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Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
I primi casi furono trattati con resezioni
ileo-coliche molto ampie, sia per motivi
clinici che per consentire lo studio istologico del pezzo
operatorio.
I primi casi furono trattati con resezioni
ileo-coliche molto ampie, sia per motivi
clinici che per consentire lo studio istologico del pezzo
operatorio.
M. di CrohnM. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
palliazione ? cura definitiva ?
palliazione ? cura definitiva ?
1945 Garlock e Crohn 1945 Garlock e Crohn
by-pass by-pass
164
pazienti 164
pazienti occlusione intestinaleocclusione intestinale
M. di CrohnM. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Nel 1954 i chirurghi della Mayo Clinic di Rochester, pubblicarono dati meno soddisfacenti per gli interventi di by-pass, che presentavano una più alta morbilità post-operatoria ed una maggiore necessità di reinterventi, rispetto alle resezioni eseguite da loro quasi tutte in unico tempo.
Nel 1954 i chirurghi della Mayo Clinic di Rochester, pubblicarono dati meno soddisfacenti per gli interventi di by-pass, che presentavano una più alta morbilità post-operatoria ed una maggiore necessità di reinterventi, rispetto alle resezioni eseguite da loro quasi tutte in unico tempo.
BY PASSBY PASS
RESEZIONIRESEZIONImorbili
tà post-
operato
ria
morbili
tà post-
operato
ria
reintervent
ireintervent
ir reintervent
ireintervent
i
morbilità
post-
operatori
a
morbilità
post-
operatori
a
M. di CrohnM. di CrohnTrattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Eisenhower
Ann Surg. 1971
173(5): 793–799
Ann Surg. 1971
173(5): 793–799
1955 infarto miocardio
ore 12,30 del 08.06.1956Walter Reed General HospitalWashington
ore 12,30 del 08.06.1956Walter Reed General HospitalWashington
ore 2,20 del 09.06.1956ore 2,20 del 09.06.1956
Ann.Surg.
1964,159,661Ann.Surg.
1964,159,661
Heaton,L.D
.Heaton,L.D
.
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Circa il 75% dei Pz. con M. di Crohnsarà sottoposto ad intervento chirurgico
Occlusione 35%Fistola 30%Megacolon tossicoMalattia perianaleAscesso o perforazioneFallimento della terapia medica
Circa il 75% dei Pz. con M. di Crohnsarà sottoposto ad intervento chirurgico
Occlusione 35%Fistola 30%Megacolon tossicoMalattia perianaleAscesso o perforazioneFallimento della terapia medica
M. di CrohnM. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
RECIDIVA RECIDIVA
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
• dopo 1 anno il 73 % ha la recidiva endoscopica • dopo 1 anno il 73 % ha la recidiva endoscopica • il 20 % ha la recidiva clinica (La recidiva clinica e‘ la presenza di sintomi clinici) . . . .
• il 20 % ha la recidiva clinica (La recidiva clinica e‘ la presenza di sintomi clinici) . . . .
