Il Trattamento

SPEDALI CIVILI DI BRESCIAAZIENDA OSPEDALIERA

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RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI

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Sommario

Introduzione .................................................................................................................... 3La gestione della sepsi grave .............................................................................. 3 La strategia ................................................................................................................... 3

Le linee-guida della SSC .......................................................................................... 4"Sepsis six" .......................................................................................................................... 5

I passaggi ........................................................................................................................ 5 Somministrazione di Ossigeno .......................................................................... 5Esecuzione di Emocolture .................................................................................. 6Somministrazione di Antibiotici ....................................................................... 6Somministrazione di Fluidi .................................................................................. 7Misurazione dei Lattati .......................................................................................... 8Monitoraggio della Diuresi .................................................................................. 9

Protocolli resuscitativi complessi ................................................................... 10Somministrazione di vasopressori ................................................................ 11Identificazione e controllo della fonte settica ...................................... 12

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Introduzione

La gestione della sepsi grave

Abbiamo già chiarito come la sepsi grave è un’emergenza medica in cui il fattore tempo è determinante. Ricordiamo l’importanza del concetto della golden hour.L’obiettivo è quello di intervenire efficacemente e prontamente così da limitare l’evoluzione della disfunzione d’organi e prevenire o trattare lo stato di shock:

• nel minor tempo possibile• con il miglior risultato• con la messa in atto di tecniche appropriate e, possibilmente,poco invasive

Per questo è fondamentale:

• la precoce identificazione della sepsi grave,• un trattamento tempestivo e mirato.

La strategia

Sai sempre come comportarti di fronte ad un caso di sepsi grave?Il primo passo è attuare una strategia fondata su 3 trattamenti fondamentali:

• appropriata terapia antibiotica• adeguata rianimazione emodinamica • controllo del focolaio d'infezione

Ricordiamo inoltre che:

• l’elemento critico della sepsi grave è l’ipossia tissutale• l’ipossia tissutale porta alla disfunzione d’organo• esiste una chiara relazione fra il numero di organi disfun-zionanti, la durata della relativa disfunzione e la sopravvi-venza

Quindi l’incremento della gravità è funzione del tempo.

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Le linee-guida della SSC

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) è un’iniziativa, sostenuta da numerosissime prestigiose società scientifiche di tutto il globo, nata con l’obiettivo di ridurre la mortalità legata alla sepsi grave ed allo shock settico. La SSC ha pubblicato autorevoli linee guida di trattamento nel 2004 che sono state successivamente sottoposte a revisione nel 2008 e nel 2012.

Queste sono schematizzate nei cosìddetti bundles, al fine di rendere l’applicazione pratica più agevole.

Sai cosa sono i bundles? Si tratta di schemi semplificati di raccomandazioni che se implementate in blocco risultano in un esito migliore rispetto a quello che si otterrebbe se le raccomandazioni fossero applicate singolarmente. Quindi i bundles descrivono in modo conciso e chiaro, le procedure da applicare in successione.

L’ultima revisione delle raccomandazioni della SSC (2012) ha sottolineato l’importanza della precocità del trattamento e a tal fine ha suddiviso i raggruppamenti di raccomandazioni (i bundles) in:

• Bundle di raccomandazioni precoci, da eseguire immediatamente dal riconoscimento del paziente con sepsi grave

• Bundle di raccomandazioni più tardive, da eseguire successivamente alle prime, ma comunque in breve tempo

Nonostante la schematizzazione delle raccomandazioni, l’applicazione nella pratica clinica resta piuttosto difficile; è per questo che si è cercato di proporre sistemi ulteriormente semplificati per facilitarne la diffusione e l’applicazione in ogni punto di assistenza intra ospedaliero.

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“Sepsis Six”

Ron Daniels, Dott Consultant in Critical Care and Anaesthesia United Kingdom ha elaborato un sistema semplice ed efficace che, applicato immediatamente al paziente settico, permette di avviare rapidamente i provvedimenti necessari, ispirandosi alle linee guida della SSC.

Tale approccio è noto come "Sepsis Six": un’assonanza facile da ricordare (Sei cose da fare nel paziente settico)

I passaggiLo schema Sepsis Six prevede l'immediata attuazione, entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, di 6 manovre, di cui:

• 3 diagnostiche (prelievo per emocoltura, misurazione dei lattati ed altri esami di laboratorio, monitoraggio della diuresi),

• 3 terapeutiche (somministrazione di ossigeno, somministrazione di fluidi e antibioticoterapia).

