IL RUOLO DEL LABORATORIO NELLE IL RUOLO DEL LABORATORIO NELLE MALATTIE DEL PANCREASMALATTIE DEL PANCREAS
Elisabetta AscariElisabetta Ascari
Fabio BassiFabio Bassi
Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia
“PATOLOGIA DEL PANCREAS”
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013.
Pancreas e laboratorio
I principali eventi patologici che possono causare una alterazione
degli indici di funzionalità del pancreas sono:
1) PANCREATITI ACUTE
2) NEOPLASIE
3) INSUFFICIENZA PANCREATICA CRONICA
Pancreatite
• La diagnosi di pancreatite è principalmente una diagnosi clinica
• Si avvale delle indagini radiologiche per la conferma
• Il ruolo principale del laboratorio è quello di:
– sostenere il sospetto clinico
– consentire il monitoraggio dell'evoluzione del processo flogistico
Pancreatite acuta
• E' caratterizzata da uno stato di flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici dovuta all’attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici
L’aumento della quota di enzimi pancreatici che si
riversa nel sangue è indice evidente di danno cellulare
acuto
Pancreatite acuta
• Dosaggio degli enzimi pancreatici presenti nel sangue e nelle urine
– Iperamilasemia
– Amilasuria
– Iperlipasemia
– Elevati livelli di Tripsinogeno sierico e urinario
Amilasi
• Le amilasi del siero derivano:
– per il 40-45% dal pancreas
– per una quota maggiore dalle ghiandole salivari (circa 60%)
– per una piccola quota da altri organi quali intestino tenue e tube di Falloppio
• L’ amilasi pancreatica serve per digerire i polisaccaridi ingeriti
con gli alimenti
• Valori normali: 52 U/l - 220 U/l
• Sensibilità 75-92%, specificità 20-60%
Iperamilasemia: Cause pancreatiche
• Pancreatite acuta
• Pancreatite cronica riacutizzata
• Complicanze della pancreatite (ascite, ascesso, pseudocisti)�
• Carcinoma del pancreas
• Litiasi dei dotti pancreatici
• Trauma pancreatico
Iperamilasemia: cause extrapancreatiche
• Parotite epidemica litiasi, parotide e ghiandole salivari
• Carcinoma dell'esofago, del polmone e dell’ovaio
• Macroamilasemia
• Alcolismo
• Insufficienza renale, trapianto di rene
• Rottura di aneurisma dell'aorta, post-operatorio in chirurgia addominale
• Litiasi del coledoco, colecistite, epatite, cirrosi
• Chetoacidosi diabetica
• Ulcera gastro-duodenale perforata
• Gravidanza, complicanze di gravidanza extrauterina
• Occlusione intestinale, perforazione intestinale, infarto intestinale
• Aumentano nelle prime 12-24 ore dall'inizio della sintomatologia
• Permangono elevate per 3-4 giorni
• Rientrano nei limiti di norma in 4-7 giorni
• La persistenza di valori elevati deve indurre a pensare allo
sviluppo di complicanze quali ascesso pancreatico, pseudocisti,
ascite
Amilasi
Ma è possibile riscontrare in corso di pancreatite acuta....
