Il ruolo della formazione degli operatori nella presa in carico dei pazienti con DA
Gian Luigi Luxardi Psicologo-psicoterapeuta
Centro per i Disturbi Alimentari AAS5 San Vito al Tagliamento – Pordenone
Quali sono gli aspetti dei disturbi alimentari che richiedono maggiori
attenzioni nella presa in carico?
Alcune domande • Ci sono cambiamenti nel modo in cui i disturbi
alimentari si presentano? • Presentano caratteristiche differenti? • Cosa è importante sapere rispetto a questo? • Quali evidenze abbiamo per migliorare la
presa in carico e il decorso? • Dove deve essere effettuata la presa in carico? • Quali sono gli operatori coinvolti? • Hanno una formazione adeguata?
L’incidenza dei disturbi alimentari appare stabile in generale, ma può esserci un incremento nelle età più giovani. I disturbi alimentari nei bambini rappresentano un carico clinico significativo per I servizi pediatrici e di salute mentale. È necessario migliorare il riconoscimento precoce di questi disturbi
INCIDENZA 1993 UK
AN
• 0-9 anni: 0.3/100.000;
• 10-19: 17.5/100.000.
BN
• 0-9 anni: 0/100.000;
• 10-19: 20.5/100.000.
INCIDENZA 2009 UK
AN
• 10-14 anni: 24/100.000
• 15-19: 47.5/100.000
BN
• 10-14: 6/100.000
• 15-19: 46.8/100.000
INCIDENZA 2005 AN UK
• 0-9 anni: 7.5/100.000
Quali differenze?
Appunto…
Ci sono notevoli differenze nel modo in cui i disturbi della alimentazione e della nutrizione si presentano nei bambini rispetto agli adolescenti Peebles, 2006
• I pazienti più giovani con diagnosi di DA hanno un diverso rapporto tra i generi, con un rapporto femmine/maschi di 6 a 1, rispetto al 10 a 1 degli adulti
Phinas, 2011; Peebles, 2006
• I pazienti più giovani possono avere presentazioni atipiche dei sintomi:
invece di una rapida perdita di peso possono presentare un rallentamento della crescita ponderale e staturale; possono non avere preoccupazioni per l’immagine corporea e non presentare binge eating o comportamenti purgativi.
Campbell et al, 2014
Pinhas et al, 2017
• Sono stati compiuti una serie di studi di sorveglianza pediatrica sui DA attraverso programmi nazionali in
• Australia (Madden et al., 2009)
• Canada (Nicholls, Lynn, & Viner, 2011)
• United Kingdom (Pinhas, Morris, Crosby, & Katzman, 2011).
Classification of Childhood Onset Eating Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
Classification of Childhood Onset Eating Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• Periodo di sorveglianza: 14 - 36 mesi
• Pediatri e Neuropsichiatri infantili sono stati intervistati mensilmente con l’obiettivo di registrare I nuovi casi di disturbo alimentare.
• Sono stati considerati bambini al di sotto dei 13 anni
Pinhas, 2017
Classification of Childhood Onset Eating Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• In tutti I tre paesi vengono identificati due distinti gruppi di pazienti che risultano quasi identici nella struttura dei sintomi e nella proporzione rispetto al campione
• In entrambi I gruppi si ritrova l’evitamento del cibo e una significativa perdita di peso
• Solo in un gruppo, il Cluster 1, che rappresenta il 66–75%, della popolazione vengono riportati preoccupazioni per il peso e la forma corporea e desiderio di magrezza, in ognuno dei tre paesi.
• Le caratteristiche di questo gruppo sono coerenti con la strutturazione sintomatica classica dell’AN
Pinhas, 2017
Pinhas, 2017
Classification of Childhood Onset Eating Disorders. A Latent Class Analisys, Pinhas, 2017
• Il Cluster 2, che comprende il 25–34% del campione, presenta allo stesso modo evitamento del cibo e perdita di peso, ma in maniera ridotta preoccupazioni per peso e forma corporea, nessuno o limitato interesse nei comportamenti di compenso, e una maggiore presenza di preoccupazioni somatiche.