Ecco i 6 passaggi da eseguire:

1. Valuta la necessità di ossigeno o di assistenzaventilatoria

2. Effettua emocolture e altre colture prima dellasomministrazione dell’antibiotico, ricerca la sorgente dell’infezione

3. Somministra una terapia antibiotica empirica inaccordo con i protocolli locali

4. Inizia la somministrazione di fluidi

5. Monitorizza i lattati

6. Inizia il monitoraggio della diuresi

Vediamo nel dettaglio i 6 passaggi.

Somministrazione di OssigenoPerché è importante praticare l’ossigenoterapia?Perché i pazienti settici hanno un’alta richiesta di ossigeno ed occorre migliorare l’apporto di ossigeno ai tessuti.Va dunque:

•somministrato ossigeno tramite maschera facciale in modo da portare SatO2 (Saturazione di ossigeno nel sangue periferico) a valori > 92-94%

•valutata la necessità di supporto ventilatorio in caso di segni e sintomi di distress respiratorio

Va valutato il grado di compromissione respiratoria del paziente ricordando che il parametro più utile da considerare è dato dal rapporto tra PaO2 (pressione arteriosa di ossigeno) e frazione di ossigeno inspirata (FiO2).

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Esecuzione di emocolture

Perché l’emocoltura è utile ed irrinunciabile?Perché ci potrà aiutare, in un secondo momento a perfezionare la terapia antibiotica.Prima della somministrazione dell’antibiotico è essenziale l’esecuzione di almeno 2 batterie di emocolture:

•Eseguire 2 set di emocolture da 2 vie periferiche (un set per ogni via)

•Se presente accesso vascolare centrale posizionato da più di 48 ore si consiglia eseguire due set di emocoltura da vena periferica ed un campione per aerobi dal catetere in vena centrale (se vi è sospetto di infezione da catetere)

A ciò si può aggiungere la raccolta di campioni prelevati dai siti di sospetta localizzazione del processo infettivo (urine, espettorato e/o broncoaspirato e/o broncolavaggio alveolare (BAL), liquor, liquidi biologici, tamponi, ferite) prima della somministrazione dell’antibioti-co, se non ritardano la somministrazione dello stesso.

Somministrazione di antibiotici

Una terapia antibiotica iniziale (empirica) appropriata è correlata in modo significativo ad un decorso favorevole.

Quando una terapia può dirsi appropriata?

Quando l’antibiotico viene somministrato:

•Scegliendo la giusta molecola o associazione antibiotica

•Utilizzando la più adeguata modalità di somministrazione e posologia

•il prima possibile (comunque entro un'ora e sempre dopo le emocolture)

Si parte in genere da uno o più antibiotici ad ampio spettro contro il presunto patogeno in accordo con i protocolli locali e si prosegue poi nei giorni successivi con una semplificazione fino ad individuare una terapia mirata.

La terapia antibiotica va revisionata criticamente, eventualmente modificata e rivalutata previa consulenza specialistica dell’infettivologo.

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Somministrazione di fluidi

Quasi costantemente il paziente settico è ipovolemico. Le ragioni dell’ipovolemia sono molteplici, ma possono essere così riassunte:

• ipovolemia assoluta per perdita di liquidi e scarso introito esogeno

• ipovolemia relativa associata alla vasodilatazione indotta dai mediatori della sepsi

L’ipovolemia, assoluta o relativa, è un importante fattore di rischio per l’insorgenza di ipoperfusione tissutale, quindi per quale scopo si procede alla somministrazione di fluidi?

•Per ottimizzare il trasporto di ossigeno•Per migliorare la pressione di perfusione tissutale•Per ridurre la disfunzione d’organo

Il trattamento dell’ipovolemia è un passaggio chiave nel trattamento del paziente settico.

Le disfunzioni cardiovascolari associate alla sepsi portano ad ipotensione ed ipoperfusione. Inoltre, ricordiamo che l’aumento dei lattati è un indice di ipoterfusione tissutale.

Quindi:• Se il paziente si presenta ipoteso o con un livello di lattati ≥ 4mmol per litro (mmol/l) è necessario eseguire un riempimento volemico pari a 20-30 ml per kilogrammo (ml/Kg) con soluzioni di cristalloidi

• Questo passaggio può essere ripetuto con rivalutazioni periodiche

• Se il paziente è normoteso, si procede alla somministrazione di 500 ml di cristalloidi, con successive rivalutazioni

In questo modo ad un paziente di 70 kg si infonderanno 2 litri di cristalloidi in boli rapidi da 500 ml con rivalutazioni periodiche del paziente dopo ogni 500 ml..

Qual è il target del riempimento volemico?

