Fattori che influenzano la realizzazione dei percorsi diagnostici della MTV
• Epidemiologia• Disponibilità di Risorse Umane e Tecnologiche• Interfacce funzionali fra le diverse U.O.
coinvolte• Mix di casistica• Necessità di garantire diagnosi
d’esclusione/sospetto in tempi rapidi
Necessità di garantire diagnosi d’esclusione/sospetto in tempi rapidi
– EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17% (Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER).
– TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve, 50% diventa sintomatica (25% con evento fatale)
– TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35% diventa sintomatica estendendosi prossimalmente (1% con evento fatale)
Disponibilità Risorse Strumentali
DVT
• EcocolorDoppler• D-dimero
EP
• D-dimero• Scintigrafia
Perfusionale• Scintigrafia Ventilatoria• angioTAC spirale• Angiografia, angioRMN• Ecocardiografia
Angiologia, Medicina Interna
Pronto Soccorso, AngiologiaMedicina Interna
TVP
Medicina Interna,Pneumologia, Cardiologia,
GeriatriaMedicina Urgenza
Pronto Soccorso/MED URG
EP
MTV
Filtro
I° interventoDO/DH/AMB
Follow-upAngiologia, Centro Emostasi e Trombosi, LACC, Cardiologia,
Pneumologia….
LABORATORIO
Le Interfacce
Cosa è la probabilità pre-test ?
E’ lo sforzo “intellettuale” di definire, prima di avviare un paziente ad un percorso diagnostico strumentale più o meno complicato (pre-test), la % di probabilità che il paziente sia veramente affetto da una determinata patologia.
Con lo scopo di:• Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter
diagnostico “complessivo”• Interpretare i dati di ritorno come “attesi” o
“imprevisti”
Quali buoni motivi per effettuare la probabilità pre-test ?
Razionalizzazione risorse• Alta incidenza nella popolazione generale• Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = 10-30• Test di imaging: non sempre facilmente fruibili Valore aggiunto nella diagnosi• Diagnosi clinica difficile• Test strumentali con accuratezza diagnostica alta
ma insoddisfacente mai del 100% • Rendere omogeneo il comportamento dei medici
Valore predittivo di un test• Positivi/positivi+negativi
Accuratezza • veri positivi+veri negativi /totale pazienti
studiati
Influenzati dal mix di casistica (prevalenza di malattia) e quindi dalla selezione dei pazienti da avviare al test
AmbulatorioMedico di MedicinaGenerale
DomicilioPaziente Case di riposo
E altre struttureperiferiche
U.O. Ospedaliere
ANGIOLOGIAANGIOLOGIA
30 gambe gonfie e/o dolenti 30 gambe gonfie e/o dolenti con sospetta TVPcon sospetta TVP
15 gambe gonfie e/o dolenti 15 gambe gonfie e/o dolenti con moderato sospetta TVPcon moderato sospetta TVP
00--1 TVP1 TVP
Lo score di Wells: Dati Lo score di Wells: Dati Anamnestici/Fattori Rischio = Anamnestici/Fattori Rischio = maxmax 33
PunteggioPunteggio
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiorigesso degli arti inferiori
Allettamento da 3 o più giorni e o chirurgia Allettamento da 3 o più giorni e o chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett.maggiore nelle ultime 4 sett.
11
11
11
Neoplasie maligne in attoNeoplasie maligne in atto
PunteggioPunteggio
DolorabilitàDolorabilità lungo il decorsolungo il decorso delle vene delle vene profondeprofonde
11
Sintomi e Probabilità Sintomi e Probabilità PrePre--testtest
Dolore
• Sede : al polpaccio, coscia o inguine (non al piede o alle dita)
• Evoluzione: sviluppo progressivo• Esacerbato dall’attività
30-50% decorre senza alcun sintomodiscrepanza fra gravità dei sintomi ed estensione della
trombosi
PunteggioPunteggio
Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cmAumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm(10 cm sotto la (10 cm sotto la tubtub. tibiale). tibiale)
Edema con impronta dell’arto sintomaticoEdema con impronta dell’arto sintomatico
11
11
11
Edema dell’intero artoEdema dell’intero arto
Esame Obiettivo e Probabilità Esame Obiettivo e Probabilità PrePre--testtest = = maxmax 44
Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici) 11
Edema
•fovea al malleolo
•muscoli del polpaccio “pastosi”.
