Il Punto Senologico
Dott.ssa Elda Longhitano
Direttore di Presidio Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico di Modena
XIII Conferenza Nazionale della Rete HPHOspedali e Servizi Sanitari per la Promozione della Salute
25 settembre 2009
P.U.N.T.O.
Il PUNTO è un Percorso UNitario di Trattamento Oncologico
Rappresenta il prototipo di una modalità di lavoro che la Direzione Aziendale insieme al Dip. di
Oncologia, il Dip. di Chirurgia e il Dip. Di Radiologia ha deciso di promuovere per la
gestione delle patologie oncologiche, basato su un approccio multidisciplinare integrato.
Il PUNTO senologico rappresenta la prima applicazione di tale modello alla patologia oncologica mammaria, richiamandosi al
concetto anglossasone delle Breast Units.
Gli altri PUNTO in fase di realizzazione:• PUNTO polmone•PUNTO prostata
•PUNTO Testa collo, etc .
P.U.N.T.O. SENOLOGICO
Il Percorso Diagnostico-Terapeutico (PDT):
“L’iter assistenziale che un paziente segue per risolvere un problema di salute, descritto sottoforma di sequenza spazio-temporale delle attività di cui si compone il processo di cura.”
F. Lega
Definizione: cosa sono i PDT
OBIETTIVO
Considerare il paziente/utente al centro del processo assistenziale e prevedere che intorno ad esso si muovano tutti gli specialisti necessari.
Si ribalta il concetto in cui la Struttura è al centro ed il paziente/utente ruota intorno ad essa.
�Fornire una assistenza di elevato qualità, in termini di� impiego di trattamenti di provata efficacia �personalizzazione delle terapie
�Ottimizzare i tempi del trattamento, come� riduzione dei tempi di attesa � rispetto dei tempi utili per le diverse fasi di terapia
�Semplificare le procedure burocratiche e ridurre i disagi per la paziente
�Fornire un punto di riferimento unico durante tutto il percorso
�Favorire la umanizzazione delle cure
Gli obiettivi del PUNTO
L’approccio multidisciplinare ha dimostrato di essere il migliore strumento per fornire
trattamenti appropriati ed efficaci.
La definizione del completamento del percorso diagnostico e della strategia terapeutica è
affidata al gruppo multidisciplinare
Il Gruppo si riunisce settimanalmente per l’esame dei nuovi casi
LA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
Radiologia (diagnostica ed interventistica)
Medicina Nucleare
Anatomia Patologica
ChirurgiaChirurgia ricostruttiva
Oncologia e counselling onco-geneticoRadioterapia
Fisiatria e riabilitazione
Psicologia
I professionisti coinvolti nel PUNTO
Riferimenti Linee guida Provincia di Modena,
per i l trattamento del carcinoma mammario, 2000
Linee guida RER per il trattamento chirurgico dei tumori mammari,
2007Linee guida AIOM, 2007
Linee guida FONCAM, 2006Linee guida AIRO, 2005
Linee guida EUSOMA, 2004Linee guida SIGN, 2005Linee guida BASO, 2005Linee guida ASCO, 2006Linee guida NCCN, 2007
ACCESSO al PUNTO mammella
donne asintomatiche nelle quali una indagine strumentale di screening o di routine abbia individuato la presenza di una neoplasia mammaria, indirizzate per lo piu’ dal radiologo
donne con diagnosi o sospetto clinico di tumore al seno , indirizzate dal radiologo che ha già eseguito una indagine mammografie e/o ecografia, oppure inviate direttamente dal MMG o da altro specialista
ACCESSO al PUNTO mammella
La segnalazione alla segreteria del PUNTO avviene:
mediante invio del modulo di accesso da parte dei servizi interni al Policlinico.
mediante contatto diretto con la segreteria, da parte di servizi esterni al Policlinico, oppure da parte del MMG.
Percorso definito?