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di CrohnM. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
….10 anni….10 anni
50 %recidiva clinica 50 %recidiva clinica
25 %reintervento 25 %reintervento
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
localizzazioni
M. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
John Hopkins University, 2003
localizzazionelocalizzazione
Ileo-cecale 40 %Solo ileo 33 %Solo colon 20 %Estesa al piccolo intestino 5 %Ano,retto,bocca, stomaco 2 %
Ileo-cecale 40 %Solo ileo 33 %Solo colon 20 %Estesa al piccolo intestino 5 %Ano,retto,bocca, stomaco 2 %
M. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
TRATTAMENTO CHIRURGICO
indicazioni
relative occlusione intestinale fistole - ascessi fallimento - intolleranza ter. med. tumore infiammatorio malattia perianale/proctite severa
TRATTAMENTO CHIRURGICO
indicazioni
relative occlusione intestinale fistole - ascessi fallimento - intolleranza ter. med. tumore infiammatorio malattia perianale/proctite severa
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
TRATTAMENTO CHIRURGICO
indicazioni
assolute perforazione in peritoneo libero colite a.severa-m.colon tossico (48-72
h) emorragia massiva incontrollabile ascessi endoaddominali “importanti” fistole E-E o E-C ad alta portata coinvolgimento / stenosi vie urinarie displasia severa - cancro
TRATTAMENTO CHIRURGICO
indicazioni
assolute perforazione in peritoneo libero colite a.severa-m.colon tossico (48-72
h) emorragia massiva incontrollabile ascessi endoaddominali “importanti” fistole E-E o E-C ad alta portata coinvolgimento / stenosi vie urinarie displasia severa - cancro
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
TERAPIA CHIRURGICA
• Non è curativa
• Non può modificare la storia naturale
• Può migliorare la qualità della vita
TERAPIA CHIRURGICA
• Non è curativa
• Non può modificare la storia naturale
• Può migliorare la qualità della vita
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008
Estensione della resezione nel Crohn ileocolico
(Studio prospettico randomizzato su 152 pz. 2 cm. Versus 12 cm margine in tessuto sano)
• La recidiva è indipendente dall’aspetto macroscopico di tessuto sano osservato a livello del margine di resezione
• La recidiva non è più frequente in quei casi in cui esiste infiltraziome microscopica di malattia.
• LE RESEZIONI ESTESE NON SONO NECESSARIE
Estensione della resezione nel Crohn ileocolico
(Studio prospettico randomizzato su 152 pz. 2 cm. Versus 12 cm margine in tessuto sano)
• La recidiva è indipendente dall’aspetto macroscopico di tessuto sano osservato a livello del margine di resezione
• La recidiva non è più frequente in quei casi in cui esiste infiltraziome microscopica di malattia.
• LE RESEZIONI ESTESE NON SONO NECESSARIEFazio VW et al. Ann.Surg.1996,224,563-573
M. di CrohnM. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
• Resezioni segmentarie
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M. di CrohnM. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
•Anastomosi ampieP.Narilli 2008
Nuova ItorNuova Itor
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Ileite terminaleIleite terminale
Resezione ileo-ceco-colicaAnastomosi ileo-c.ascendente L-L,T-LResezione ileo-ceco-colicaAnastomosi ileo-c.ascendente L-L,T-L
Trattamento ChirurgicoTrattamento ChirurgicoM. di CrohnM. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz
M. di Crohn M. di Crohn
( per stenosi brevi )
< 10 cm.( per stenosi brevi )
< 10 cm.
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz Stritturoplastica sec. Heineke-Mikulicz
M. di Crohn M. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
11
22
33
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
Stritturoplastica sec. FinneyStritturoplastica sec. Finney
M. di Crohn M. di Crohn
( per stenosi “medie” ) >10 <20cm.( per stenosi “medie” ) >10 <20cm.
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
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Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
1 2
3 4
M. di Crohn M. di Crohn
SSISSSIS
Stritturoplasticalatero-lateraleisoperistaltica
Stritturoplasticalatero-lateraleisoperistaltica
(per stenosi lunghe)(per stenosi lunghe)
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
Recidive “chirurgiche” a 5 aa
SSIS (michelassi) 23% Heineke-Mikulicz 28%Finney 41%
Recidive “chirurgiche” a 5 aa
SSIS (michelassi) 23% Heineke-Mikulicz 28%Finney 41%
StritturoplasticheStritturoplastiche
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
LOCALIZZAZIONE
COLON-RETTALE
LOCALIZZAZIONE
COLON-RETTALE
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
M. di Crohn
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
P.Narilli 2008
Nuova Itor
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di CrohnM. di Crohn
Localizzazione colon-rettale segmentariaLocalizzazione colon-rettale segmentaria
Resezione segmentariaResezione segmentaria
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Resezione del sigma,affondamento del retto (Hartmann),colostomia terminale
Resezione del sigma,affondamento del retto (Hartmann),colostomia terminale
M. di CrohnM. di CrohnTrattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Localizzazione colon-rettale segmentariaLocalizzazione colon-rettale segmentaria
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
M. di Crohn M. di Crohn
Proctocolectomia con ileostomia definitivaProctocolectomia con ileostomia definitiva
Localizzazione colon-rettale diffusaLocalizzazione colon-rettale diffusa
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
Colectomia totale,fistola mucosa rettale, ileostomia terminale
Colectomia totale,fistola mucosa rettale, ileostomia terminale
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Localizzazione colon-rettale diffusaLocalizzazione colon-rettale diffusa
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialistaIl M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
M. di Crohn M. di Crohn
IleorettostomiaIleorettostomia
Trattamento ChirurgicoTrattamento Chirurgico
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
IPAA proctocolectomia con anastomosi pouch-anale
( eseguita non intenzionalmente per Crohn, può comunque essere mantenuta, se non fistolizzante )
IPAA proctocolectomia con anastomosi pouch-anale
( eseguita non intenzionalmente per Crohn, può comunque essere mantenuta, se non fistolizzante )
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
M. di CrohnM. di Crohn
ascessi e fistole (vescica,cute, vagina,perineo etc.)