Segni e ProbabilitSegni e Probabilitàà PrePre--testtest
Segno di Homanpositivo solo nel 30% dei pazienti
la pre-test probabilità, l’applicazione dello score
mortifica il “buon senso” clinico ?Ovvero
quel mix impalpabile fatto di:esperienzaconoscenza
intuito…
PunteggioPunteggio
Diagnosi alternativa (verosimile almeno quanto quella di TVP)
-- 22
Componente Componente ““soggettivasoggettiva””
PAZIENTI SINTOMATICI AMBULATORIALI Insufficienza venosa cronica, varici
e sindrome postflebitica 20
Dermo-ipodermiti 20Edema post-traumatico 15
Trombosi venosa profonda 10Arteriopatie 10Cisti poplitee 5
Ematomi 5 Edemi discrasici 5
Patologie muscolari e articolari (mialgie, sciatalgie, tendiniti…)
3
Linfangiti e celluliti 2 Diagnosi indeterminata 5
TOTALE 100
il problema della diagnosi differenzialeil problema della diagnosi differenzialedelle gamba gonfia e/o dolentedelle gamba gonfia e/o dolente
MiopatieMiopatieStiramenti/strappi muscolariStiramenti/strappi muscolariCausalgieCausalgie//TendinitiTendiniti
Patologie muscolari e tendinee Patologie muscolari e tendinee (5%)(5%)
Patologie osteoPatologie osteo--articolari (20%)articolari (20%) Cisti di BakerCisti di BakerArtritiArtritiDistorsDistors./traumi/fratture./traumi/fratture
CellulitiCellulitiErisipeleErisipeleLinfangitiLinfangitiLinfedemiLinfedemi
Compressione venosaCompressione venosaVasculitiVasculitiInsufficienza venosaInsufficienza venosaAnomalie venoseAnomalie venose
Patologie vascolari non Patologie vascolari non trombotichetrombotiche
Patologie cute e sottocutePatologie cute e sottocute
Patologie del s. linfaticoPatologie del s. linfatico
il problema della diagnosi differenzialeil problema della diagnosi differenzialedelle gamba gonfia e/o dolentedelle gamba gonfia e/o dolente
MiopatieMiopatieStiramenti/strappi muscolariStiramenti/strappi muscolariDistorsioneDistorsioneCausalgieCausalgie
Patologie muscolari e nervosePatologie muscolari e nervose
Patologie osteoPatologie osteo--articolariarticolariTendinitiTendinitiCisti di Cisti di BackerBackerArtritiArtriti
CellulitiCellulitiErisipeleErisipeleLinfangitiLinfangitiLinfedemiLinfedemi
Compressione venosaCompressione venosaVasculitiVasculitiInsufficienza venosaInsufficienza venosaAnomalie venoseAnomalie venose
Patologie vascolari non Patologie vascolari non trombotichetrombotiche
Patologie cute e sottocute Patologie cute e sottocute (20%)(20%)Patologie del s. linfaticoPatologie del s. linfatico
il problema della diagnosi differenzialeil problema della diagnosi differenzialedelle gamba gonfia e/o dolentedelle gamba gonfia e/o dolente
MiopatieMiopatieStiramenti/strappi muscolariStiramenti/strappi muscolariCausalgieCausalgie
Patologie muscolari e nervosePatologie muscolari e nervose
Patologie osteoPatologie osteo--articolariarticolariTendinitiTendinitiCisti di Baker/traumiCisti di Baker/traumiArtritiArtriti
CellulitiCellulitiErisipeleErisipeleLinfangitiLinfangitiLinfedemiLinfedemi
Compressione venosaCompressione venosaVasculitiVasculitiInsufficienza venosaInsufficienza venosaAnomalie venoseAnomalie venose
Patologie vascolari non Patologie vascolari non trombotiche (30%)trombotiche (30%)
Patologie cute e sottocutePatologie cute e sottocute
Patologie del s. linfaticoPatologie del s. linfatico
Altro: ischemia arteriosa (10%)
• PAOD: Dolore a riposo / da sforzo +Edema da posizione antalgica declive o da linfangite secondaria a concomitante infezione
• Edema da rivascolarizzazione –Safenectomia/By-pass A-C (mancato riadattamento venoso / danno linfatico)
• Trauma o trombosi arteria tibiale anteriore(s. loggia anteriore)
PRE TEST PROBABILITY W ells (Lancet 1997, Thromb Haemost 1999)
Anderson (Arch Int Med 1999)
Probabilità %
di TVP
Score
Basso grado 3% O o NEG Intermedio
grado 17% 1-2
Alto grado 75% > 3
PERMETTE DI DISTINGUERE3 GRUPPI DI PAZIENTI A
DIVERSO RISCHIO DI PATOLOGIA
PUO’ ESSERE APPLICATA ALLE DIVERSE CATEGORIE
DI PAZIENTI
• sintomatici/asintomatici ad alto rischio• outpatients/inpatients/dimissioni precoci
• primo episodio/recidiva
1) in caso di probabilità molto bassa (Wells=56% pts) atteggiamento attendistico prima di inviare il paziente alla CUS
2) in caso di probabilità media (Wells=30% pts) avviare il paziente alla CUS entro 24 ore
3) in caso di probabilità elevata (Wells=14%) avviare un trattamento con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale
PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTO DEL MMG
DD--DimeriDimeri
prodotti di degradazione prodotti di degradazione della fibrina stabilizzatadella fibrina stabilizzata
dosaggio plasmatico:dosaggio plasmatico:elevata sensibilitàelevata sensibilitàbassa specificitàbassa specificitàalto valore predittivo alto valore predittivo negativonegativo
servono per escludere,servono per escludere,ma non per confermarema non per confermareuna diagnosi di TVPuna diagnosi di TVP
BockenstedtBockenstedt P N P N EnglEngl J J MedMed 2003; 349: 12032003; 349: 1203
