Il TEVin urgenza:
aspettimedico-legali
DOTT. ANTONIO APOLITO
PAESTUM, 10 DICEMBRE 2010
Il paziente muore per EP ancora prima di effettuare l’interventoatteso per più di due settimane dall’esordio dei sintomi biliari
• M. di a. 76 in PS con dolore addominale acuto,vomito e febbre.Marphy ++ , severa leucocitosi, calcoli nel lume (eco)
• Il chirurgo conferma la colecistite acuta calcolosi e propone la stabilizzazionein Medicina d’Urgenza e di decidere poi quando operare, nonostante il parerecontrario dell’internista più propenso al ricovero in Chirurgia
• Dopo tre giorni, il quadro clinico migliora: non febbre, non dolore• Durante la degenza (6 giorni): terapia antibiotica , colangio– RMN
• Il Chirurgo ribadisce la non urgenza dell’intervento, la dimissione el’inserimento in lista d’attesa (15 gg).
• Il paziente, da buon convalescente, riduce al minimo gli sforzi (dal letto aldivano e viceversa); il MMG conferma antibiotico-terapia per altri 8 gg.
• Dopo una settimana il paziente viene convocato per l’intervento, ma dopoalcune ore è colto da dolore toracico intenso , dispnea, emottisi;angio –TC torace urgente che evidenzia massiva EP;muore in terapia intensiva dopo alcune ore
pareri contrastanti espressi da medici diversi(urgentisti, chirurghi e MMG) condizionano la prognosi di unpaziente di 76 anni affetto da colecistite acuta litiasica
Chi potrebbe avere un’eventuale responsabilità ?
il chirurgo che non ha voluto ricoverare il paziente nel proprioreparto ?
L’ internista, che sostiene che il paziente non era di suacompetenza e che in fondo camminava autonomamente dal terzogiorno di degenza ?
Il MMG che con un paziente anziano, con un quadro di malattiainfettiva ancora in atto e prolungata ipomobilità non ha pensato aduna profilassi ?
Una profilassi farmacologica avrebbe trovatoindicazione in un caso simile?
(tromboembolismo venoso )è un termine cumulativo che comprende
TVP ( trombosi venosa profonda )ed
EP ( embolia polmonare )
Dalla TVP all’EP:una relazione stretta…
Circa il 50% deipazienti con TVPprossimale degli artiinferiori presenta un’EP asintomatica
Una TVP (soprattuttose asintomatica) èpresente in circa l’ 80%dei pazienti con EP
Migrazione
Trombosi
Embolizzazione
… e potenzialmente fataleEmbolia polmonare:causa del 10% dellemorti in ospedale
Le Trombosi Venose Profondepossono condurre a EP
2/3 non vengonodiagnosticate!
EP
Cimminiello C., Haematologica 2004
Cause di decesso ospedaliero
Messaggi chiave
La dimensione del rischioQuello che (non) facciamoI vantaggi della profilassiGli aspetti medico -legali
Incidenza annuale di TEV (USA)
30.000
600.000
800.000
60.000
2 milioni
TVP asintomatica
Morte
EP
Sindrome post-trombotica
TVP sintomatica
Ipertensionepolmonare
Hirsh J, Hoak J. Circulation. 1996;93:2212-45 - Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350:2257-64Brandjes, DP et al. Lancet. 1997;349:759-62 - Kahn SR, et al. J Gen Intern Med. 2000;26:425-9
Mortalità per TEV in Europa(Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK)
261.477Intra-ospedalieri
Decessi per TEV
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764
108.535Extra-ospedalieri
Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentatoda decessi a causa del TEV (n=370.012), di cui il 70% in ospedaleNel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato
10
studio VITAE
TEV:una patologia multifattoriale
FATTORI DI RISCHIO
TEV
Misti
Genetici
Acquisiti
Transitori
stratificazione del rischio
Il rischio individuale di TEV varia in misura rilevanteed è il risultato dell’interazione tra due di fattori:
personali predisponenti al rischio
legati alla specifica condizione clinica a rischio
L’effetto combinato di questi fattori è diPOTENZIAMENTO RECIPROCO
Geerts WH et al. Chest 2004; 2004;126;338-400Della Marchina M et al. Quaderni ASRI 88, USL Rimini 2007
IncidenzaFrequenza del TEV in rapporto all’età
0
100
200
300
400
500
600
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >8070-79
Maschi Femmine
Incide
nza
per
100.