ascessi e fistole (vescica,cute, vagina,perineo etc.)
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
M. di CrohnM. di Crohn
Localizzazione anorettale e perianaleLocalizzazione anorettale e perianale
P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Nuova ItorNuova Itor
Setoni multipliSetoni multipli
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
30% di tutti i Pz.
•trattamento sintomatico
•applicazione di setone (44% recidive )
•ileo o colostomia escludente
•proctectomia
30% di tutti i Pz.
•trattamento sintomatico
•applicazione di setone (44% recidive )
•ileo o colostomia escludente
•proctectomia
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
M. di Crohn e CANCROM. di Crohn e CANCRO
• La contemporanea
presenza di M. di Crohn e di cancro, non modifica l’atteggiamento chirurgico da tenere verso la neoplasia, che deve rimanere ad intendimento radicale
• Non è giustificato ampliare la estensione della resezione se non esiste compromissione macroscopica dell’intestino da parte del M.di Crohn.
• La contemporanea
presenza di M. di Crohn e di cancro, non modifica l’atteggiamento chirurgico da tenere verso la neoplasia, che deve rimanere ad intendimento radicale
• Non è giustificato ampliare la estensione della resezione se non esiste compromissione macroscopica dell’intestino da parte del M.di Crohn.
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Amputazione addomino-perineale del retto sec. Miles
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
TERAPIA CHIRURGICAscopo:
• In elezione : migliorare la qualità della vita
• in urgenza/emergenza: curare complicanze altrimenti mortali
TERAPIA CHIRURGICAscopo:
• In elezione : migliorare la qualità della vita
• in urgenza/emergenza: curare complicanze altrimenti mortali
Nuova ItorNuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
M. di CrohnM. di Crohn
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
colite acuta severacolite acuta severa
M. di CrohnM. di Crohn
URGENTE indifferibile
•perforazione
•emorragia massiva
URGENTE indifferibile
•perforazione
•emorragia massiva
URGENTE differibile(terapia medica)
•megacolon tossico
•occlusione
URGENTE differibile(terapia medica)
•megacolon tossico
•occlusione
TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
• Colite tossica / perforazione : resezione e stomia. • Emorragia: resezione segmentaria
• Ascessi intraddominali: drenaggio ed eventuale successiva resezione
• Malattia perianale: drenaggio degli ascessi trattamento fistole
• Occlusione intestinale: chirurgia se ostruzione completa o intrattabile
• Colite tossica / perforazione : resezione e stomia. • Emorragia: resezione segmentaria
• Ascessi intraddominali: drenaggio ed eventuale successiva resezione
• Malattia perianale: drenaggio degli ascessi trattamento fistole
• Occlusione intestinale: chirurgia se ostruzione completa o intrattabile
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di CrohnM. di Crohn
Dale F. Berg M.D.