• Questo gruppo di pazienti ha caratteristiche congruenti con la diagnosi di ARFID del DSM-5
• Il Cluster 2 group risulta meno caratterizzato da preoccupazioni per peso e forma corporea , ma più soggetto a comorbidità psichiatrica, in particolare per I disturbi d’ansia.
BED or Loss of Control Eating
• LOC eating risulta presente dal 2 – 10% dei bambini in un campione di comunità Wolkoff et al., 2011
• LOC eating può essere considerato un precursore rispetto allo sviluppo di forme conclamate o parziali di disturbo alimentare
Hilbert et al., 2009
• In uno studio su un campione di adolescenti che richiedevano un trattamento per DCA il 36,7% risultava avere avuto precedentemente un peso superiore all’ 85 ° percentile
Lebow, 2015
Body dissatisfaction in children
• Uno studio recente ha mostrato che l’insoddisfazione corporea sta aumentando nei bambini Paxton & Damiano, 2017
• Dohnt & Tiggerman (2006) mostrano come l’età di 6 anni sia cruciale nello sviluppo del desiderio di essere più magre nelle bambine
• Dai 6 anni in poi il 40% delle bambine risultano consapevoli della dieta come mezzo per controllare il peso
Is there an increasing in boys?
• In a review of nine studies of body image in preadolescent boys Ricciardelli et al (2009) found
• A range of desire to be thinner between 27% and 47%
• A range of desire to be larger between 15% and 44%
• In a previous review (Ricciardelli et al., 2001) the proportion of boys desiring a thinner body ranged between 17% and 30%
Il pregiudizio sul peso nei bambini
• Le ricerche indicano che il pregiudizio sul peso nei confronti dei bambini sovreppeso si va diffondendo, mostrando che un bambino obeso viene gradito significativamente meno nel 2003 rispetto al 1961 Latner & Stunkard, 2003
• In due studi Spiel et al. (2012, 2016) trovarono che bambini di 3 anni associavano caratteristiche positive alle figure più magre e a 5 anni questo atteggiamento si accentuava in modo significativo
Teasing
Tra i preadolescenti in sovrappeso, il 40% delle femmine (età media: 12,8 ± 0,7 anni), e il 37% dei maschi più giovani, hanno sperimentato prese in giro sul peso da parte di coetanei o membri della famiglia
• Haines J, Hannan PJ, van den Berg P, Eisenberg ME, Neumark-Sztainer D. Weight-related teasing from adolescence to young adulthood: longitudinal and secular trends between 1999 and 2010. Obesity (Silver Spring). 2013;21(9):E428–E434
Abbiamo un’idea di come si sviluppa il
disturbo alimentare?
Tutta orecchi …
Fattori ad Alto
rischio:
Ansia
Personalità ossessivo
compulsiva
Aliment. disturbata
(in eccesso o in difetto)
STADI DELLA MALATTIA NEI DISTURBI ALIMENTARI
Fattori ad altissimo
rischio/antecedenti:
Insoddisfazione per il
proprio corpo
Dieta
PROGRESSIONE DELLA MALATTIA => MODIFICHE NEUROLOGICHE E DI CONTESTO AMBIENTALE
Stadio precoce di
malattia:
< 3 anni
Abitudini alimentari
disordinate che si
radicano
(neuroadattamento)
Target per azioni di prevenzione o interventi precoci
Resistenza al trattamento
Stadio conclamato di
malattia:
modifiche neurologiche:
la malnutrizione impatta
sulla capacità cognitiva e
sulle relazioni
interpersonali
Stadio avanzato
grave e duraturo della
malattia:
Adattamento
neurologico, corporeo e
comportamentale
Isolamento Treasure J., 2017
Identificazione precoce
Importance of early identification
• L’intervento precoce può limitare la progressione e migliorare l’esito di un disturbo alimentare
• Schmidt U, Brown A, McClelland J, Glennon D, Mountford VA. Will a comprehensive, personcentered, team-based early intervention approach to first episode illness improve outcomes in eating disorders? Int J Eat Disord 2016;49(4):374–77.