Combinazione probabilità clinica Combinazione probabilità clinica e De D--DimeriDimeri
•• 812 casi ambulatoriali di sospetta TVP 812 casi ambulatoriali di sospetta TVP followfollow--up di 3 mesiup di 3 mesi
•• 176 (22%) normale D176 (22%) normale D--D <500 e PCP <3 valutazione D <500 e PCP <3 valutazione diagnostica conclusa (NPV 99.4%). 1 caso di TVP diagnostica conclusa (NPV 99.4%). 1 caso di TVP durante il followdurante il follow--upup
•• 39 (5%) normale D39 (5%) normale D--D e PCP =>3, eseguita CUS. 3 D e PCP =>3, eseguita CUS. 3 TVP iniziali, 1 EP nel followTVP iniziali, 1 EP nel follow--up up
•• 597 (74%) D597 (74%) D--D aumentati, eseguita CUS D aumentati, eseguita CUS 306 TVP iniziali, 6 TVP nel follow306 TVP iniziali, 6 TVP nel follow--upup
SchutgensSchutgens REG REG CirculationCirculation 2003; 107: 5932003; 107: 593
Vena femorale comune
Vena femoralesuperficiale
Vena femoraleprofonda
Vena poplitea Vene “comitantes”
Vena ischiatica
Vena Gemellari o gastrocnemie
1) Mediali2) Laterali3) Intergemellari
Vene SolealiVene Genicolari
Vene Plantare mediale e lateraleVena Profonda dell’arco plantareVene Profonde metatarsali plantari e dorsaliVena Pedidia profonda
Tronco Tibio-PeronieroVene Tibiali AnterioriVene Tibiali Posteriori
Vene Peroniere
Venesurali o muscolari
VeneDistali
Veneprofondedel piede
Diagnosi Ecografica di TVP
ECD o DUS “completo”C-CUS
ECD o DUSo “esteso”
CUS (2-CUS o 3-CUS)
o “limitata” E-CUS o “esteso”
Tecnica
VenaVenafemoralefemoraleprofondaprofonda
VenaVenafemoralefemorale
VenaVenagrandegrandesafenasafena
Vena Vena popliteapoplitea
DecubitoDecubitopronoprono
DecubitoDecubitosupinosupino
Legamento inguinaleLegamento inguinale
CUS = Esecuzione Tecnica
1) Scansioni Trasversali2) Identificare VFC
sotto il lig. inguinale, la vena poplitea nel mezzo della fossa poplitea.
3) Effettuare una lenta scansione verso il polpaccio per una lunghezza di 8 cm circa fino a visualizzare la triforcazione (ben visibile nel 75% dei casi).
• Estensione del trombo (ricerca del limite superiore o testa e dell‘estensione distale)
• Caratterizzazione del trombo = parzialmente o totalmente occlusivo, flottante
E-CUS
Sensibilità = 96.5%
Specificità = 94.3%
Lensing NEJM 1989, Prandoni Thromb Haemost 1991, Hejboer Thromb Haemost 1991, Cogo BMJ 1998,
Studi di management o di accuratezza: CUS versus flebografia
Goodacre S, Sampson F, Thomas S et al. Systematicreview and meta-analisys of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein Thrombosis BMC Med
imaging 2005
Rischio di mancata visualizzazione
• Trombosi Venosa di Vaso anomalo (ex: duplicità Vena Femorale Superficiale)
• Trombosi Venosa Isolata della Femorale Profonda
• Trombosi Venosa Iliaca• TVP Distale Isolata
Gli studi di management confermano la validità della 2-CUS e 3-CUS nei casi di sospetta TVP prossimale
Kearon C Ann Intern Med 1998.
• * in caso di CUS non conclusiva,
• dovrebbe essere considerata la venografia.
Hirsh J et al. Blood 2002; 99: 3102
DIAGNOSI DI TVPALGORITMO
DIAGNOSI DI TVPALGORITMO
MODELLO DEU
286 (31%)DD neg
157 (17%)CUS + DVT
2 high PCP =venog. (+)
238 susp. DVTPCP
237 susp. PElung scan
475CUS -
632 DD +CUS
444 suspected PE474 suspected DVT
all D-dimer
Strategy based onDD first, then otherinvestigations only if DD alteredComplications at 3 m =2.6% (0.2-4.9%)(Perrier et al., Lancet 1999)
MODELLO DEU
ExcludedDVT/EP
DD neg andlow clin. prob.
further investig.
DD neg andinterm./highclin. prob.
DD posfurther investig.
DD Clinical Probability
Suspected DVT or PE
Strategy based on DD integrated withclinical probability
Complication at 3 m. = 0.6% PE (Wells, Ann Intern Med2001)
= 0.2% DVT (Kearon, Ann Intern Med2001)
MODELLO MMG
Strategy basedon first CUS, then DDComplications at 3 m =0.4% (0-0.95)(Bernardi, BMJ 1998)
MODELLO “ANGIOLOGIA
”
PTP+ CUS-
C-CUS/ECD
PTP-/CUS-
PTP+CUS
NO TVP
ANGIOLOGIA - REGGIO EMILIA
TVP distali, TVS
CUS +
Terapia TVP
-
Follow-up
3^ mese
Terapia
Diagn Alt.
Diagnosi Alternativa
Diagnosi Alternativa
-
DD - DD +
+ +
Follow-up
3^ mese
CUS ripetuta
5-7^ giorno
TVP distale fenomeno rilevante dal punto di vista epidemiologico ? diagnosi precoce della
MTV ?
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TVP prox
TVP/EP
EP Isol.
TVP dist.
0
100
200
300
400
500
600
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Serie1
TAC spirale
Diffusione –Applicazione schemi di profilassi
Diagnosi-intervento precoci
•Riduzione EP isolate
•Riduzione TVP/EP secondarie a cause rimovibili
•Riduzione EP massive + disfunzione ventricolare destra, TVP-phlegmasia
•Non dati su mortalità
TVP DISTALI SINTOMATICHEFATTORI PRO DIAGNOSI-TERAPIA
1) I BISOGNI DEL PAZIENTE = ALLEVIARE I SINTOMI (DOLORE e IMPACCIO MOTORIO DA EDEMA). La terapia antidolorifica deve essere “patogenetica”e l’ eparina è il farmaco che risolve i sintomi da trombosi venosa nel modo più rapido e efficace.
