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Imaging RM della prostata
Imaging RM della prostata
Roberto Passariello • Franco Di SilverioValeria Panebianco • Alessandro Sciarra(a cura di )
Imaging RM della prostata
Presentazione a cura diGiovanni Simonetti
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A cura di
Roberto PassarielloDipartimento di Scienze Radiologiche“Sapienza”, Università di Roma
Valeria PanebiancoDipartimento di Scienze Radiologiche“Sapienza”, Università di Roma
ISBN 978-88-470-1515-9 e-ISBN 978-88-470-1516-6
DOI 10.1007/978-88-470-1516-6
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Franco Di SilverioDipartimento di Scienze Urologiche“Sapienza”, Università di Roma
Alessandro SciarraDipartimento di Scienze Urologiche“Sapienza”, Università di Roma
Le patologie prostatiche sono tra le cause più frequenti di problematiche cliniche e, in par-ticolare, le neoplasie della prostata rappresentano il secondo tumore, per incidenza, nelsesso maschile.
A differenza di quanto è stato conseguito per il carcinoma mammario – con possibilitàdiagnostiche che hanno permesso un’adeguata “prevenzione secondaria”, con conseguenteriduzione della mortalità in oltre il 40% dei casi, e anche una “prevenzione terziaria”, conla guarigione, nel caso di lesioni sub-centimetriche, in oltre il 95% dei casi – poco è statofinora ottenuto per il tumore della prostata, in considerazione sia della scarsa attendibilitàdegli esami bioumorali, come il PSA, sia della non significatività delle indagini strumentali,come la ecotomografia che, anche se eseguita in maniera ortodossa dal punto di vista tecnicoe metodologico, presenta limiti intrinseci, non consentendo la differenziazione, dal puntodi vista semeiologico, tra patologia infiammatoria e patologia neoplastica.
A fronte di tali incomplete e non specifiche informazioni, gli specialisti urologi hannointrodotto nella pratica clinica la possibilità di caratterizzare la struttura prostatica mediantel’esecuzione di un numero variabile di biopsie ecoguidate random, pratica peraltro gravata,oltre che da un’indiscutibile invasività, da una percentuale significativa di falsi negativi.
Tra le nuove possibilità diagnostiche, la risonanza magnetica ha rappresentato negli ul-timi anni il metodo più innovativo per arrivare a una preliminare diagnosi differenziale trapatologia flogistica e patologia tumorale, individuando in maniera topograficamente accu-rata le zone sospette per patologia neoplastica grazie alla possibilità della caratterizzazionemorfologica della ghiandola nelle sue diverse porzioni, soprattutto in quella periferica, lapiù frequentemente interessata dalla patologia discariocinetica.
Le modificazioni morfologiche e di intensità del segnale, nonché i gradi di enhancementdel mezzo di contrasto paramagnetico, somministrato per via endovenosa, consentono didifferenziare le curve di wash-in e wash-out e, quindi, di distinguere le aree di patologiainfiammatoria dalle aree di patologia neoplastica.
A ciò si aggiunge la possibilità di valutazione della struttura ghiandolare mediante glistudi in diffusione e le elaborazioni trattografiche, grazie alle quali le aree sospette possonoessere ben delimitate e inquadrate con un opportuno studio spettroscopico, che rappresentaattualmente il mezzo diagnostico non invasivo più accurato per la definizione della sospettapatologia neoplastica.
Pertanto la risonanza magnetica permette oggi di “mirare” in maniera organica la biopsiaecoguidata per la campionatura del tessuto da caratterizzare mediante prelievi istologici.
Questo volume, curato dal Prof. Passariello, dal Prof. Di Silverio e dai loro collaboratori,sviluppa tutte le informazioni sulla risonanza magnetica e sul suo impiego nella valutazionedella prostata, specificandone indicazioni e limiti, con una iconografia esaustiva, che si av-vale di immagini di elevata qualità per la dimostrazione di tutta la patologia.
Presentazione
Il testo rappresenta oggi la più ortodossa e idonea guida alla conoscenza e all’apprendi-mento della risonanza magnetica prostatica, anche grazie alla possibilità di utilizzare l’ico-nografia riprodotta come guida alla refertazione.