• Franko D, Keshaviah A, Eddy K, et al. Do mortality rates in eating disorders change over time? A longitudinal look at anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2013;170(8):917–25.
• Redston S, Tiller J, Schweitzer I, et al. ‘Help us, she’s fading away’: How to manage the patient with anorexia nervosa. Aust Fam Physician 2014;43(8):531–36.
• Surgenor L, Maguire S. Assessment of anorexia nervosa: An overview of universal issues and contextual challenges. J Eat Disord 2013;1:29.
• Lo sviluppo precoce di una forte alleanza terapeutica può influenzare significativamente l’esito negli adolescenti che ricevono un trattamento per AN (Pereira, Lock, & Oggins, 2006), specialmente durante le prime quattro settimane del ricovero (Sly, Morgan,
Mountford, & Lacey, 2013).
• Le evidenze suggeriscono che un intervento finalizzato a ridurre la vergogna e a migliorare l’accettazione di se stessi è di aiuto nel promuovere un esito migliore (Brewin et al., 2016; Kelly, Carter, & Borairi, 2014).
Chi intercetta precocemente il
disturbo?
Il medico di famiglia …suppongo
È fondamentale che il medico di famiglia sia in grado di identificare il disturbo alimentare e iniziare a gestire la situazione il medico di famiglia è in possesso di dati a lungo termine che gli consentono di decifrare più facilmente i cambiamenti nel paziente
La primary care è il contesto in cui si viene a contatto con la maggior parte degli esordi
• Tuttavia, gli studi dimostrano che i pazienti che si rivolgono a un centro specialistico hanno avuto visite con il medico di famiglia nei 5 anni precedenti, che avrebbe avuto la possibilità di individuare il problema in forma subclinica Chamay Weber et al. 2010
Difficoltà a diagnosticare un disturbo alimentare in primary care
• Mancanza di tempo (Kates & Craven, 1998) • Mancanza di una formazione sui DA • I pazienti spesso non esplicitano i loro disturbi e
nascondono i sintomi (Wein, 2009) • In uno studio la maggioranza dei medici intervistati (68%)
riferivano che on eseguivano uno sceening per DA a meno che i pazienti non esprimessero preoccupazioni per il peso o la forma del corpo (Linville, 2012)
• Il 60% dei medici non facevano screening a meno che non ci fosse un sottopeso (Linville, 2012)
• Il fatto che i pazienti fossero maschi limitava ulteriormente l’intervento
Obiettivo dello studio
• Valutare l’accuratezza con cui viene diagnosticato e inviato alle cure specialistiche un disturbo alimentare
Partecipanti
• 160 medici operanti nella primary care (M 56% - F 44% - età media32.32 SD 8.76) da almeno 4 anni
Risultati
• 61,2% dei partecipanti individuava correttamente la diagnosi • Ie dottoresse erano più propense dei colleghi maschi a fare diagnosi
di DA • Nessuna differenza relativa agli anni di esperienza
• Solo il 40% di coloro che faceva diagnosi di DA inviava il paziente a
un centro specialistico
Che fare?
Mi pare che ci sia parecchio da fare C’è qualcuno che ci da una mano?
Strumenti Normativi Regione Emilia Romagna - Linee di indirizzo tecnico per la
costruzione di percorsi clinici per persone affette da Disturbi del Comportamento Alimentare (attuazione DGR 1298/09)
Regione FVG - I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (DGR 668/17)
Regione Abruzzo - (L.R. n.5/2008) creazione di una rete
regionale per le patologie nutrizionali emergenti (disturbi del comportamento alimentare, obesità e malattie metaboliche)
Regione Calabria - DGR 2 maggio 2006, n. 314 – “Progetto
regionale per la prevenzione del sovrappeso e dell'obesità infantile”
Regione Campania - DGR 13 marzo 2009 n. 464 – “Prevenzione,
trattamento e riabilitazione dei disturbi del comportamento alimentare e dell'obesità grave”
Regione Lazio - DGR 28.2.2008 n. 373 - Norme per la
prevenzione, diagnosi e cura dell'anoressia, della bulimia e degli altri disturbi del comportamento alimentare
Regione Liguria - DGR 03/02/2006 n. 58 - Approvazione del Piano
regionale della prevenzione 2005-2007
Regione Lombardia - PSSR 2007 – 2009 (DCR 26-10-2006 n.