TRATTAMENTO CHIRURGICO in urgenzaTRATTAMENTO CHIRURGICO in urgenza
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di CrohnM. di Crohn
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Quanto più possibile Risparmiatore nella exeresi
Quanto più possibile Risoluto nell’urgenza
Quanto più possibile Rispettoso della continenza
Quanto più possibile Riguardoso verso il G.E.
Quanto più possibile Risparmiatore nella exeresi
Quanto più possibile Risoluto nell’urgenza
Quanto più possibile Rispettoso della continenza
Quanto più possibile Riguardoso verso il G.E.
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
La ripresa della peristalsi e la degenza postop non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pz.
La ripresa della peristalsi e la degenza postop non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi di pz.
Nuova Itor P.Narilli 2008
M. di Crohn
Milsom et al[8 Il tempo medio della durata dell’intervento chirurgico è stato maggiore (115 min vs 90 min, P < 0.003), la degenza postop. minore(5 d vs 7 d, P = 0.008), e il costo più basso nel gruppo dei Pz sottoposti ad intervento laparoscopico. La qualità della vita si è dimostrata identica nei due gruppi. In conclusione non si sono dimostrate differenze tra il trattamento laparoscopico e quello open per gli interventi di resezione ileocecale.
Il tempo medio della durata dell’intervento chirurgico è stato maggiore (115 min vs 90 min, P < 0.003), la degenza postop. minore(5 d vs 7 d, P = 0.008), e il costo più basso nel gruppo dei Pz sottoposti ad intervento laparoscopico. La qualità della vita si è dimostrata identica nei due gruppi. In conclusione non si sono dimostrate differenze tra il trattamento laparoscopico e quello open per gli interventi di resezione ileocecale.
Maartense et al[9],
0pen versus lap0pen versus lap
Manifestazioni extra intestinaliManifestazioni extra intestinali
Sclerosing Cholangitis – occurs in a small proportion of patients. The pathogenesis is unknown and the condition is characterised by an inflammatory obliterative fibrosis of the biliary tree (the white in the diagram->). It progresses slowly and a liver transplant is the only cure.
Sclerosing Cholangitis – occurs in a small proportion of patients. The pathogenesis is unknown and the condition is characterised by an inflammatory obliterative fibrosis of the biliary tree (the white in the diagram->). It progresses slowly and a liver transplant is the only cure.
There are many systemic associations and complications of CD, most affecting the liver and biliary tree, joints, skin and eyes:There are many systemic associations and complications of CD, most affecting the liver and biliary tree, joints, skin and eyes:
Ankylosing spondylitis – affects about 5% of patients with Crohn’s colitis. The patient presents with back pain and stiffness and the diagnosis can come years before the CD.
Ankylosing spondylitis – affects about 5% of patients with Crohn’s colitis. The patient presents with back pain and stiffness and the diagnosis can come years before the CD.
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
M. di CrohnM. di Crohn
Pyoderma gangrenosum – occurs in ~2% of CD patients, starting as a small pustule, then developing into a painful, enlarging ulcer, most commonly on the leg.
Pyoderma gangrenosum – occurs in ~2% of CD patients, starting as a small pustule, then developing into a painful, enlarging ulcer, most commonly on the leg.
Erythema nodosum – occurs in ~8% of Crohn’s colitis patients when disease is active. Hot, red tender nodules appear on the arms and legs and subside after a few days.
Erythema nodosum – occurs in ~8% of Crohn’s colitis patients when disease is active. Hot, red tender nodules appear on the arms and legs and subside after a few days.
In addition to these conditions, other complications and associations include episcleritis and uveitis (occuring in 5% of patients with active disease), osteoporosis (as a consequence of chronic inflammation, malabsortion and treatment with corticosteroids) and arthropathy.
In addition to these conditions, other complications and associations include episcleritis and uveitis (occuring in 5% of patients with active disease), osteoporosis (as a consequence of chronic inflammation, malabsortion and treatment with corticosteroids) and arthropathy.
Il M. di Crohn e la RCU : il ruolo del medico di base e dello specialista
M. di CrohnM. di CrohnManifestazioni extra intestinaliManifestazioni extra intestinali