La veste editoriale, infine, rispecchia la ben nota elevata qualità della casa editrice Springer.
Roma, novembre 2009 Giovanni SimonettiDirettore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini,
Imaging Molecolare, Radiologia Interventistica e RadioterapiaPoliclinico Universitario Tor Vergata, Roma
VI Presentazione
“Sapere di più per conoscere di più”.È lo spirito nel quale è stato realizzato questo libro: sapere di più sulla biologia, sapere
di più sulla diagnostica per immagini, sapere di più sulla clinica.Infatti il progresso nella metabolomica, nella biologia molecolare, nella diagnostica per
immagini, nella conoscenza della storia naturale del carcinoma della prostata conduce ine-vitabilmente a situazioni individuali di alta specialità e di alta conoscenza, che devono esserenaturalmente integrate, confrontate e discusse.
L’unità del sapere è l’ideale per poter progredire. Ciò non significa che ognuno debba sa-pere di tutto, ma indica la strada maestra, che è quella del colloquio continuo, del confrontoe della discussione.
Ecco perché a questo libro hanno collaborato numerosi Autori di origine diversa e discuola diversa, che tuttavia hanno compreso benissimo, sin dal momento del nostro invito,lo spirito che animava l’opera.
Si tratta, chiaramente, di una lettura che indurrà a una rilettura: alcuni passaggi potrannorisultare di non immediata interpretazione e comprensione, in particolare per il lettore nonesperto della specifica disciplina. Ma una rilettura più attenta va proprio nella direzione checi siamo prefissi: sapere di più per conoscere di più.
Roma, novembre 2009 Roberto PassarielloFranco Di Silverio
Valeria PanebiancoAlessandro Sciarra
Prefazione
Parte I Anatomia della prostata e strumentazione RM
1 Istopatologia della prostata: cosa ci si aspettadall’imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Ferran Algaba
2 Anatomia chirurgica della prostata: cosa deve ”vedere”l’imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Ulderico Parente, Alessandro Sciarra, Vincenzo Gentile
3 Background strumentale nell’imaging della prostata . . . . . . . . . . . . . 17Mauro Ciccariello, Simone Teodonio
4 RM della prostata: aspetti tecnici e protocolli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Gianpiero Cardone, Antonella Messina, Marta Borrone
5 Anatomia RM della prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Stefano Cirillo, Massimo Petracchini, Annalisa Macera, Daniele Regge
6 Vantaggi e limiti dei magneti ad alto campo (3T) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Guglielmo Manenti, Gabriele Bazzocchi
Parte II Applicazioni cliniche pre-trattamento
L’infiammazione
7 Infiammazione e patologie croniche della prostata:il legame è causale? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Alessandro Sciarra, Susanna Cattarino, Vincenzo Gentile
8 L’infiammazione: ruolo e pattern RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Marcello Osimani, Luisa Di Mare, Danilo Lisi
Indice
L’ipertrofia prostatica benigna
9 Ipertrofia prostatica benigna: aspetti istopatologicie inquadramento clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Giuseppe D’Eramo, Francesco Croce
10 Ipertrofia prostatica benigna: ruolo e pattern RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Valeria Vergari, Eleonora Santucci, Fabrizio Canni
Lesioni precancerose e gray zone
11 Lesioni precancerose e gray zone: aspetti clinicie pattern RM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Andrea Alfarone, Giuseppe D’Eramo, Luisa Di Mare, Valeria Panebianco
Il carcinoma della prostata
12 Carcinoma della prostata: aspetti istopatologicie inquadramento clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Stefano Salciccia, Alessandro Sciarra
13 Carcinoma della prostata: pattern RM dell’imagingmorfologico e sequenze pesate in diffusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Guglielmo Manenti, Gabriele Bazzocchi
14 Carcinoma della prostata: pattern RM metabolicie di vascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Valeria Panebianco, Danilo Lisi, Silvia Bernardo
15 Ruolo della RM nella guida alla biopsia miratacon ecografia transrettale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Valeria Panebianco, Silvia Bernardo, Alessandro Sciarra
16 Ruolo della RM nella stadiazione del carcinomaprostatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Stefano Cirillo, Massimo Petracchini, Annalisa Macera, Daniele Regge
