Corso di formazione specifica in Medicina Generale
Imaging in Reumatologia
Dott. Niccolò Possemato
S.C. Reumatologia
ASMN Reggio Emilia
Early Arthritis, Treat To Target, Tight Control....
L'artrite Reumatoide è una malattia cronica, spesso a coinvolgimento poliarticolare e potenzialmente invalidante.
Negli ultimi anni sono stati proposti diversi strumenti per migliorare l'outcome dei pazienticon Artrite Reumatoide.
Al medico viene chiesta sempre più una diagnosi precoce, un inizio precoce di terapie ancheaggressive, una attenta valutazione dell'efficacia del trattamento e un controllo serrato del paziente
Artrite Reumatoide
Ruolo dell'imaging
Supporto alla diagnosi clinica
Trattamento terapeutico precoce
Valutazione dell'efficacia terapeutica
Controllo dell'evolutività di malattia
La radiologia tradizionale
Tecnica standardizza e validata
Scarsa sensibilità nel rilevare e quantificare l'evoluzione temporale del danno anatomico
Scarsa sensibilità e specificità nella valutazione delle fasi precoci di malattia
Quando richiedere un esame di radiologia tradizionale?
Cosa cercare?
Ogni quanto ripeterlo?
La radiologia tradizionale
Quando richiedere un esame di radiologia tradizionale?
Nell'iter diagnostico: conferma del sospetto clinico, diagnostica differenziale (condrocalcinosi, artrite psoriasica....).
Nelle fasi precoci di malattia spesso la radiologia tradizionale è negativa (bassa sensibilità)ma è fondamentale per valutare l'evolutività erosiva nel tempo (T0)
Nel follow-up del paziente: valutazione dell'evolutività erosiva e, indirettamente, dell'efficaciadella terapia
Nelle fasi tardive: valutazione del danno anatomico e delle eventuali complicanze(anchilosi, sublussazione, instabilità......)
La radiologia tradizionale
Cosa cercare?
Tumefazione della capsula articolare e riduzione della rima articolare
Microerosioni
Erosioni conclamate / scomparsa della rima
Erosioni grossolane
Lesioni mutilanti
Sublussazioni / anchilosi
Tempo
La radiologia tradizionale
Ogni quanto ripetere l'esame?
Dipende dall'attività di malattia e dalla clinica del paziente.
In condizioni standard si ritiene accettabile ripetere la valutazione radiografica in unintervallo di sei-dodici mesi
Le articolazioni MCF mostrano restringimento della rima articolare, sublussazionee deviazione ulnare. Le teste metacarpali presentano multiple erosioni.Le articolazioni IFP presentano marcata riduzione della rima ma non neoapposizione ossea.E' presente inoltre osteoporosi iuxta articolare.
Tumefazione die tessuti molli a livello della porzione ulnare del carpo e microerosionidello stiloide ulnare
Early Arthritis: non erosioni ossee ma tumefazione della capsula articolare a carico delleMCF e delle IFP (in particolare II e III)
Non solo articolazioni!
Artrite Reumatoide sieropositiva, di lunga data. In terapia con immunosoppressorie steroide. Patologia infettiva? Tumorale?
Noduli reumatoidi del sottocute
L'artrite Reumatoide è una malattia sistemica, con possibili manifestazioniextra-articolaria carico di occhi, polmone, cute, SNP e SNC, vasi....
Ecografia articolare
L'ecografia articolare è certamente una metodica di grande interesse in reumatologia.
La disponibilità delle moderne sonde lineari ad alta frequenza ha portato, negli ultimi anni, ad un enorme contributo nella gestione dei pazienti affetti da artrite.
L'ecografia infatti ben si sposa con i concetti di diagnosi precoce e valutazione dell'efficacia della terapia in quanto permette di evidenziare minime alterazioni della cartilagine articolare e della membrana sinoviale ben prima dell'insorgenza delle alterazioni radiologiche
Ecografia articolare
Cosa valuta l'ecografia?
Lesioni “acute“
Iperplasia sinovialeVersamento articolareTenosinovitePeritendinite
Lesioni “croniche“
ErosioniLesioni tendineeNeoapposizione ossea
Ma soprattutto l'ecografia è in grado di valutare l'attività di malattia mediante l'ausilioDel power Doppler.
Ecografia articolare
Manovre dinamiche
Compressione mirata
Valutazione dinamica passiva e attiva
consente di separare la quota liquida dalla quota solida sinoviale possibilità
di distinguere depositi di fibrina, sinechie, aggregati di materiale proteinaceo
Versamento-proliferazione sinoviale
Ecografia articolare
Il segnale power Doppler rappresenta l'ipervascolarizzazione sinoviale e pertanto indica l'attività della malattia.