TVP DISTALI SINTOMATICHEFATTORI PRO DIAGNOSI-TERAPIA
2) LA PERICOLOSITA ‘ “POCO PREVEDIBILE”DELLA MALATTIA e LA GESTIONE DEL RISCHIO
- 75% delle TVP prossimali origina come TVP distale
- 20% estensione prossimale in assenza di terapia
- RISCHIO DI EMBOLIA SINTOMATICA = 5-20%
Pericolosità condizionata da: - Mix fattori di rischio (comorbidità)- Durata intervallo sintomi-CUS ? - Valori basali D-dimero ?- Prevenzione con LMWH- Presenza-assenza sintomi
Spesso coloro che non considerano utile ricercare e sottoporre a terapia la TVP distale…
• Iniziano a trattare la TVS in modo sempre più aggressivo: ma la TVS é ± pericolosa di una TVP distale ?
• …una volta fatta diagnosi, vorrebbero trattare tutte le TVP distali con warfarin per tre mesi a dosaggio pieno…..(Chest)
• Negli studi di profilassi primaria assegnano alla TVP distale sintomatica dignità di end-point (riduzioneproporzionale sotto profilassi di TVP-EP e di TVP distale= ruolo “predittivo” di eventi “maggiori”)
… a volte é anche una questione dicoerenza…
A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic
management of patients with a clinicallysuspected first episode of deep vein
thrombosis of lower limbs.Elias E, Thromb Haemost 2003
• Multicenter Study• At 3 months no proximal DVT or PE after C-CUS• It is safe to withhold anticoagulant therapy in patients
with clinically suspected DVT after a single, negative sonographic examination
1646 consecutive patients examined once by a standardizedprotocol of C-CUS comprising allproximal and distal veins as the only diagnostic test
Schellong SM.Thromb Haemost. 2003 Feb;89(2):228-34
Safety: At 3 months of follow-up, 3/1023 patientswith negative C-CUS had a symptomatic VTE episode(0.3% [95% CI 0.1%-0.8%])
Complete compressionultrasond for the diagnosis of
venous thromboembolism. Schellong SM, Curr Opin Pulm Med 2004
• The major development does not arise fromtechnical progress of imaging but from standardizingthe examination procedure.
• Interobserver variability of C-CUS resembles that of venography, as do the technical failure rates.
Specificità = 75%
Sensibilità = 76-82%
Lensing NEJM 1989, Hejboer NEJM 1993, Wells Throm Haemost 1995
Variabilità intra ed interosservatore ?
Accuratezza diagnostica della CUS e dell’ECD nelladiagnosi di TVP distale
(in comparazione con la flebografia)
90 (79-96)84 (71-91)ECD
82 (67-91)76 (54-88)C-CUS
Sensibilità (IC 95%)
Specificità (IC 95%)
Test diagnostico
TVP DISTALIFATTORI CONTRO DIAGNOSI
• Accuratezza diagnostica non soddisfacente
• Learning curve & expertise
ERASMUS STUDY• CUS+DD+rCUS vs Extended US• 2098 outpatients at first DVT episode
1.2%0.9%Symptomatic VTE in Follow Up
23%Isolated calf veinthrombosis
AD = 4.3% 95% CI o.5-8.1% p=0.022
26%22%DVT
30%(positive in 5%)
Repeated test
ECD “extended”
CUS
AS-TH-029 – A prospective blind study on diagnosis and clinical risk of isolated calf deep vein thrombosis in symptomatic outpatients (the calthro study; NCT00816920)G. Palareti, B. Cosmi, et al.
We investigated the rate and clinical consequences of untreated ICDVT in symptomatic outpatients. All pts were managed in line with the PCUS strategy. The CDV examination was performed in 439 [201 M; median age 67.6 y (range 19–96)] symptomatic subjects with negative PCUS at presentation.
A thrombosis in at least one CDV segment was diagnosed in 66 subjects who were negative at PCUS strategy (15.0%).At 3 m 3/66 (4.5%) subjects with ICDVT diagnosis had complications:
- one pulmonary embolism before the 2nd visit of the PCUS strategy- 1 proximal and 1 distal DVT before 3rd m.- Two complications (1 proximal and 1 distal DVT) at 3 m in subjects negative
at both PCUS and CCUS. PCUS and CCUS strategies failed in 5 (1.1%; CI 0.4–2.6) and 2 (0.4%; 0.1–1.6) out of the 439 symptomatic subjects, respectively; CUS strategy would have required 3 m anticoagulation in 15% more subjects. These results seem to be against the need for a CCUS in symptomatic outpatients.
PTP+ CUS-
C-CUS/ECD
PTP-/CUS-
PTP+CUS
NO TVP
ANGIOLOGIA - REGGIO EMILIA
TVP distali, TVS
CUS +
Terapia TVP
-
Follow-up
3^ mese
Terapia
Diagn Alt.
Diagnosi Alternativa
Diagnosi Alternativa
-
DD - DD +
+ +
Follow-up
3^ mese
CUS ripetuta
5-7^ giorno
100
5
45
50
530 20
1010
I FASEVALUTAZIONE CLINICA
• 2 quadri clinici principali:
1) EP A RISCHIO DI MORTE ALTA (EX MASSIVA o CRITICA) = 20-50%
2) EP A RISCHIO DI MORTE NON ALTA- RISCHIO INTERMEDIO (EX EP NON MASSIVA CON
DISFUNZIONE VDx) = 5-15%- RISCHIO BASSO (EX EP PAUCISINTOMATICA) = < 4%
• Sintomi e segni clinici hanno una accuratezza molto bassa. L’approccio clinico particolarmente deludente in alcune categorie di pazienti: anziani, comorbidità, BPCO e scompenso cardiaco.