...Amilasi nella norma
• alla presentazione del paziente nel 19-20% dei casi
• negli etilisti a causa dell'insufficienza esocrina legata alla
pancreatite cronica sottostante
• in casi di pancreatite acuta con necrosi massiva
• in pazienti che giungano all'osservazione due o piùgiorni dopo
l'esordio dei sintomi
Iperamilasemia
Amilasuria• E’ dovuta all’aumentata clearance renale di amilasi (isoamilasi-P)
• Nella macroamilasemia l’amilasi viene complessata o con una
immunoglobulina o con altre sostanze
• Il complesso che ne deriva è troppo grande per essere filtrato a livello
glomerulare
ACR= (Amilasi urine * creatinina siero)/ (amilasi siero * creatinina urine)
* 100
• Tale test è inaffidabile quando la pancreatite acuta si associa a IR
Lipasi
• Vengono prodotte quasi esclusivamente dal pancreas
• Le lipasi pancreaticheidrolizzano i gliceridi
• I livelli aumentano dopo 4-8 ore dall'esordio clinico da 2 a 5 volte il
valore normale
• Il picco si ha dopo 24 ore e il decremento è graduale dopo 14 giorni
• Valori normali 13-60 U/l
• Un aumentodella concentrazione di lipasi può essere dovuta a:
– anestesia
– pancreatite
– calcolosi biliare
– altre patologie e numerosi farmaci (anticoagulanti)�
• Unadiminuzione della concentrazione di lipasi può essere
dovuta a:
– cirrosi
Lipasi
Lipasi
• Specificità 50-99% e sensibilità 86-100%
• E’ più sensibile e specifica delle amilasi
• Ha un sensible valore diagnostico anche nelle fasi tardive di
malattia a differenza dell'amilasi
• Frossard JL. Acute pancreatitis. Lancet 2008;371(9607):143-52
− E' una peptidasi che agisce prevalentemente sulle proteine già
parzialmente digerite dalla pepsina dello stomaco, degradandole fino ad
aminoacidi
− Non è secreta come tale, ma è contenuta nelle cellule del pancreas in
una forma inattiva, detta tripsinogeno, attivato solo quando viene a
contatto della mucosa duodenale, dove è presente un fattore detto
enterochinasi
Tripsina
Tripsina
• Tripsina sierica
– sensibile per la pancreatite acuta ma non largamente disponibile e non usato di routine
• Tripsina fecale e Tripsinogeno sierico
– usati per controllare l’insufficienza pancreatica
• Tripsinogeno urinario
– aumenta rapidamente dalle prime ore di danno acuto e ritorna alla normalità in 3 giorni
• Peptide di attivazione del tripsinogeno (TAP) sierico e urinario
– non è disponibile ampiamente
Tripsinogeno urinario
• E’ un metodo semplice per la diagnosi precoce di pancreatite
acuta
• Un test positivo pone indicazioni ad ulteriori approfondimenti
• Sensibilità 93-94%, specificità 92-95%, VPN 99%
• Non è sostituibile al dosaggio dell’amilasi sierica
• Andersen AM et al. Pancreas 2009. Urinary Trypsinogen-2 Dipstick in Acute Pancreatitis.
• Aumento degli indici di flogosi:
– Leucocitosi (fino a 12000-20000/mm3)
– Incremento dell’ematocrito (fino al 50-55%)
– VES
– PCR
– Fibrinogeno
– alfa 1-glicoproteina acida
– Procalcitonina
– IL-6
Altri esami
• Ipocalcemia
– formazione dei "saponi" di Ca
– ipoalbuminemia
– aumentata secrezione di calcitonina
– diminuita secrezione di paratormone
• Iperglicemia
• Iperbilirubinemia (aumenta nel 15-25% dei pazienti)�
• Incremento delle ALT (> 80 U/l)�
• Ipertrigliceridemia
Altri esami
Pancreatite acuta:conclusioni
• L'amilasisierica rimane il marker biochimico più comune, ma la sua
sensibilità è ridotta da numerose cause extra-pancreatiche
• Il limite principale del tripsinogeno urinario, sebbene la sua alta
specificità e sensibilità, è la non ampia diffusione
• La lipasi sierica al momento risulta essere il test più sensibile tra
quelli più comunemente diffusi e disponibili
Matull Wret al. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol 2006; 59: 340-344
Pancreatite acuta:conclusioni
• Se leucocitosi, iperamilasemia e aumento della PCR persistono è
presumibile la formazione di pseudocisti
• Calcemia, LDH, PCR e procalcitonina sono i più efficaci test nella
definizione precoce di severità di malattia
Gurda-Duda A et al., Pancreas. 2008;37(4):449-53
• IL-6 è un accurato predittore precoce di severità di malattia, dimostrandosi