000
Età
Anderson FA et al. Arch Intern Med 1991;151: 933-38.
Anzianialto rischio di trombosi/emorragia
JTH; 2: 1292-98, 2004
*Iperfibrinogenemia, ↑fattore VII, VIII, fpA, PAI-1, attivazione piastrinica
Fattori predisponenti a
Trombosi EmorragiaIpertensione
Metabolismo di farmaciStoria di ictus
Epato/NefropatiaIpercoagulabilità* Fragilità vasaleDiabete, obesità Psicopatologie, demenzaDislipidemia Traumi, cadute
Fattori di rischio per TEVAlto
≥75 anniPregresso TEVPregressa tromboflebiteTrombofiliaPuerperioChirurgia maggiore*Chirurgia ortopedica*Traumi*
Neoplasie
M. autoimmunitarie
Scompenso cardiaco(III-IV NYHA)
IctusParalisi
Immobilizzazione*Ricovero in terapia intensiva
Intermedio60-75 anni
Familiarità per TEVFumo (>15 sigarette/die)
Gravidanza
AbortivitàEstroprogestinici
ObesitàMal infett. intest. cron.Insuff. resp. cronicaIperomocisteinemiaS. mieloproliferative
SCC (I-II NYHA)Broncopatia acutaRecente ricovero (>10 gg)
Sepsi
Basso40-60 anni
Sesso maschile
Gruppo non 0
Arteriopatia
Diabete
BPCO
TIA (in terapia)
Antipsicotici
* entro 3 mesi
Il ruolo dell’allettamento
Mobilità Odds Ratio p
Limitata ma esistente 1,73 (1,08-2,75) 0,02
Immobilizzazione inpoltrona >30 gg
2,43 (1,37-4,30) 0,002
Immobilizzazione aletto <15 gg
5,64 (2,04-15,56) 0,008
Modif. da Weill-Engere S. et al Am Geriatr Soc 2004
2,0
Iper-coagulabilità prolungata
TEG = tromboelastografia
Wilson D et al. Injury 2001;32:765-770
Indice
dico
agulaz
ione
TEG
Giornate post-operatorie6 settimane
0,00 1 3 5 7 10 14 21 28 35 42
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
dopo frattura d’anca
Recidive dopo TVP e/o EPCirca il 30% dei pazienti con TEV recidiva nei dieci anni successiviIl rischio di recidiva varia nel tempo e l’incidenza è maggiorenei primi 6 mesi e successivamente si riduce, ma non scompare mai
Giorni dall’evento
Haz
ard
Rat
io
1
2
4
6
14 21 30 60 90 120 150 180
3
5
Schulman S et al. NEJM 1997;336:393-98Kearon C et al. NEJM 1999;340(12):901-07 — Agnelli G et al. Ann Intern Med 2003;139:19-25Agnelli G et al. NEJM 2001;345:165-69 ― Pinede L et al. Circulation 2001;103:2453-60
morte improvvisa ? ?in giovane donna
Donna di a. 20,con BMI 29, coniugata,Da qualche giorno, astenia, faringodinia, lieve dispnea dopo sforzoMMG : faringite ac, terapia antinfiam, poi cortisone e antibioticiIn PS ( su consiglio MMG ) : visitata dal medico di guardia(cardiologo), visita ORL con diagnosi di faringite ; dimessa dal PScon diagnosi di faringite con note d’ansia situazionali( il marito aveva riferito che la moglie lamentava ansia, asteniadopo l’interruzione di gravidanza per aborto spontaneo circa unmese fa)il giorno successivo richiama il MMG sollecitata dalla suocera, peril persistere di un lieve malessere; per telefono le viene consigliatodi effettuare degli esami di laboratorio appena possibile.In serata, mentre passeggiava, è colta da improvviso malore ;soccorsa dal 118, in ambulanza è intubata e rianimata; giunge inPS cadavere per sospetta EP ; diagnosi confermata all’esameautoptico
Domande ?