Estremamente importante per valutare l'efficacia delle terapie
Spesso presente anche in articolazioni clinicamente silenti
Ormai accettato come fattore prognostico negativo per lo sviluppo di erosioni e dannoarticolare
Risonanza Magnetica
La Risonanza Magnetica è probabilmente la metodica di imaging più compelta per la valutazione dell'artrite reumatoide per quanto sia costosa e time-consuming.
Nella pratica clinica viene usata raramente perle articolazioni periferiche e solo in casodi quesiti specifici.
E' importante che il protocollo includa sequenze T1 pesate con o senza MdC e sequenzeT2 pesate per la valutazione della cartilagine articlare. Le tecniche a soppressione delgrasso permettono la valutazione dell'edema osseo, peculiarità di questa metodica.
Risonanza Magnetica
Parametri di valutazione
Sinovite proliferativa
Vascolarizzazione e stato di attività
Edema osseo intraspongioso
Presenza di erosioni
Risonanza Magnetica
I metodi quantitativi per la valutazione della ipertrofia sinoviale nelle articolazioni hanno seguito due direzioni:
•
determinazione del volume della membrana infiammata
• determinazione del rate di enhancement precoce della sinovia post-Gd
L'ipertrofia della membrana sinoviale sembra essere in correlazione con l’attività
e la gravità della malattia. Ciò risulta molto utile nella valutazione dei pazienti con
artrite e nel predire l’efficacia del trattamento antireumatico.
Dynamic MRI
Risonanza Magnetica
Dinna di 75 anni con AR. Immagine coronale, post MdC fat-sat- T1 pesata.L'immagine mostra iperintensità di segnale a carico della V MCF (iperemia sinoviale)e dell'articolazione radiocarpica.
Risonanza Magnetica
AR inveterata in una donna di 52 anni. Immagine coronale, post MdC, Fat-Sat, T1 pesata. Sinovite della II e III MCF. La freccia mostra una immagine cistica subcondrale a livello dell'“area nuda“ dell'articolazione. Questo rilievo viene solitamente interpretato come lesione pre-erosiva in considerazione dell'elevata probabilità di evoluzione in unaerosione franca.
SpA
†Active (acute) inflammation on MRI, highly suggestive of sacroiliitis associated with SpA or definite radiographic sacroiliitis according to the modified New York criteria.
‡Inflammatory back pain, arthiritis, enthesitis (head), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn's disease (ulcerative colitis), good response to NSAIDs, family history of SpA, HLA-B27 and elevated CRP.
SpA – Radiologia tradizionale
L'esame radiologico delle sacroiliache e del rachide è stato utilizzato fin dagli anni '30per la diagnosi e la stadiazione die pazienti con Spondilite Anchilosante. La radiografia convenzionale, a differenza della RM, è in grado di valutare esclusivamente le alterazioniossee (espressione di danno) conseguenti l'infiammazione. Pertanto l'esame radiografico non si presta ad una diagnosi precoce ma è ancora il metododi scelta per la stadiazione del danno e per la diagnosi nelle forme avanzate di malattia (criteri di New York modificati).
Alterazioni monolaterali
Destra > sinistra
“ becchi orizzontali“
?
DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) o malattia di Forestier
SpA – Radiologia tradizionale
SpA – Risonanza Magnetica
Nell'ambito delle manifestazioni assiali delle spondiloartriti la RM riveste certamente un ruolocentrale per la capacità di valutare, oltre alle alterazioni morfologiche, l'edema osseosubcondrale, espressione di flogosi ed attività di malattia.
Particolarmente significative a tale proposito sono le sequenze short tau inversion recovery(STIR) mentre le sequenze T1 pesate sono utilizzate per la visualizzazione del danno anatomico.
Il mezzo di contrasto paramagnetico non aumenta la sensibilità o la specificità della metodica
The most common radiographic findings in PsA include joint erosions, joint space narrowing
along with periarticular new bone formation, ankylosis, and spondylitis.
Bone erosions often start at the margins and progress towards the center but can be eccentric
and extensive in patients with arthritis mutilans.
Pronounced osteolysis can also occur and may present as loss of the whole phalanx. In addition
to the metacarpophalangeal (MCP ) and proximal interphalangeal joints (PIP), bone erosions
tend to also commonly affect the distal interphalangeal joints (DIP).
Involvement of the metatarsophalangeal (MTP) joints is also well described. Periosteal bone
formation is a frequent finding and often is seen along with bone erosion and can help
differentiate PsA from RA. The presence of erosions and ankylosis in the same hand and
sometimes in the same finger is a unique finding in PsA.
The DIP involvement and the asymmetric distribution also can help differentiate PsA from RA.