superiore alla PCR e all'APACHE score a 24h dall'ingresso in Ospedale
Papachristou GI., World J Gastroenterol 2008; 14(41): 6273-6275
Pancreatite cronica
Si indicano tutte le affezioni del pancreas a carattere
cronico e fibrosante che producono un danno permanente
o disfunzione dell'organo
Il ruolo del laboratorio è quello di definire la
progressiva insufficienza ghiandolare
Pancreatite cronica
La diagnosi di laboratorio si basa sulla identificazione dello stato di insufficienza ghiandolare
Hanno un ruolo di discreta importanza i test di funzionalità ghiandolare
Il ruolo della iperenzimemia nella diagnostica di pancreatite cronica è di
per sé limitato
Pancreatite cronica• I livelli sierici di amilasi e lipasisono pressoché nella norma, eccetto nelle
fasi di riacutizzazione
• Le iso-amilasi pancreatichesono inferiori al normale nella pancreatite
cronica associata a steatorrea, ma sono normali nella pancreatite cronica
lieve
• Gli indici di flogosi (Neutrofili, PCR, VES, fibrinogeno, alfa1-glicoproteina
acida) rimangono inalterati
• ALT, GGT, fosfatasi alcalina, bilirubina sono alterati nella pancreatite
litiasica e si associano ad ittero e calcolosi
Pancreatite cronica:fase acuta dolorosa
• Gli esami ematochimicievidenziano un modesto incremento di:
– amilasi, lipasi, tripsina e, frequentemente, di bilirubina, gamma-
GT, fosfatasi alcalina e transaminasi
• Nel dubbio diagnostico con un una neoplasia pancreatica è opportuno
il dosaggio del CA 19-9
Prove di funzionalità del pancreas esocrino
• Si distinguono in dirette ed indirette
• Vanno distinte ulteriormente in prove che richiedono l’intubazione
duodenale e quelle che non la richiedono
Va ricordato che il pancreas ha un’ampia riserva funzionale
i segni del malassorbimento non si manifestano finché la secrezione di enzimi
sotto stimolo non è ridotta a meno del 10% del valore normale
Test Diretti Test Indiretti
Test secretina-colecistochinina
Dosaggio chimotripsina fecale
Dosaggio elastasi fecale
Pancreolauryl test
PABA test
Pasto di Lundh
Misura dei grassi fecali
Prove di funzionalità del pancreas esocrino
Test alla secretina e alla colecistochinina
• Richiede il posionamento del sondino duodenale
• Consiste nell'infusione continua di secretina e/o di colecistochinina insieme
o separatamente
• Sul secreto duodenale raccolto per 80 min si misurano:
– Volume– concentrazione di bicarbonato– concentrazione di amilasi, tripsina e lipasi
Test alla secretina e alla colecistochinina
• Nellapancreatite acutaquesti valori sono diminuiti del 20%
• Nella pancreatite cronicasi hanno
– basse concentrazioni di bicarbonato (40% della media normale)�
– bassa attività amilasica
– lieve riduzione del volume totale
• In una patologia ostruttiva la riduzione di tutti i valori è molto marcata e
cifre ancora inferiori si hanno nella fibrosi cistica
Test alla secretina e alla colecistochinina
• La sua accuratezza è elevata (95-97%) anche nelle forme lievi
• E' elettiva nella diagnosi delle pancreatopatie croniche iniziali
• Sono possibili falsi positivi (coinvolgimento del pancreas in numerose
patologie GI) e falsi negativi (in virtù della riserva funzionale del pancreas)�
• I limiti principali di questa metodica consistono
– nel suo costo elevato
– nella bassa tollerabilità da parte del paziente
Test del pasto di Lundh
• Il paziente ingerisce una miscela liquida (300 ml) a base di latte
in polvere, olio vegetale e destrosio per un totale di 18 g lipidi,
15 g proteine, 45 g carboidrati
• Dopo il pasto si ottiene con sondino, a intervalli, il succo
duodenale e si misura la concentrazione di tripsina
Test del pasto di Lundh
• Il test evidenzia deficit funzionali di entità moderata o grave
• Non è utilizzabile in caso di concomitanti patologie della mucosa
intestinale (sprue) o di anomalie strutturali dipendenti da pregressi
interventi (vagotomia, Billroth II, gastrectomia subtotale)�
• Oggi è pressoché abbandonato
Misura dei grassi fecali• Consiste nella misura dei grassi fecali dopo tre giorni di dieta contenente
100 g di lipidi
• Normalmente compare nelle feci meno del 7% dei grassi ingeriti