SI’
NOEsecuzione esami
indicatiRadiologia + segreteria
Punto
Scheda informatica
Discussione multidisciplinare
Team multidisciplinare
ACCESSO PUNTO: Segreteria
Consulenza onco-genetica
Paziente sintomatica, con Accesso da MMG o altri specialisti
Paziente asintomatica, con diagnosi da screening o indagini di routine
Logigramma generale del PUNTO mammella
Il gruppo multidisciplinare ha definito 3 specifici percorsi primari:
PERCORSO primario chirurgico - Le caratteristiche della patologia non presentano incertezze sulla indicazione ad un trattamento chirurgico iniziale: la paziente viene avviata a visita chirurgica
PERCORSO primario oncologico - Le caratteristiche della patologia non presentano incertezze sulla indicazione ad un trattamento oncologico iniziale preoperatorio: la paziente vieneavviata a visita oncologica
PERCORSO primario non definito - Le caratteristiche della patologia presentano incertezze sulla indicazione al tipo di trattamento iniziale, oppure alla opportunità di ulteriori accertamenti prima della decisione terapeutica: il caso viene discusso nell’ambito della riunione multidisciplinare
LA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
Colloquio e comunicazione alla paziente della strategia di trattamento
Medico referente del percorso primario e case manager
Percorso chirurgico Percorso medico
Esami pre-chirurgiciSegreteria e case manager
Ricovero/interventoChirurgo-Chirurgo plastico
RiabilitazioneFisiatra
Esami pre-terapiaSegreteria e case manager
Esecuzione terapia medicaOncologo
RivalutazioneOncologo
Rivalutazione multidisciplinareChirurgo/Oncologo/Radioterapista
Cartella chirurgica Cartella Oncologica
Referto per MMG
Lettera per MMG
Esami pre-terapiaSegreteria e case manager
Esecuzione RTRadioterapisat
RivalutazioneRadioterapista
Percorso completatato
Visita Follow-up Sì
No
Cartella RT
Percorso RT
LOG
IGR
AM
MA
GE
NE
RA
LE
Terapia post chirurgica ?
Programma FUMedico referente
Prenotazioni FUSegreteria-case
manager
NO
SI’
Terapia medica?
NO
SI’
Programma DHCase manager
Terapie in DHOncologo
Visita fine DH/Programma FU
Oncologo eCase Manager
RT
Programma RTRadioterapista e Case manager
Esecuzione RTRadioterapista
Visita fine RTRadioterapista e Case Manager
Questionario soddisfazione
Statistica percorso
NO
SI’
Cartella radioterapica
Cartella Oncologica
Referto MMG
PE
RC
OR
SO
PO
ST
-CH
IRU
RG
ICO
Visita collegialeOncologo, Chirurgo,
Radioterapista
Qualità per la paziente
Fornire il miglior servizio possibile alla paziente, attraverso la comunicazione personale ed ai familiari di quanto la attende nello svolgimento del percorso stesso, sviluppando una modalità di gestione del rapporto tra struttura sanitaria e utente/paziente basata sulla completezza e trasparenza delle informazioni relative al percorso cura.
Intervallo diagnosi – chirurgia: 21-30 giorni
Intervallo chirurgia – terapia medica: 28-35 giorni
Intervallo chirurgia – radioterapia:(in assenza di chemioterapia) 90 –120 giorni
Intervallo terapia medica – radioterapia: 30 giorni
Misurare i risultatiIndicatori di Processo*
* GISMa; Prot. RER screening tumore mammario
Frequenza degli incontri multidisciplinari (≥ 4/mese)Nuove pazienti valutate nelle riunioni multidisciplinari (≥ 150/anno)Intervallo fra diagnosi definitiva ed intervento chirurgico (entro 21 gg. dalla prescrizione in almeno 80% dei casi, entro 30 gg. nel 100% )Tempo di attesa del referto istologico completo (≤ 20 giorni in almeno 80% dei casi)Intervallo fra diagnosi definitiva ed inizio terapia medica primaria (≤ 10 giorni in almeno il 90% dei casi)Intervallo tra intervento chirurgico e inizio della terapia medica adiuvante(≤ 5 settimane in almeno 80% dei casi)Intervallo tra intervento chirurgico conservativo e inizio della radioterapia,
nelle pazienti non sottoposte a chemioterapia adiuvante (≤ 90 giorni in almeno 80% dei casi)Intervallo tra il termine della chemioterapia adiuvante e l’inizio della