• Pressione arteriosa media (PAM) ≥ 65 millimetri di mercurio (mm/Hg)• Frequenza cardiaca (FC) < 100 battiti al minuto (bpm) • Diuresi > 0,5 millilitri per kilogrammo di peso corporeo all’ora (ml Kg/h)

È importante monitorare il paziente durante il riempimento volemico e valutare la risposta o la comparsa di effetti collaterali per ogni bolo di liquidi somministrato.

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Nei pazienti con ridotta riserva cardiaca e/o renale è bene:

• usare volumi minori• effettuare rivalutazioni più frequenti• considerare un più elevato livello di monitoraggio con even-tuale posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) o controllo con ecocardiografia della situazione cardiovasco-lare

Sai quali sono i fluidi da utilizzare?

1. È raccomandato l’uso di cristalloidi nella fase di reintegro volemico iniziale (soluzioni saline, non soluzioni glucosate)

2. È suggerito l’uso di albumina se l’albumina sierica è sotto i livelli di norma o presunta tale o in caso di necessità di elevata quantità di cristalloidi

3. È sconsigliato l’utilizzo di colloidi come l’amido idrossietilico (HAES)

NB: Se il paziente rimane ipoteso/ipoperfuso nonostante il reintegro volemico, occorre chiamare il RIANIMATORE e valutare l’opportunità di iniziare trattamenti intensivi.

Misurazione dei lattati Perché è importante misurare e rimisurare i lattati?

• Come abbiamo già avuto modo di sottolineare, il lattato è un precoce indicatore di ipoperfusione tissutale, anche se non è patognomonico della sepsi grave. Più del 25% dei pazienti settici in Pronto Soccorso pur in presenza di una pressione arteriosa media normale, ha evidenza di ipoperfusione (valore di LATTACIDEMIA alterata).

• È uno strumento fondamentale nella valutazione della gravità della sepsi:

- LATTATI > = 2 millimoli per litro (mmol/l) individua la presenza di SEPSI GRAVE.

- LATTATI > = 4 millimoli per litro (mmol/l): anche in paziente normoteso, identificano una situazione di SHOCK in essere o imminente.

• È uno strumento di monitoraggio nella fase di trattamento del paziente gravemente settico: una clearance di lattati ≥ 10% in 2 ore individua un adeguato riempimento volemico.

Una concentrazione di lattati > = 4 millimoli per litro (mmol/l) è associata ad alti valori attesi di mortalità. Il valore del lattato deve quindi essere sempre dosato.

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Gli esami ematochimici servono per:

• controllare la concentrazione di emoglobina (Hb) nel sangue, quindi l’ottimizzazione del trasporto di ossigeno (O2)• verificare la funzionalità epatica, renale, l’emocromo e il profilo coaugulativo, quindi verificare la presenza di disfunzione d’organo

Quali sono gli esami ematochimici da eseguire?

• EMOCROMO• SODIO, POTASSIO (NA, K) • BILIRUBINA• TRANSAMINASI• CREATININA• INDICI DI COAGULAZIONE (PTT, INR) • EMOGASANALISI e PROTEINA C REATTIVA (PCR) posso-no fornire indicazioni aggiuntive

Monitoraggio della diuresi

La diuresi è una misura diretta della filtrazione glomerulare, la quale è direttamente proporzionale alla portata cardiaca.

La diuresi nelle prime fasi della sepsi, in assenza di danno renale, è un buon indice di valutazione della portata cardiaca e della perfusione d’organo.

È quindi fondamentale monitorare la diuresi oraria (per alcuni pazienti è necessaria la cateterizzazione) affinché si raggiunga il target.

> 0,5 millilitri per kilogrammo all’ora (ml/Kg/ora) o > 40 millilitri all’ora (ml/hr) nell’adulto

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Protocolli resuscitativi complessi

Nel caso di situazioni emodinamiche di difficile gestione, si può pre-vedere un up-grade di monitoraggio ad un livello più complesso. La pressione venosa centrale (PVC), misurata attraverso il posizio-namento di un catetere venoso centrale, può essere una guida per centrare il riempimento volemico nei casi non responsivi al riempi-mento volemico iniziale.

Di fatto, la pressione venosa centrale (PVC), pur fornendo infor-mazioni importanti, presenta una serie di limitazioni:

• non riflette il volume intravascolare• non è in grado di predire la responsività e la tolleranza al carico volemico

Attualmente, lo studio ecocardiografico può fornire in tal senso in-formazioni importanti attraverso rilevazioni non invasive della fun-zionalità e della morfologia del cuore e della vena cava.