17 Ruolo della RM con USPIO nella valutazionedel parametro N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Andrea Laghi, Pasquale Paolantonio
Parte III Applicazioni cliniche post-trattamento
La prostata operata: carcinoma della prostata
18 La prostata operata: il sospetto clinico di recidiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Alessandro Gentilucci, Stefano Salciccia, Maurizio Buscarini
X Indice
19 Anatomia RM e varianti anastomotiche nel pazienteprostatectomizzato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Danilo Lisi, Alessandro Gentilucci, Carlo Catalano
20 Carcinoma prostatico e ruolo della PET-TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Maria Picchio, Cinzia Crivellaro, Luigi Gianolli, Cristina Messa
21 Ruolo e pattern RM nella recidiva di malattiadopo prostatectomia radicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Danilo Lisi, Eleonora Santucci, Marcello Osimani
22 Valutazione RM del fascio neurovascolare e gradodi deficit funzionale nel paziente prostatectomizzato . . . . . . . . . . . . 179Valeria Panebianco, Marcello Osimani, Vincenzo Gentile
La prostata trattata: ipertrofia prostatica benigna
23 Moderne terapie dell’IPB e pattern RM post-trattamento . . . . . . 187Andrea Alfarone, Luisa Di Mare, Danilo Lisi, Alessandro Sciarra
La prostata trattata: carcinoma della prostata
24 Crioterapia e brachiterapia nel trattamento del carcinomaprostatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Andrea Losa, Luciano Nava, Giorgio Guazzoni
25 Imaging RM della prostata dopo terapie radianti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Gianpiero Cardone, Antonella Messina, Daniele Vergnaghi
26 Imaging RM della prostata dopo brachiterapia o crioterapia . . . 209Gianpiero Cardone, Cristiana Iabichino, Giuseppe Balconi
Parte IV Il futuro dell’imaging nella patologia prostatica
27 Imaging molecolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Laura Selan, Marco Artini
28 Impiego dei mezzi di contrasto intravascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Marcello Osimani, Paolo Ricci, Valeria Panebianco
29 Metabolomica e spettroscopia RM multinucleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Filippo Conti, Mariacristina Valerio, Cesare Manetti
30 Nuove scelte cliniche e terapeutiche in base alla rispostadell’imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Susanna Cattarino, Franco Di Silverio
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Indice XI
Andrea Alfarone Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Ferran Algaba Anatomia Patólogica, Fundació Puigvert, Universitat Autònoma deBarcelona
Marco Artini Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica, “Sapienza”, Università di Roma
Giuseppe Balconi Dipartimento di Radiologia, Ospedale San Raffaele Turro, Milano
Gabriele Bazzocchi Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Università degli Studidi Roma “Tor Vergata”
Silvia Bernardo Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Marta Borrone Dipartimento di Immagini per Diagnosi e Terapia, Fondazione IRCCSIstituto Nazionale dei Tumori, Milano
Maurizio Buscarini Centro Integrato di Ricerca, Università Campus Biomedico, Roma
Fabrizio Canni Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Gianpiero Cardone Dipartimento di Radiologia, Ospedale San Raffaele Turro, Milano
Carlo Catalano Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Susanna Cattarino Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Mauro Ciccariello Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Stefano Cirillo S.C. Radiodiagnostica, Ospedale Mauriziano, Torino
Filippo Conti † Dipartimento di Chimica, “Sapienza”, Università di Roma
Cinzia Crivellaro Centro Bioimmagini Molecolari, Università degli Studi di Milano-Bicocca
Francesco Croce Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Giuseppe D’Eramo Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Luisa Di Mare Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Franco Di Silverio Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Vincenzo Gentile Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Alessandro Gentilucci Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università diRoma
Elenco degli Autori
Luigi Gianolli Istituto Scientifico San Raffaele, Milano
Giorgio Guazzoni Divisione di Urologia, Ospedale San Raffaele Turro, Milano
Cristiana Iabichino Dipartimento di Radiologia, Ospedale San Raffaele Turro, Milano
Andrea Laghi Diagnostica per Immagini, Polo Didattico Pontino, “Sapienza”, Universitàdi Roma