VIII/257)
Regione Marche - DCR 31-7-2007 n. 62 – “Piano sanitario
regionale 2007/2009. Il governo, la sostenibilità, l’innovazione e lo sviluppo del servizio sanitario regionale per la salute dei cittadini marchigiani
Regione Toscana - DGR 18 aprile 2006, n. 279 Linee di indirizzo
per la realizzazione di una rete integrata di servizi per la prevenzione e cura dei disturbi del comportamento alimentare nella Regione Toscana.
Regione Piemonte - DCR 24.10.2007, n. 137-40212 “Piano Socio
Sanitario Regionale 2007-2009”
Regione Puglia - L.R. 19-9-2008 n. 23- “Piano regionale di salute
2008-2010”
Regione Sicilia - Decreto 9.3.2006, n. 7514 “Attuazione del Piano
nazionale della Prevenzione attiva del sovrappeso e dell’obesità”
Regione Umbria - LINEE GUIDA REGIONALI per LA DIAGNOSI ed il
TRATTAMENTO dei DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Deliberazione della Giunta Regionale dell’Umbria n. 5/2013
Regione Veneto - DGR 19.10.1999, n 3540 “Atto di indirizzo e
coordinamento per l’avvio sperimentale di un sistema di interventi in materia di disturbi del Comportamento alimentare”
Regione Friuli Venezia Giulia - I DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE Percorso diagnostico terapeutico assistenziale - Delibera Regionale 668 del 7 aprile 2017
7.2 La formazione • Programmi di formazione specifica dovrebbero essere
rivolti a tutti gli operatori impegnati nel percorso di prevenzione, diagnosi e presa in cura dei soggetti con DCA.
• In particolare programmi di formazione per i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta potrebbero consentire di migliorare il riconoscimento dei segnali di allarme per DCA e portare ad una diagnosi precoce.
• Le articolazioni della rete, i punti e le modalita di accesso devono essere a conoscenza dei MMG e PLS per facilitare i percorsi di cura e la continuita assistenziale per i soggetti con DCA.
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
La formazione professionale delle figure professionali dell’area medico-nutrizionale
• Tutte le figure professionali coinvolte nella prevenzione, nella diagnosi e nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione devono presentare una formazione specialistica nel campo.
• Trattandosi di una équipe multidisciplinare, la formazione sarà specifica per ogni figura professionale, ma è opportuno che i professionisti sappiano lavorare in maniera integrata e utilizzino un linguaggio comune.
• Ogni professionista deve infatti attendere al proprio ruolo, ma deve conoscere anche il lavoro che svolgeranno i propri colleghi, affinché si sviluppi un lavoro sinergico e non vi sia uno sbilanciamento del trattamento sul versante psichico rispetto a quello clinico-nutrizionale, e viceversa.
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
La formazione universitaria delle figure professionali dell’area medico-nutrizionale
Sia nei corsi di laurea sia nelle scuole di specializzazione è necessario che sia fornita una specifica formazione riguardo ai disturbi dell’alimentazione. È opportuno che i futuri specialisti conoscano le basi teoriche dell’eziologia, dei criteri diagnostici, degli elementi che consentono di effettuare diagnosi differenziale, della caratteristiche cliniche e psicopatologiche dei disturbi dell’alimentazione e delle implicazioni sociali.
Fondamentale risulta anche la possibilità di svolgere un tirocinio specifico nel campo, sia a livello delle cliniche universitarie o delle strutture ospedaliere, ma soprattutto nei reparti e nei servizi specializzati nei disturbi dell’alimentazione. Solo nelle strutture specializzate, infatti, il futuro specialista può vedere e apprendere il lavoro integrato di una équipe multidisciplinare, fondamento del trattamento dei disturbi dell’alimentazione, aspetto che si può apprendere unicamente nella pratica.