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
lassificazione della Embolia Polmonare sulla base del
ischio di Mortalità PrecoceRischio di MortePrecoce
Marcatori di Rischio
Implicazioniterapeutiche
Clinici(shock e
ipotensione)
DisfunzioneVDx
Dannomiocardico
Alta > 15% + (+) (+) Trombolisi o embolectomia
Non Alta
Intermedia3-15% -
+ +
Ricovero+ -
- +
Bassa < 1% - - - Home treatment o breve ricovero
Modello Clinico pre-test per EP
• Segni e sintomi clinici di TVP = 3• Alternativa diagnostica assente o meno probabile dell’EP = 3• Frequenza cardiaca > 100 / min = 1.5• Immobilizzazione e/o chirurgia maggiore nelle precedenti 4
settimane = 1.5• Precedente TVP/EP = 1.5• Emottisi = 1• Cancro in fase di attività = 1
• Probabilità: alta > 4; bassa ≤ 4
Geneva Score
>11Alta4-10Intermedia0-3Bassa
Probabilità Clinica+4Dolore alla palpazione o edema unilaterale arto inferiore
+3+5
Frequenza cardiaca74-94> 95
Segni2Emottisi+3Dolore unilaterale arto inferiore
Sintomi+2Neoplasia attiva+2Chirurgia o fratture entro 1 mese+3- Precedenti TVP o EP+1- Età > 65 anni
Fattori predisponentiPunteggioVariabili
Wicki Score
Pregressa TVP/EP = 2Pregressa TVP/EP = 2FC > 100/minFC > 100/min = 1= 1Chirurgia recente = 3Chirurgia recente = 3EtàEtà
6060--79 = 179 = 1>> 8080 = 2= 2
Probabilità Clinica : 0Probabilità Clinica : 0--4 bassa; 54 bassa; 5--8 intermedia; 8 intermedia; >> 9 alta9 alta
PCO2PCO2< 36 mmHg = 2< 36 mmHg = 23636--38.9 = 138.9 = 1
PO2PO2< 48.7 mmHg< 48.7 mmHg = 4= 448.748.7--59.9 = 359.9 = 36060--7171 = 2= 27171--82 = 182 = 1
AtelettasiaAtelettasia = 1= 1Elevazione diaframma = 1Elevazione diaframma = 1
Sintomi d’esordio
15%Sincope35%Emottisi50%Tosse60%Angoscia70%Dolore Toracico80%Dispnea Improvvisa
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Segni
30%III tono dx30%Edema-dolore di un arto
40%Febbre45%Rantoli50%Rinforzo II tono50%Tachicardia85%Tachipnea
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
ECG
• Tachicardia Sinusale
• FA
• BBDx
• S1-Q3
• P Polmonare (> 2.5 in D2)
• Sottoslivellamento ST in sede inferiore o antero-settale
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Rx Torace
• Normale nel 25% dei pazienti
• Oligoemia
• Sollevamento diaframma
• Aumento ombre ilari
• Versamento pleurico
• Dilatazione ventricolo destro e venepolmonari
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
DD--DimeriDimeri
prodotti di degradazione prodotti di degradazione della fibrina stabilizzatadella fibrina stabilizzata
dosaggio plasmatico:dosaggio plasmatico:elevata sensibilitàelevata sensibilitàbassa specificitàbassa specificitàalto valore predittivo alto valore predittivo negativonegativo
servono per escludere,servono per escludere,ma non per confermarema non per confermareuna diagnosi di TVPuna diagnosi di TVP
BockenstedtBockenstedt P N P N EnglEngl J J MedMed 2003; 349: 12032003; 349: 1203
D-Dimero
• Elevato VPN nell’ OUTPATIENT (95%) ma basso VPP (40%). Bassa specificità = POSITIVITA’ NON DIAGNOSTICA
• PERDE DI SIGNIFICATO IN: ANZIANI, OSPEDALIZZATI (> 500 ug/l nel 95% dei pts), INSORGENZA SINTOMI > 14 GIORNI.
• Utile all’interno di iter diagnostico (ex = pretest probability + scintigrafia ventilo-perfusionale + D-Dimero).
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
D-Dimero e EP
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
87 (82-91)181317
Test al lattice su intero(Simplired)
100 (98-100)33887Microlatex(Liatest)
92 (88-96)46364Test al lattice tradizionale
100 (98-100)24635Elisa Rapido
98 (96-99)341579Elisa Tradizionale
Sens %(IC 95%)
EP%N^ ptsTest
Pre-test ProbabilityWells (Ann Intern Med 1998)
1239 pts – prevalenza EP = 17%
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
> 678%Alto grado
2-628%Intermediogrado
< 23%Basso grado
ScoreProbabilità
% di EP
DD + PTP ?Wells PS, Ann Intern Med 2001
PE ESCLUDEDPE = 1.5%
DD -= 437
DD += 89
Low = 527 pts Moderate =339High = 64
Pretest probability
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
SOSPETTO CLINICO EP e PTP
NON EP
DD/PTP=NEG
POSITIVA = EP
DD o PTP = POS Sospetta TVP
C-CUS entro 30’
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
C-CUS
• La ricerca della fonte embolica è il metodo più semplice per confermare la diagnosi
• TVP nel 70% alla flebografia e 40-50% alla CUS (Hull RD AnnIntern Med 1983)
• E’ positiva in circa il 15% dei pazienti con sospetta EP e nel 2-5% dei pazienti con scintigrafia non diagnostica (Wells PS Ann Intern Med 1998)
• Permette di ridurre del 35% la necessità di proseguire in urgenza l’iter diagnostico (riduzione dei costi del 10%).