Esistono fattori di rischio
La profilassi era indicata ?
Esiste una colpa medica e di chi ?
Il rischio del TEVin medicina
ERRATA PERCEZIONE DEL PROBLEMA DA PARTE DEISANITARI
SOVRASTIMA DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE
SOTTOSTIMA DELLA GRAVITA’ E FREQUENZA DELLECOMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE
rischio di TVPin pazienti ospedalizzati senza profilassi
0% 17% 25% 50%Incidenza
Geerts et al. Chest 2001;119:132S-175S
Medicina InternaChirurgiaGeneraleIctus ischemicoacutoChirurgiaOrtopedica
EP fatale riscontrata all’autopsia inpazienti chirurgici e internistici
Confronto periodi 1966-2000
18%RiduzioneEP fatale
EPfa
tale
(%)
Pazienti internistici1,2
Pazienti chirurgici1,2EP
fata
le(%
)
1966-70 2000
1966-70 2000
71%RiduzioneEP fatale
1Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:65-712Cohen AT et al. Abstract presented at: ISTH 2005
2,1%2,1%0,6%0,6%
0
2
4
3,3%4,0%0
2
4
Rischio di TVP in pazienti Ospedalizzati
Categoria Prevalenza TVP (%)Pazienti Medici 10-20Chirurgia Generale 15-40Chirurgia Ginecologica maggiore 15-40
Chirurgia Urologica maggiore 15-40
Neurochirurgia 15-40
Ictus 20-50
Artroprotesi anca-ginocchio 40-60
Chirurgia della frattura d’anca 40-60
Trauma maggiore 40-80
Trauma midollare 60-80
Pazienti ricoverati in ICU 10-80
Geerts - Chest 2004;126;338S-400S
TEV in ospedale (N=384)Differenze fra U.O.
0 25 50 75 100 125 150 175
Altro
Chir. Toracica
Ortopedia
Oncologia
Chir. Generale
Medicina
Numero di episodi di TEV
4444
1616
1010
99
88
1414
TEV Totali (%)U.O.
TEV totali
EPTVP
Goldhaber SZ et al. Chest 2000;118:1680-4
Le patologie internistichecome fattore di rishio di TEV
Patologia reumatica
Infezione +insuff. respiratoria
Patologia infettiva
Insufficienzarespiratoria
Scompenso cardiaco
0 5 10 15 20 25
Incidenza di TEV (%)
15,5
20,7
16,5
13,1
14,6
Pazienti Placebo
Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-346
Nel paziente non chirurgicola profilassi è sottoutilizzata
registro IMPROVEn=1.59521 centri in 8 Paesi
Dei pazienti internistici ospedalizzati a rischio di TEV,solo il 37% è stato sottoposto a profilassi farmacologica
La profilassi è stata sottoutilizzata anche nei pazientiinternistici ad alto rischio
solo il 52% dei pazienti definiti dai criteri MEDENOX è statosottoposto a tromboprofilassi
Anderson FA Jr et al. Blood 2003;102:11:abstract #1146Tapson VF et al. Blood 2004;104:11;abstract #1762
Quanti pazienti ricevono la profilassi ?
