disturbo da sintomo somatico come markerprecoce di disturbo di salute mentale
FATTORI PERPETUANTI
Strutturazione di un disturbo psichiatrico: depressione / ansia
La presenza di atteggiamenti cognitivi disfunzionali nel bambinoe nella famiglia:- atteggiamento catastrofista- eccessivo senso di ingiustizia
DOLORE E PENSIERO CATASTROFICO
Orientamento cognitivo ed emozionaleesageratamente negativo
verso il dolore che si sta provando o anticipatorio
INTENSITA’ DEL DOLORE
DISABILITA’
DISTRESS PSICOLOGICO
CONTRIBUISCEAL MANTENIMENTO DEL DOLORE
>70% DEI CASI ANCHE IL GENITORE HA UN PENSIERO CATASTROFICO
CORRELA CON UNA MAGGIORE: - INTENSITA’ DEL DOLORE- DISABILITA’ FUNZIONALE
- ASSENTEISMO SCOLASTICO
Un alto senso di ingiustizia correla con:- una più alta intensità del dolore- una maggiore disabilità- un peggiore funzionamento emotivo, sociale e scolastico
IL PESO DEL CATASTROFISMO NELL’ESITO DISFUNZIONALE NEL
BAMBINO CON SINDROME DOLOROSA
ANNO ACCADEMICO 2016-
2017
Laureanda:
Elisa Parisotto
Relatore:Chiar.mo Prof. Alessandro Ventura
Correlatore:Dott. Giorgio Cozzi
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TRIESTE
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE, CHIRURGICHE E
DELLA SALUTE
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E
CHIRURGIA
COORDINATORE: Prof. Renzo Carretta
Materiali e metodi 1
87 bambini e adolescenti con dolore da almeno 2 settimane
87 genitori (mamme)
Clinica pediatrica IRCCS materno infantile Burlo Garofolo di Trieste
Ambulatorio di gastroenterologia IRCCS materno infantile Burlo Garofolo di Trieste
DH-reumatologia IRCCS materno infantile Burlo Garofolo di Trieste
Ambulatori di pediatria di famiglia di Vicenza e Salice Salentino
Marzo – giugno 2017
Prevalenza del catastrofismo nel bambino con sindrome
dolorosa e nel genitore
Risultati 3
Basso: Moderato:Severo:
PCS-C
24
34
29
PREVALENZA
PCS-P
Catastrofismo clinicamente rilevante ≥ 30
18
PREVALENZA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Imp
airm
en
t Sc
ore
PCS-C
Risultati 5
Catastrofismo e Disfunzionalità
r = 0,57p < 0,001
26
CATASTROFISTI
NON CATASTROFISTI
8,3%51,7%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Grado di disfunzionalità (Impairmentscore ≥ 7) BAMBINI
25,0%69,0%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Assenteismo scolastico > 1 settimana
20,8%58,6%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Precedenti ricoveri
16,7%55,2%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Plico degli esami
26
CATASTROFISTI
NON CATASTROFISTI
BAMBINI
Coorte di adolescenti americani con il crohnI sintomi riferiti dal paziente Correlano di più con i fattori psicologiciChe con l’attività di malattia
La disabilità è legata sia afattori psicologici che adattività di malattia
FATTORI PERPETUANTI
Strutturazione di un disturbo psichiatrico: depressione / ansia
La presenza di atteggiamenti cognitivi disfunzionali nel bambinoe nella famiglia:- Atteggiamento catastrofista- Senso di ingiustizia
Rapporto famiglia – medico o medici
Pregiudizio negativo
Etichetta
Perdere diagnosi organica
Strumenti sbagliati
Aspettative che ci sonosul ragazzo
Paura di malattia grave non capitache non risponde ai farmaci
Paura di non essere creduti
Per una vera piscopatologia del genitoreAnsia o Depressione
Per la stigma sociale che una diagnosi
di disturbo psicologicocomporta
Perché ha lo stesso modo di“comunicare” e affrontare
il sintomo “famiglia somatizzatrice”
Circolo vizioso:
-Il non funzionamento si ripercuote sul funzionamento di tutta la famiglia
-Favorisce la strutturazione del problema
- Doctor Shopping