Enthesitis and marginal bone erosions
“Pencil-in-cup" deformities
Joint subluxation or interphalangeal ankylosis
Bone proliferation results in an irregular, “fuzzy” appearance to the bone around the affected
joint
Periostitis : may appear as a periosteal layer of new bone, or as irregular thickening of the
cortex itself
Dactylitis : which can present as a “sausage digit” which refers to soft tissue swelling of a whole
digit ; ultrasound examination of a sausage digit demonstrates underlying synovitis and
tenosynovitis
Arthritis mutilans : a severe form of PsA with marked bony resorption and the consequent
collapse of soft tissue; when this affects the hands, it can cause a phenomenon sometimes
referred to as "telescoping fingers.“
“Ivory phalanx” : classically involving the distal phalanx of the great toe
Common findings
The grayscale ultrasound scanning used for rheumatological diagnosing provides a possibility to
visualize:
Intraarticular effusion and synovial hypertrophy.
Bone erosions
New bone formation
Tenosynovitis
Tendonitis
Enthesitis
...................................but power Doppler mode can show you the inflammation
Ultrasound
From bench to bedside
“Tendons, ligaments and bone capsules adhere to bone at a specific region, called the enthesis.
Histologically the enthesis consists of an area of fibrocartilage, (close to joints where tendons or
ligaments are bent by shear forces), or fiber-bone interface. To underpin the significance of this
anatomical complex, the term enthesis organ complex has been coined to include not only the
portion of the attachment between tendon and bone, but also adjacent structures including
bone, bone marrow, bursae, and adipose tissue”
Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P, McGonagle D, Redman S.
The "enthesis organ" concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders.
Arthritis Rheum. 2004 Oct;50(10):3306-13
The traditional model of pathogenesis is that PsA is predominately an autoimmune disease driven by T
cells reacting to as yet unknown skin or synovial antigens presented by macrophages or dendritic cells.
This antigen-specific T cell activation in turn leads to an upregulation of proinflammatory cytokines and
to the influx of nonspecific T cells and neutrophils into involved tissues.
McGonagle and McDermott have proposed a new classification for immunological diseases with PsA
that demonstrates both autoimmune and autoinflammatory features
On the basis of these pathogenetic models, perhaps a unifying explanation can be put forward in which
microtrauma at entheseal sites exposes entheseal antigens that in a genetically predisposed individual
(i.e., HLA genes) trigger antigen- specific T cell responses.
MRI: what role in non-axial disease?
Bone edema
Enthesitis
Capsulitis
Arthritis
Bone erosions
New bone formation
�Pattern specifici
�Diagnosi precoce
�Riproducibile
�Monitoraggio
Imaging nelle vasuliti dei grandi vasiIl ruolo dell’ecografia
Caratteristiche ecografiche tipiche dell’Arterite Temporale
Alone : edema della parete ipoecogeno (Lume anecogeno)
Stenosi Modificazioni morfologiche di parete
Occlusione Assenza di segnale color Doppler
IntimaIntima
MediaMedia
IntimaIntima
MediaMedia
BBBBBBBB
AAAA
Perdita definizione complesso medio-intimale
normale
patologico
Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi
Ecografia vascolare: segni caratteristici (ispessimento e perdita di struttura del complesso medio-intimale)
Intensità della captazione (classificazione di Meller)
•Grado zero: nessuna captazione•Grado I: captazione minore del parenchima epatico•Grado II: captazione paragonabile al parenchima epatico•Grado III: captazione superiore al parenchima epatico
Imaging nelle vasuliti dei grandi vasiPET-TC
PET-TC: vasculite Vs aterosclerosi
Atherosclerotic lesions can be differentiated from vasculitic lesions by taking into account the vascular distribution, [18F]FDG uptake pattern, and the intensity of the [18F]FDG accumulation.
For example, the internal carotid artery demonstrates atherosclerotic changes more frequently, while the external carotid artery more often reveals inflammatory changes.
The uptake pattern of atherosclerotic mediastinal great vessels sometimes can be identified as ring-shaped structures, while contrary to this, the uptake pattern in the arteries of the abdomen and lower extremities are often linear and continuous.
Most discriminatingly, atherosclerotic lesions rarely demonstrate intense uptake of FDG
Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica
30-year-old woman with Takayasu's arteritis in acute phase. Late source image shows enhancement of aortic wall (arrow).
Flogosi
Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica
41-year-old woman with Takayasu's arteritis in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 7.1/1.4; flip angle, 20°) shows occlusion of left subclavian artery.
Stenosi
Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica
Stenosi
29-year-old woman with Takayasu's arteritis and renal hypertension in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 5.9/1.2; flip angle, 20°) shows severe stenosis of right renal artery, which is nearly occluded (arrow).
Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica
53-year-old woman with Takayasu's arteritis in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 5.9/1.2; flip angle, 20°) shows dilatation of ascending aorta. Diffuse narrowing of descending thoracic aorta is also seen.
Aneurisma