• Studio del circolo distale/superficiale ? (TVP distale nel 22% e TVS nel 16%. Siragusa S. Thromb Haemost 2001)
SOSPETTO CLINICO EP e PTP
Angio-TACNON EP
DD/PTP=NEG
Diagn. Alt.
POSITIVA = EPNEGATIVA
DD o PTP =POS Sospetta TVP
C-CUS entro 30’
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
99
AngioTC spirale• Metanalisi di Rathbun (Ann int med 2000) fornisce per l’angio TC
spirale 4-8 strati dati di• - VPP > 96% in alta probabilita’ pre-test• - VPP = 42-58% in bassa probabilita’ pre-test
Pertanto i pazienti con TC spirale positiva sono da considerare affetti da EP e vanno sottoposti ad appropriata terapia anticoagulante senza necessità di altri esami.
1) Schoepf e coll Circulation 20042) Weiss e coll Acad Radiol 20063) Schoepf e coll Radiology 20044) Hogg e coll Emerg Med 2006 5) Stein e coll NEJM 2006
Valore Predittivo Negativo (VPN) ?
• 4-8 slice
• Se TAC é negativa = 6-27% di eventi• VPN = 73-94%
• Revel e coll Radiology 2005• Stein e coll Thromb Haemost 2007
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Valore Predittivo Negativo (VPN) ?
• 4-8 slice
• 702 pazienti• 151 PE (20%) - 536 NON-PE (80%)
• 279 DD+ (50%) = 52 PE + 3 (20%)• 257 DD- (50%) = 00 PE + 1 (1%)
• TAC negativa = VPN 90% (99% se DD NEG, 80% se DD POS)
• Vigo M – SCENIC Sem. Thromb Haemost 2007
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53Computed tomographic pulmonary angiography vs
ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled
trial.Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, ….Wells PS.
CONTEXT: Ventilation-perfusion (V(dot)Q(dot) lung scanning and computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) are widely used imaging procedures for the evaluation of patients with suspected
pulmonary embolism. Ventilation-perfusion scanning has been largely replaced by CTPA in many centers despite limited comparative formal evaluations and concerns about CTPA's low sensitivity
(ie, chance of missing clinically important pulmonary embuli).OBJECTIVES: To determine whether CTPA may be relied upon as a safe alternative to V(dot)Q(dot
scanning as the initial pulmonary imaging procedure for excluding the diagnosis of pulmonary embolism in acutely symptomatic patients.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Randomized, single-blinded noninferiority clinical trial performed at 4 Canadian and 1 US tertiary care centers between May 2001 and April 2005 and
involving 1417 patients considered likely to have acute pulmonary embolism based on a Wells clinical model score of 4.5 or greater or a positive D-dimer assay result.
INTERVENTION: Patients were randomized to undergo either V(dot)Q(dot scanning or CTPA. Patients in whom pulmonary embolism was considered excluded did not receive antithrombotic
therapy and were followed up for a 3-month period.
JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2743-53Computed tomographic pulmonary angiography vs
ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized
controlled trial.Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, …. Wells PS.
MAIN OUTCOME MEASURE: The primary outcome was the subsequent development of symptomatic pulmonary embolism or proximal deep vein thrombosis in patients in whom pulmonary
embolism had initially been excluded. RESULTS: Seven hundred one patients were randomized to CTPA and 716 to V(dot)Q(dot
scanning. Of these, 133 patients (19.2%) in the CTPA group vs 101 (14.2%) in the V(dot)Q(dot scan group were diagnosed as having pulmonary embolism in the initial evaluation period (difference, 5.0%; 95% confidence interval [CI], 1.1% to 8.9%) and were treated with
anticoagulant therapy. Of those in whom pulmonary embolism was considered excluded, 2 of 561 patients (0.4%) randomized to CTPA vs 6 of 611 patients (1.0%) undergoing V(dot)Q(dot
scanning developed venous thromboembolism in follow-up (difference, -0.6%; 95% CI, -1.6% to 0.3%) including one patient with fatal pulmonary embolism in the V(dot)Q(dot group.
CONCLUSIONS: In this study, CTPA was not inferior to V(dot)Q(dot scanning in ruling out pulmonary embolism.
SOSPETTO CLINICO EP e PTP
Angio-TACNON EP
DD/PTP=NEG
Diagn. Alt.
Scint. Polm. + C-CUS
POSITIVA = EPNEGATIVA
POSNEG
PTP alta ?
DD o PTP =POS Sospetta TVP
C-CUS entro 30’
105
Scintigrafia Polmonare
• Ha il vantaggio di essere incruenta e sicura
• La fase perfusionale si basa sull’iniezione di albumina TC99. La fase ventilatoria può utilizzare traccianti diversi.
• E’ stata validata nei confronti della angiografia polmonare in diversi studi.