• Il test è patologico in caso di insufficienza pancreatica grave
• Oggi è possibile ottenere rapidamente anche su un piccolo campione la
valutazione non solo dei grassi fecali, ma anche di proteine, amidi e zuccheri
semplici
• La semplice ricerca microscopica di grassi neutri nelle feci (colorazione
Sudan III) dà le stesse informazioni dei grassi fecali
Test del NBT-PABA
• E’ il test non invasivo eseguito più di frequente per la valutazione della
funzionalità del pancreas esocrino
• Il Paziente assume per os il peptide sintetico acido N-benzoil-L-tirosil-p-
aminobenzoico
• Nel duodeno la chimotripsina pancreatica scinde i due composti ed il
PABA generato è assorbito, coniugato a livello epatico ed è escreto nelle
urine ove può essere misurato
Test del NBT-PABA
• Normale funzionalità pancreatica eliminazione con le urine in 6 ore di più
del 50% del PABA ingerito
• Il test è positivo in caso diinsufficienza pancreatica grave
• Ha sensibilità 80-100% e specificità 90-95%
• Interferiscono con il test:
– precedenti interventi chirurgici sullo stomaco
– affezioni dell’intestino tenue, epatopatie, IR
– alcuni farmaci (acetaminofene, fenacetina, tiazidici, sulfamidici, procainamide, cloramfenicolo, lidocaina, benzocaina, creme solari contenenti PABA)�
– l’assunzione di alcuni cibi (prugne, mirtilli)
Chimotripsina e tripsina nelle feci
• Utilizzato per individuare l’insufficienza pancreatica nei pazienti con fibrosi
cistica
• Il test è facilitato dalla disponibilità di substrati sintetici specifici per i due
enzimi (n-acetil-L-tirosina-solfanil-L-arginina-metilestere (TAME) per la
tripsina e n-acetil-L-tirosina-etilestere (ATEE) per la chimotripsina
• Il test ha buona sensibilità (85%) per le insufficienze del pancreas esocrino
di grado elevato, modesta (63%) per le insufficienze moderate
• E' oberato da molti falsi positivi
Funzionalità del pancreas esocrino: conclusioni
• L'uso degli esami funzionali non è diagnostico ma è volto a:
– Stabilire il grado di insufficienza esocrina
– Decidere quando iniziare la terapia enzimaticasostitutiva nella fase
preclinica del malassorbimento evitando così il deterioramento delle
condizioni generali del paziente
– Determinare l'efficacia della terapiamodificando eventualmente il
dosaggio degli enzimi sostitutivi
Prove di funzionalità del pancreas endocrino
• La funzione endocrina del pancreas viene valutata mediante:
– dosaggio sierico di glucagone
– insulina, C-peptide ed emoglobina glicosilata
– OGTT
– test al glucagone
Diabete e IGT
• Diabete mellito o IGT insorgono nel 30-70% delle pancreatiti
croniche mediamente dopo 10-15 anni di storia clinica
• Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia sono:
– genesi alcolica e persistente abuso alcolico
– presenza di insufficienza del pancreas esocrino
– chirurgia resettiva del pancreas
– familiarità per diabete
• La perdita di almeno l’80% delle cellule beta è la causa del diabete,
mentre l'IGT può comparire quando il 20-40% di queste sia
conservata
Diabete e IGT• Il diabete nella pancreatite cronica presenta:
– notevole fluttuazione dei valori glicemici con tendenza all'ipoglicemia
– bassa tendenza alla chetoacidosi
• Possibili cause di ciò sono:
– perdita di cellule alfa (che producono glucagone)�
– presenza di malassorbimento/maldigestione
– presenza di un accelerato transito intestinale
– bassa compliance dei pazienti
Banks S. 1986
Il diabete della pancreatite cronica sembra dare complicanze
come il diabete classico sebbene questo non sia facilmente
valutabile per la vita relativamente più breve dei pazienti
dopo la diagnosi
Diabete e IGT
CONCLUSIONI
Nessun esame di laboratorio può confermare la diagnosi di
pancreatite acuta e cronica, ma può solo supportarne il sospetto
clinico
L’alterazione degli indici di laboratorio in condizioni di clinica
silente non ha alcun valore diagnostico
Indagini di laboratorio significative, in presenza di quadro
clinico sospetto, non escludono l’indicazione ad indagini
strumentali di conferma
Più accurato è il ruolo del laboratorio nell’ambito del follow-
up dei pazienti
CONCLUSIONI