PIANI DIVERSI E IN DIREZIONE DIVERSA
Rifiuto di collegare un sintomo fisico ad un problema psicologico
COME ERAVAMO
COME ERAVAMO
COME ERAVAMO
COME ERAVAMO
COME DOBBIAMO UTILIZZARE IL NON FUNZIONAMENTO
- OGGETTIVARE UNA DIFFICOLTA’ O UN DISAGIO
- STIMARE UNA GRAVITA’
Dobbiamo cercare l’assenteismo scolastico, l’abbandono delle attività e l’isolamento sociale
come cerchiamo i fischi ascoltando il torace del bambino che ci sembra abbia una bronchite asmatiforme
Indipendentemente dalla condizione all’origine dei sintomipiù è grave la disabilità funzionale peggiore è l’outcome
Non ci sono chiare indicazioni su come approcciare i bambinicon disturbo da sintomo somatico
Se non riconosciuto e trattato il disturbo può strutturarsinel tempo e persistere nella vita adulta
Terapie psicologiche sono efficaci:- Nel ridurre il carico dei sintomi - Nel ridurre la disabilità- Nel ridurre l’assenteismo scolastico
Terapia cognitivo comportamentaleRilassamentoIpnosiBiofeedback
RIABILITAZIONE AL FUNZIONAMENTO
CICLO DI 8 SETTIMANE:-Meditazione-Esercizi di yoga-Gruppo di supporto-1.5h a settimana di sessione di gruppo con istruttore-15-20 min di esercizi a casa ogni giorno con audio recording dell’istruttore- Genitori incoraggiati a partecipare con gruppo di genitori
Miglioramento della disabilità funzionaleRiduzione dei sintomi somaticiRiduzione dell’ansia legata ai sintomisia dei ragazzi che dei genitori
RIABILITAZIONE AL FUNZIONAMENTO
TEAM MULTIDISCIPLINARE:- Medico- Psicologo- Fisioterapista- Infermiere- Terapista occupazionale e ricreativo
3 settimane Bambini 8 ore al giorno Genitori 20 ore a settimana
Ter. cognitivo comportamentale- fisioterapia- terapia occupazionale- rilassamento - gestione stress e del dolore
IL RUOLO DEL PEDIATRA
Formulare una diagnosi in positivoNon è una diagnosi di esclusione, ma una malattia precisaE’ scritta sul libro e ci sono criteri universalmente riconosciuti
Spostare l’attenzione della famiglia dalla ricerca della causa del sintomo alla ripresa del funzionamento
Rispondere al continuo bisogno di rassicurazione delle famiglie
Programmare frequenti visite per mantenere la fiducia della famigliaed evitare il “doctor shopping” e l’eccessiva medicalizzazione
Condividere con famiglia e insegnanti un piano per la ripresa dellafrequenza scolastica
IL RUOLO DEL PEDIATRA
Concordare con il ragazzo e la famiglia piccoli traguardi facilmente raggiungibili e che possano aumentare l’autostima
Coinvolgere tutte le figure professionali che si occupano del bambino: insegnanti, allenatori, maestri
IL RUOLO DEL PEDIATRA
Qualora si facciano approfondimenti specialistici il bambinodeve essere presentato dal pediatra, meglio se a voce, esplicitandoil sospetto clinico
Il pediatra se chiamato in consulenza deve mettere per iscritto ilsuo sospetto clinico e deve telefonare al curante del bambino per metterlo al corrente della propria valutazione
Il bambino deve avviare una terapia psicologica, meglio se familiaree deve eseguire una valutazione NPI per escludere una comorbidità psichiatrica
Usare farmaci per trattare esclusivamente le comorbidità psichiatriche
DISFUNZIONALI IN CLINICA PEDIATRICA BURLO
Il bambino disfunzionale: epidemiologia, clinica e peso assistenzialeattraverso un centro di riferimento pediatrico (Bertolini Chiara)
Bambini in cui il disagio psicorelazionale rappresentavala spiegazione principale dei sintomi che li avevano portati al ricovero
760 ricoveri: 60 (7.9%)
Maggioranza ricoverata nel sospetto di malattia organica
DISFUNZIONALI IN CLINICA PEDIATRICA BURLO
A distanza di 1 anno non ha risolto il problema
30%