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Nessun difetto di perfusione nella proiezione del parenchima polmonare
EP=0%Assente
Piccoli difetti subsegmentali (≤ 25% di un segmento) di perfusione multipli con radiografia del torace normale e ventilazione normaleDifetti di perfusione non segmentaliUn difetto di perfusione anche moderato (25-75% di un segmento) con radiografia del torace normale e ventilazione normaleQualsiasi difetto di per fusione più piccolo di un corrispondente difetto alla radiografia del torace o di un corrispondente difetto di ventilazione
EP=10%bassa
Caratteristiche intermedie fra alta e bassa probabilitàEP= 50% Intermedia
≥ 2 difetti segmentali di perfusione estesi (> 75% di un segmento) senza corrispondenti anomalie ventilatorie o radiografiche.≥ 2 difetti segmentali di perfusione moderati (25-75% di un segmento) + 1 difetto segmentale esteso senza corrispondenti anomalie ventilatorie o radiografiche ≥ 4 difetti segmentali di perfusione moderati senza corrispondenti anomalie ventilatorie o radiografiche.
EP=90% Alta
Nessun difetto di perfusione.Normale
Difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensioni e forma alle seguenti anormalità radiografiche: ingrandimento del cuore o dell’aorta, degli ili del mediastino, innalzamento dei diaframmi, obliterazione dei seni costofrenici, ispessimento della pleura, versamento intrascissurale.
Quasi normale
Difetti di perfusione non cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali. Assenza di aree cuneiformi di perfusione forzata.
Anormale non compatibile con embolia polmonare
Difetti di per fusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali. Presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata.
Anormale compatibile con embolia polmonare
Sc. V/Q ?: PIOPED
VPN=95%; VPP=?
15%Basso 25%
80%Alto grado 15%35%Intermedio 50%
5%Esame Negativo 10%% EPRisultato Scintigrafia
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Sc. V/Q ?: PIOPED + pre test probabilità
978482ALTA
453725INTERMEDIA
21124BASSA
000ESAME NEGATIVO
PTP RISCHIO ALTO
PTP RISCHIO INTERMEDIO
PTP BASSO RISCHIOProbabilità V/P
Mac Gillavry – ANTELOPE studyGroup. Thromb Haemost 2001
Sens(95% IC)
Spec(95% IC)
NPV(Exclusionefficiency)
Combination 98%(95-100)
11%(9-12)
94%(8%)
SimpliRED alone 83%(76-89)
60%(57-62)
89%(46%)
PTP alone 91%(86-95)
17%(14-19)
81%(14%)
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
RxTorace + Sc. Perfusionale o Sc. V/Q ?
• Nello studio PISA-PED (JAMA 1990) la combinazione Pretest-probability+scintigrafia perfusionale è stata validata con conferma angiografica (sens=92%, spec.=88%, VPN=92% e VPP=86%).
• RxTorace+Scintigrafia perfusionale ha un’accuratezza non lontana dalla scintigrafia ventilatoria perfusionale
• Associando in modo sistematico la pretestprobability (de Groot Thromb Haemost 2000) migliora il VPP (98%).
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
COME TEST UNICO LA SCINTIGRAFIA POLMONARE
NON E’ IN GRADO DI STABILIRE CON CERTEZZA LA
DIAGNOSI DI EP
(Hull, Chest 2001)
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
SOSPETTO CLINICO EP “non critica” in SDD ANGIOLOGIA
Angio-TCD-Dimero
PTP < 4 = EP non probabile
DiagnosiAlternativa
C-CUS + ecocardiografia
EP CERTA inizio TERAPIASe diagnosi US Programmare
scintigrafia polmonareperfusionale entro 24 ore
Nessuna DiagnosiAlternativa
Scintigrafia V/Q ? Rivalutazione C-CUS dopo 5-7 giorni ?
PTP > 4 = EP probabile
Sospetta TVP
C-CUS + ecocardiografia
(-)
(+)(-)
EPESCLUSA
(+)
(+)
PTP < 4
(+)
(-)PTP > 4
(-)
(-) (-)
SOSPETTO CLINICO EP “non critica” in pazienti con controindicazione a angioTC (allergia, insufficienza renale con
moderato-severa) in SDD ANGIOLOGIA
ScintigrafiaPerfusionale
D-Dimero
PTP < 4 = EP non probabile
C-CUS + ecocardiografia
EP CERTA inizio TERAPIASe diagnosi US Programmare
scintigrafia polmonareperfusionale entro 24 ore
Rivalutazione C-CUS dopo 5-7 giorni ?
PTP > 4 = EP probabile
Sospetta TVP
C-CUS + ecocardiografia
(-)
(+)(-)
EPESCLUSA
(+)
(+)
PTP < 4
(+)
(-)PTP > 4
(-)
(-)(±)
SOSPETTO CLINICO EP “critica” in SDD ANGIOLOGIA
Angio-TCdisponibile ?
EP ESCLUSA Ricercare altre
cause
PE CONFERMATA ConsiderareTrombolisi o embolectomia
Stabilizzazione Emodinamica
AngioTC
(NO)
(-)
DiagnosiAlternativa
EP ESCLUSA
(SI)
(+)
Ecocardiografia
+ C-CUS
(-)(+)
Nessuna diagnosiAlternativa
DIAGNOSI EMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA
C-CUS + ECOCARDIOGRAFIA
DIAGNOSI ALTERNATIVA
Angio-TAC
NEGATIVASENZA CHIARA DIAGNOSI
ALTERNATIVA
PROFILASSI ANTITROMBOTICA e
RIVALUTAZIONE DOPO 3-7 GIORNI
TERAPIA TEP
(+)(-)(+)
SOSPETTO CLINICO EP
TACNON EP
DD=NEG
Diagn. Alt.