Proporzione di pazienti internistici che ha ricevuto vs quelliche avrebbero dovuto ricevere profilassi secondo leraccomandazioni,in 8 ospedali svizzeri
Chopard P et al. J Intern Med 2005; 257:352-357
Tromboprofilassi dei pazienti internistici:benefici netti rispetto a placebo
1. Samama MM et al. NEJM. 1999;341:793-800 ― 2. Leizorovicz A et al. Circulation. 2004;110:874-93. Cohen AT et al. J Thromb Haemost. 2003;1 Suppl 1:P2046
Studio RRR NNT Profilassi Pazienti con TEV, %
MEDENOX1
p<0,001 63% 10 PlaceboEnoxaparina 40 mg
PREVENT2
p=0,0015 45% 45 PlaceboDalteparina
ARTEMIS3
p=0,029 47% 20 PlaceboFondaparinux
14,9*
(n=288)5,5 (n=291)
5,0 (n=1.473)†
2,8 (n=1.518)
10,5‡ (n=323)
5,6 (n=321)
*TEV al giorno 14; †TEV al giorno 21; ‡TEV al giorno 15
NNT = numero di pazienti da trattare per evitare un eventoRRR = riduzione relativa del rischio
Efficacia della profilassi(subanalisi studio medenox)
Neoplasie
Infezioni +insuff. respiratoria
Infezioni
Insufficienzarespiratoria
Scompenso cardiaco
0 5 10 15 20 25
Incidenza di TEV(%)
414,6
3,313,1
Placebo Enoxaparina 4.000 UI
16,54,6
15,56,3
19,59,7
Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:341-346
Causes of increased bleeding riskin medical patients
Known bleeding disorderImpaired renal function (CrCl <30 ml/h)
Uncontrolled hypertensionLarge ischemic cerebral infarctionActive GI bleeding (peptic/bowel)Use of antiplatelet drugs or NSAIDs
CrCl, creatinine clearance; GI, gastrointestinal
Linee Guida ICSper i pazienti con malattia acuta
Tutti i pazienti conmalattia acutadovrebbero esserevalutati per il rischiodi TEV e per lorodovrebbe essere presain considerazionela tromboprofilassi
Int Angiol 2006;25:101-61
Raccomandazioni SISET sulla profilassinel paziente internistico: almeno 7 giorni
La riduzione di TEV osservata a 38 giorniè mantenuta dopo 90 giorni
NNT: 46NNH: 224
p=0,0044
p=0,0011 Placebo
EnoxaparinaRR=-44%
RR=-34%
p=0,0319
RR=-73%
10 giorni enoxaparina
Hull RD et al. J Thromb Thrombolysis 2006;22:31-38
NNT = numero di pazienti da trattare per evitare un eventoNNH = numero di pazienti da trattare per avere un evento
studio EXCLAIM
Raccomandazioni ACCP per la profilassi delTEV del paziente internistico: “quale durata?”
Pazienti internistici con malattia in fase acuta in ospedale con:scompenso cardiaco congestiziomalattia respiratoria severaallettato con uno o più fattori di rischio
neoplasia in fase attivaprecedente episodio di TEVsepsimalattia neurologica acutamalattie infiammatorie intestinali
EBPM oppure ENF oppure fondaparinux (1A)Profilassi meccanica se anticoagulazione controindicata (1A)
8
“La durata ottimale della profilassi nei pazienti medicirimane non chiarita.”
Geerts WH et al. Chest 2008
a casa o in ospedale?
Fattori favorenti la decisione di trattare a casa:TVP distale
TVP prossimale in paziente in grado dicomprendere e di collaborare
Fattori favorenti la decisione di ricoverare :neoplasia, difetto della coagulazione, malattiacardiaca, TVP recidivante, segni e sintomi di emboliapolmonarephlegmasia, trombo flottante, intenso dolore, minacciadi gangrena, tendenza emorragica
Requisitiper il trattamento domiciliare
Adeguate infrastruttureVicinanza di una struttura
ospedalieraIstruzione del pazientePossibilità di impostazione di
una corretta terapiaAttivazione di un percorso
Ospedale-Territorio condiviso con i MMG
CONSEGUENZE
BBIIOOLLOOGGIICCHHEE
LLEEGGAALLII
ECONOMICHEECONOMICHE
IMPORTANZA DELQUANDO, DOVE ,COME TRATTARE
Aspetti Medico - legaliAspetti Medico - legali
Le complicanze tromboembolicheLe complicanze tromboemboliche
DIMISSIONE PROTETTA e CORRETTA
aumenta il comfort del paziente,favorisce la trasparenza,stimola,il dialogo/confronto, accende lacomunicazione
CLINICOOSPEDALIERO
MEDICODI M. G.