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
Master, Corsi di perfezionamento, formazione e di aggiornamento per le figure professionali dell’area medico-nutrizionale
• Tutte le figure professionali dell’area medico-nutrizionale coinvolte nella cura dei disturbi dell’alimentazione sono chiamate ad avere una formazione professionale continua, tramite Master, Corsi di Perfezionamento e Corsi di Formazione.
• Questo livello di formazione può rappresentare un momento privilegiato per l’approfondimento delle conoscenze nel campo dei disturbi dell’alimentazione, andando a colmare eventuali lacune, dei programmi formativi universitari.
MASTER UNIVERSITARI ON-LINE e CORSI FAD
•UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA (FUNIBER) •ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’ – •EAP FED.AR.COM
MASTER UNIVERSITARI e CORSI DI PERFEZIONAMENTO attivati al momento attuale
Urca!
Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione
Quaderni del ministero della Salute n°29, settembre 2017
Corso FAD “Disturbi del Comportamento Alimentare: diagnosi precoce e appropriatezza delle cure”
• rivolto la maggior parte delle figure professionali sanitarie che possono essere coinvolte nella prevenzione, diagnosi e trattamento dei disturbi dell’alimentazione.
• Il corso, essendo incentrato sulla diagnosi precoce, è stato pensato in particolar modo per i MMG e i PLS, auspicando che promuovendo una maggiore formazione e un maggior coinvolgimento degli stessi si possa sempre di più abbattere il rischio di ritardare la diagnosi e l’inizio delle cure, entrambi principali fattori in grado di influenzare la prognosi dei disturbi dell’alimentazione.
• Risulta importante, infine, che anche le Società Scientifiche e gli Ordini Professionali promuovano eventi formativi, come convegni, seminari, corsi di aggiornamento dedicati ai disturbi dell’alimentazione.
PEDIATRICS Volume 138 , number 3 , September 2016
La dieta, definita come restrizione calorica con l'obiettivo della perdita di peso, è un fattore di rischio sia per l'obesità che per i DCA
I pasti in famiglia risultano associati a un miglioramento dell’alimentazione e forniscono ai genitori l’opportunità di modellare il comportamento dei figli
I discorsi dei genitori sul peso, sia che si tratti incoraggiare i figli a dimagrire sia che riguardino la dieta che essi stessi seguono, favoriscono il sovrappeso o la presenza di un DCA.
Per entrambi i sessi, le prese in giro legate al peso corporeo, da parte dei familiari o di altri significativi, sono risultate associate con comportamenti impropri di controllo del peso e perdite di controllo con l’alimentazione
Il rinforzo dell’alimentazione sana e dell’esercizio fisico salutare, piuttosto che la restrizione alimentare correla con probabilità minori di riportare comportamenti e preoccupazioni legati al peso
L’Academy of Pediatrics consiglia l’adozione dell’Intervista Motivazionale come strumento
di base per la gestione del rapporto con le famiglie in caso di obesità o DCA
http://www.adaofriuli.com/adao/QUADERNI/n.2%2C+2017+-+Prevenzione+dei+disturbi+alimentari+e+dell%27obesità.html
http://www.sisdca.it/public/pdf/Scoff-Qm-16.03.16.pdf
Grazie dell’attenzione …
Bye…
Trattamento ambulatoriale multidisciplinare
Ricovero per acuzie adulti Medicina
Ricovero per acuzie minori Pediatria
Ricovero riabilitativo adulti con prevalenza di problematiche mediche Struttura per le Cure intermedie
Accoglimento per programma riabilitativo adulti con prevalenza di problematiche psichiche CSM 24 ore
trattamento semiresidenziale a media alta intensità minori Centro Diurno Disturbi Alimentari (attiguo alla Pediatria)
Neuropsichiatria per gestione di casi e programmi riabilitativi comuni
Presenza di rischio clinico
Valutazione multidisciplinare CDA
si
no
Presenza di rischio clinico
si
Stallo terapeutico
si
si