CUS EP
POSITIVA = EPNEGATIVA
POSNEG
NON EP
DD=POS
Sospetta TVP
CUS
PTP Wells > 4
25%
15%
10%38%
10% di EP
20% di EP
7%
30% 3%
Ecocardiografia
• Trombi endo-atriali
• Dilatazione del Ventricolo destro
• Movimento paradosso del SIV
• Aumento rapporto VDx/Vsin
• Insufficienza tricuspidale
• PAPs elevata
• Alterazione flusso in polmonare
ECOCARDIOGRAFIA TT
• Eseguita nel 50% dei pazienti
• Il 40% degli esami è qualitativamente scadente
• Consente diagnosi alternative e visualizza iltrombo nel 4-5% dei casi
• Individua pazienti con disfunzione del VDx• Utile nelle forme massive
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Angiografia Polmonare
• gold standard• esame sicuro• problemi organizzativi• 15% pazienti esclusi
• valutata la sicurezza dinon trattare pazienti con test negativo
•• (Henry JW Chest 1995)
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
PE Risk Stratification
Clinical evaluation: BP, HR, RR, O2 sat
Biomarkers: Troponin, BNP
Echo: RV size, wall motion, PA systolic pressure
Chest CT: RV and PE size
Angelo Ghirarduzzi, 28.08.09
Mechanism of Biomarker release in PE
Embolic Event
Pulmonary Vascular Resistance
RV Pressure
RV Microinfarction RV Shear Stress
Myofibrill Degradation Natriuretic Peptide mRNA
Troponins Natriuretic Peptides
Circulation 2003
Plasma
Cardiomyocite
RV ENLARGEMENTPREDICTS DEATH
Defined as RVD/LVD > 0.9
Present in 276 of 431 patients (64%)
Multivariable HR for predicting 30-day death = 5.2
Other predictors: pneumonia (HR 2.9), cancer (HR 2.1), chronic lung disease (HR 2.0)
Circulation 2004
LA RECIDIVA DI MTV• Malattia cronica con “naturale” tendenza a recidivare.• Diagnosi a volte difficile per svariati fattori confondenti
A) Massima certezza: TVP+EP in sedi diverse da 1° eventoB) Certezza: TVP o EP confermata con flebografia,
angioTAC, RMN, autopsiaC) Probabilità: TVP o EP confermata con US, scintigrafia
V/Q alta probabilitàD) Possibile: tutte le recidive basate su criteri clinico-
strumentali con accuratezza diagnostica inferiore
RECIDIVE DI MTV
A) in corso di terapia anticoagulante• estensione • recidiva “vera”B) dopo la conclusione della terapia
anticoagulante
ESTENSIONE DI MTV IN CORSO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE
•del 25-45% nei primi 30 giorni di terapia•asintomatica•adeguatezza dell’intensità terapeutica dell’eparina e dell’anticoagulante orale•dimensioni originarie del trombo •dubbia influenza su parametri di outcome: ricanalizzazione, s. post-flebitica, mortalità, recidive…)
(Marder VJ L Lab Clin Med 1977, Nielsen HK Thromb Res 1994, MeissnerMH L Vasc Surg 1995)
COSA FARE IN CASO DI ESTENSIONE ?
L’estensione NON VA RICERCATA …. ma se rilevatain modo occasionale…
•Maggiore attenzione alla terapia anticoagulante aumentando in modo transitorio l’intensità della stessa
•Evitare la tentazione di assumere decisioni affrettate (impianto filtri cavali), decretando un fallimento della terapia anticoagulante, perché il fenomeno è entro certi limiti comune e fisiologico
•Ricercare neoplasie occulte
RECIDIVE DI MTV IN CORSO DI TERAPIA ANTICOAGULANTE
% di recurrence sintomatiche
•EP•TVP in sede diversa•Chiara progressione in senso prossimale di TVP d’esordio
2.5-8%
COSA FARE IN CASO DI RECIDIVA VERA ?
•VA RICERCATA: ripetere sempre il test di imaging (CUS/angioTC/SC) se il paziente presenta nuovi e diversi sintomi rispetto all’esordio
•Valutare il grado di adeguatezza della terapia anticoagulante
•Ricercare neoplasie occulte
Fattori di rischio di recidiva
• Sesso ?• Trombofilie ?• Età• BMI ?• Patologie neurologiche causanti paresi (RR=3.5)• Neoplasie attive (RR=2-4)• Neoplasie insorte nel follow-up ?• Durata e qualità terapia anticoagulante ?• D-dimero• Trombo residuo ?
LA RECIDIVA DI TVP•Nei primi 3 mesi dopo sospensione TAO = 5% •A 5 anni = 15% (13-25%): 20% nei pts con fattori di rischio permanenti e 6% nei pts con fattori di rischio temporanei.•A 10 anni = 24-30%
• 50% dei casi TVP omolaterale• 25% dei casi TVP controlaterale• 25% dei casi EP
•Ricanalizzazione completa 22%•Ricanalizzazione parziale (> 50%) 75%•Estensione prossimale 3%
ITER DIAGNOSTICO DELLA TVP RECIDIVA
SOSPETTO CLINICO
CUS
POSITIVA ( trombo in vena sana o
aumento diametro vaso
> 4 mm)
NON DIAGNOSTICA o DUBBIA
(aumento trombo residuo 1-4 o assenza
dati precedenti)
NEGATIVA
Bassa probabilità clinica e DD neg
CUS SERIATA IN
ASSENZA TERAPIA
Alta probabilità clinica e DD pos
CUS SERIATA IN
TERAPIA