radioterapia complementare (≤ 30 giorni in almeno 80% dei casi)
MISURARE… Indicatori di processo
Diagnosi preoperatoria di carcinoma sul totale di carcinomi operati (≥80%)
Rx pezzo operatorio dopo exeresi di lesioni non palpabili (≥95%)Intervento chirurgico conservativo nei casi pT1 (≥ 85%)Margini indenni (>1mm) all’intervento chirurgico definitivo (≥95%)Numero linfonodi ascellari asportati > 10 in caso di svuotamento
ascellare (≥ 95%)Non dissezione ascellare nei carcinomi duttali in situ (escluso linfonodo
sentinella) (≥95%)Tasso di identificazione del linfonodo sentinella (≥ 90%)Pazienti con ca. mammario con recettori ormonali positivi, non a rischio
minimo di recidiva, alle quali viene prescritta terapia ormonaleadiuvante per 5 anni (> 80%)
Pazienti non ormono-responsive a cui viene offerto un trattamento chemioterapico (≥ 80%)
Impiego di schemi con antracicline nelle pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante (> 70%)
Pazienti con tumori unicentrici superiori a 2,5 cm di diametro che ricevono una terapia medica pre-chirurgica (> 70%)
MISURARE….. Indicatori Clinici
MISURARE….. Indicatori di Esito
Recidive intrammarie dopo chirurgia conservativa (≤5% a 5 anni)
Intervallo libero da malattia per stadio
Sopravvivenza globale per stadio
• 311 nuove pazienti si sono rivolte al “Punto Amico ” (di cui 29 hanno seguito percorsi di terapia pre-operatoria).
• È stato assicurato un percorso che consente un tempo medio di attesa di:� 10 gg. per gli esami istologici;� 33 gg. per la chemioterapia;
� 32 gg. per la radioterapia.
Attività dal 1 Gennaio 2009 al 31 Luglio 2009
Le azioni previste a supporto delle pazienti con tumore al seno prevedono:
incontri di preparazione all’intervento chirurgicosupporto psicologico durante le fasi di ricovero in
ospedalela presenza dello psicologo durante il colloquio con
l’oncologo, durante il quale viene discusso in programma terapeutico post-chirugicocolloqui individuali durante la fase del trattamento
chemioterapico, con la paziente e/o con i familiari (incluso progetti di supporto alle famiglie con bambini)
gruppi di sostegno (progetto Arcobaleno)
Il supporto Psicologico
Il supporto del volontariato
Le associazioni di volontariato svolgono un importante ruolo di affiancamento e sostegno alle donne con tumore
al seno, offrendo numerose iniziative per favorire il recupero fisico, psicologico, affettivo, familiare e sociale
durante e dopo il trattamento.
Il Cesto di CiliegieIl Cesto di Ciliegie
LILT (Lega Italiana per la Lotta ai Tumori)LILT (Lega Italiana per la Lotta ai Tumori)
Associazione Nazionale TumoriAssociazione Nazionale Tumori
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L’ attività di ricerca
Il gruppo di professionisti operanti nel PUNTO mammella è attivamente impegnato nella
programmazione e gestione di studi di ricerca, volti al miglioramento delle pratiche cliniche
attualmente in uso.
Il PUNTO, per il suo carattere multidisciplinare, si configura come momento ottimale per la discussione di proposte di studio clinico.
• Rapporti con i centri diagnostici del territorio• Linee di condotta per la adozioni di indagini
diagnostiche supplementari e riflessi sui tempi diagnostici
• Adeguamento delle attività di sala operatoria • Complessità del problema e difficoltà di
uniformare e semplificare le procedure• Percorsi diagnostici speciali dedicati
Criticità riscontrate e programmi di sviluppo
L’aspetto prevalente è quindi la gestione clinica dei flussi dei pazienti e la organizzazione del loro percorso diagnostico terapeutico nelle diverse fasi della malattia:
• Accertamento del sospetto diagnostico• Trattamento medico, chirurgico e radioterapico della fase iniziale• Trattamento riabilitativo• Follow-up• Trattamento medico, chirurgico e radioterapico della fase metastatica• Trattamento medico, chirurgico e radioterapico delle complicanze
FUNZIONI DEL PUNTO