Approfondimento

Protocolli resuscitativi complessi come l'EGDT (Early Goal Directed Therapy) si erano rivelati efficaci (Rivers 2001) nel ridurre in modo significativo i decessi correlati a sepsi. L’obiettivo di tale approccio è quello di risolvere l’ipossia globale tissutale attraverso l’applicazione di un protocollo articolato. Se ne fornisce una descrizione riassuntiva, sottolineando come l’EGDT è oggetto attualmente di un ampio dibattito, in rapporto a nuovi studi clinici di grandi numeri pubblicati recentemente.

Secondo il protocollo EGDT, se il paziente permane ipoteso e/o con un livello di lattati > 4 mm/L dopo un adeguato riempimento volemico, è necessario seguire un articolato protocollo al fine di raggiungere i seguenti parametri entro le prime 6 ore: PVC (pressione venosa centrale) compresa tra 8-12 mm Hg PAM (pressione arteriosa media) ≥ 65 mmHg ScvO₂ (saturazione venosa centrale) ≥ 70%

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Somministrazione di vasopressori

Sai quando applicare i vasopressori?In caso di:

•Ipotensione arteriosa “life-threatening” in corso di espansione volemica, cioè quando l’ipotensione è talmente grave da non poter attendere il miglioramento della pressione associato al riempimento volemico

•Ipotensione arteriosa persistente nonostante l’espansione volemica “mirata”, ossia nel caso in cui l’ipotensione persiste nonostante sia stato condotto un riempimento volemico giudicato “adeguato” (solitamente dopo infusione rapida di 20/30 millilitri al kilogrammo di peso corporeo (ml/kg pc) di cristalloidi

L’obiettivo è quello di:

•mantenere una pressione arteriosa media (PAM) ≥ 65 milli-metri di mercurio (mmHg) per preservare la perfusione de-gli organi.

Quali sono i farmaci più efficaci?

•La NORADRENALINA è il farmaco di 1° scelta nel controllo dell’ipotensione in corso di shock settico.Tutti i pazienti in terapia con vasopressori dovrebbero avere un catetere arterioso posizionato il più precocemente possibile.

Approfondimento

Il valore di 65 mmHg di Pressione Arteriosa media come valore adeguato ad ottenere una adeguata perfusione tissutale va interpretato nel contesto clinico specifico: un tale valore di PAM può essere inadeguato a mantenere una perfusione efficace in un soggetto stabilmente iperteso, mentre valori inferiori possono risultare più che adeguati in altre situazioni. Si tratta, pertanto, di un suggerimento indicativo che va contestualizzato al caso clinico trattato. L’osservazione di segni specifici (come lo stato di perfusione della cute, la presenza di diuresi sufficiente, lo stato mentale, il livello dei lattati) possono aiutare a tal fine.La noradrenalina è la catecolamina di prima scelta, in quanto rispetto alla dopamina presenta una maggiore potenza vasocostrittiva ed un minore rischio di aritmogenicità. Adrenalina e vasopressina non sono consigliati in prima battuta.L’uso di inotropi (dobutamina) può essere consigliato in caso di disfunzione miocardica o in caso di ipoperfusione, persistente non ostante l’avvenuto riempimento volemico.

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Monitoraggio del paziente

Per valutare l’evolutività del quadro clinico, la risposta al trattamento e l’adeguata sede di cura e ricovero è bene monitorare costantemente il paziente.

In che modo?

-Valutando i parametri vitali (“track-and-trigger score” per esempio score MEWS)-Cercando i segni ed i sintomi di ipoperfusione-Cercando il danno d’organo in ogni caso di sepsi-Effettuando rivalutazioni periodiche

I segni di ipoperfusione vanno sempre ricercati. Un elenco di questi segni è qui di seguito rappresentato:

-“refill” capillare > 2 secondi-estremità fredde, cute marezzata-output urinario < 0,5 millilitri per kilogrammo all’ora (ml/kg/hr)-stato di coscienza alterato-lattacidemia aumentata-acidosi metabolica -saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO₂) < 70%-tachicardia-shock index (frequenza cardiaca per pressione arteriosa sistolica (Fc x PAS)) > 0.9

Identificazione e controllo della fonte settica

È un passo fondamentale per la corretta gestione del paziente.

Ecco come come fare:

•Identificare la sede anatomica specifica di infezione il più presto possibile e comunque entro sei ore dal riconoscimento del paziente settico•Valutare se il focolaio settico richiede manovre di eradicazione (drenaggio, rimozione, trattamento definitivo)•Implementare le misure di controllo della fonte settica al più presto possibile dopo la rianimazione iniziale•Scegliere come misura di controllo la procedura con il massimo dell’efficacia e la minor invasività possibile

È importante rimuovere immediatamente gli accessi intravascolari se potenziali fonti di infezione.