EVITARE LEEVITARE LE DIMISSIONI AFFRETTATEDIMISSIONI AFFRETTATE
CONSENSOCONSENSOCONSENSOCONSENSO
Adeguamento alPRINCIPIODI AUTONOMIA
DEL PAZIENTE
ATTO MEDICO
CONSENSO
TERAPIA DIELEZIONE A
BASSORISCHIO
TERAPIA DIELEZIONE ADALTO RISCHIO
TERAPIAD’URGENZA
PAZIENTE CAPACE
CONSENSO
CONSENSO
NO CONSENSOSTATO DI NECESSITà
Come evitarela responsabilità colposa
Come evitarela responsabilità colposa
Perizia, Prudenza, Diligenza
Conoscenza edosservanzadelle lineeguida
Accuratavalutazioneclinica!!
Correttoutilizzo deifarmaci(schedatecnica!)
Cause del contenziosoCause del contenzioso
Morte “inattesa”, di soggetti spessogiovani, in apparenti condizioni di buonasalute o in fase di miglioramento clinico
Compagnied’assicurazioneFamiliari Magistratura
The Surgeon General’s call to action to prevent deep vein thrombosisand pulmonary embolism, 2008. U.S. Department of Health and HumanService
Nel dicembre 2004, è stata creata la coalition toprevent DVT, gruppo per la prevenzione della TVP.
Nel maggio 2006, lo US Surgeon General haorganizzato un workshop sulla patologia e nel 2008
ha pubblicato una call to action per il TEV.
IL TEV È STATO RICONOSCIUTO COME UNRILEVANTE PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA
DALLE AUTORITÀ SANITARIE
1.LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Applicare le Linee Guida
L’incidenza di TEV è diminuita notevolmente utilizzando leLinee Guida (OR 0,68)
Anni
Primadelle Linee Guida
Sviluppoe applicazione
Dopole Linee Guida
Scaglione L et al. Haematologica 2005;90(5):678-684
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
1996-97 1998-99 2000-01 2002-04
Odd
sRa
tio
2. QUELLO CHE (NON) FACCIAMO OGGI
8°edizione delle Linee Guida dell’ACCPsulla pratica clinica evidence-based
Per ogni ospedale,raccomandiamo che vengasviluppata una strategiaformale e attiva che siindirizzi alla prevenzionedel TEV (grado 1°)
Geerts WH et al. Chest 2008;133:381-453
8
3. I VANTAGGI DELLA PROFILASSI
Qual’è il paziente a rischio?InsufficienzacardiacacongestiziaInsufficienzarespiratoria graveCancro attivoPrecedente TEVSepsiPatologianeurologica acutaIBD
Ictusischemico Infartomiocardico
Qualunquesoggetto di età
superiorea 40 anni con 3
o più giornidi allettamentoe con una delle
seguenti
Francis C NEJM 2007;356:1438-1444
4.Considerare la profilassi
Quelli che s'innamora di pratica senza scienza,son come il nocchiere ch'entra in portosenza timone o senza bussola,che mai ha certezza dove si vada.
Sempre la praticadeve essere edificata sopra la bona teoria.
Leonardo da Vinci
4 – aspetti medico-legali
questa non è la nostra prospettivaquesta non è la nostra prospettiva
Medici e manager: destinati a non andare d’accordo?(foto di copertina del numero tematico del BMJ, Mar 2003)
Camminare insieme
Tutto è possibile !