Danilo Lisi Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Andrea Losa Divisione di Urologia, Ospedale San Raffaele Turro, Milano
Annalisa Macera Istituto per la Ricerca e Cura del Cancro, Candiolo (Torino)
Guglielmo Manenti Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Università degli Studidi Roma “Tor Vergata”
Cesare Manetti Dipartimento di Chimica, “Sapienza”, Università di Roma
Cristina Messa Centro Bioimmagini Molecolari, Università degli Studi di Milano-Bicocca
Antonella Messina Dipartimento di Immagini per Diagnosi e Terapia, FondazioneIRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
Luciano Nava Divisione di Urologia, Ospedale San Raffaele Turro, Milano
Marcello Osimani Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università diRoma
Valeria Panebianco Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università diRoma
Pasquale Paolantonio Diagnostica per Immagini, Polo Didattico Pontino, “Sapienza”,Università di Roma
Ulderico Parente Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Massimo Petracchini S.C. Radiodiagnostica, Ospedale Mauriziano, Torino
Maria Picchio Istituto Scientifico San Raffaele, Milano
Daniele Regge Istituto per la Ricerca e Cura del Cancro, Candiolo (Torino)
Paolo Ricci Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Stefano Salciccia Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Eleonora Santucci Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università diRoma
Alessandro Sciarra Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Laura Selan Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica, “Sapienza”, Università di Roma
Simone Teodonio Dipartimento di Scienze Urologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Mariacristina Valerio Dipartimento di Chimica, “Sapienza”, Università di Roma
Valeria Vergari Dipartimento di Scienze Radiologiche, “Sapienza”, Università di Roma
Daniele Vergnaghi Dipartimento di Immagini per Diagnosi e Terapia, FondazioneIRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
XIV Elenco degli Autori
1 Istopatologia della prostata: cosa ci si aspetta dall’imaging
2 Anatomia chirurgica della prostata: cosa deve “vedere” l’imaging
3 Background strumentale nell’imaging della prostata
4 RM della prostata: aspetti tecnici e protocolli
5 Anatomia RM della prostata
6 Vantaggi e limiti dei magneti ad alto campo (3T)
Parte Anatomia della prostata
e strumentazione RM
I
1.1 Introduzione
Nel trattare i pazienti oncologici gli interrogativi chepiù spesso ci poniamo sono: ci troviamo o no di frontea un processo neoplastico? E, in caso affermativo:come possiamo individuarne con precisione la localiz-zazione e l’estensione? È inoltre importante saperequale sarà la progressione della malattia e quale l’even-tuale trattamento più idoneo ed efficace.
Tali quesiti valgono per tutte le metodiche diagno-stiche, sia quelle impiegate finora sia quelle di nuovagenerazione.
La questione diviene ancora più complessa se siconsidera che il tumore della prostata è asintomaticonella fase iniziale (localizzata) e risulta di difficileesplorazione a causa della posizione anatomica dellaghiandola stessa. Un altro limite è rappresentato dalfatto che il PSA è un marker non solo tumorale maanche d’organo.
In presenza di un progressivo e continuo aumentodel PSA, l’imaging ha quindi come obiettivi: identifi-care la neoplasia, definirne le dimensioni e, se possi-bile, prevederne l’aggressività biologica.
Come spesso accade, le domande che ci poniamovanno oltre le reali capacità delle metodiche, compresequelle di imaging. Queste domande, comunque, in-sieme alle nuove terapie e alla conoscenza sempre piùapprofondita dell’aspetto biologico del tumore, indi-cano la strada da percorrere al fine di migliorare i varimetodi di studio.
1.2 Imaging e morfologia
In questi anni le varie tecniche diagnostiche si sonomolto evolute, passando da quelle che fornivano solodati morfologici a quelle che consentono di analizzareanche l’aspetto funzionale, fino all’attuale studio me-tabolico della malattia. Ovviamente, ogni nuova meto-dica solleva nuovi interrogativi e, allo stesso tempo, la-scia sperare di fornire le risposte a tutte le nostredomande, permettendo un inquadramento definitivodell’iter dei pazienti. Lungo questo percorso – che cercadi correlare l’imaging con la patologia oncologica – èdi fondamentale interesse cercare di associare il tipo diimmagine diagnostica alle variazioni morfologiche ebiologiche del processo neoplastico.
È questo il principale obiettivo del capitolo: ricer-care una correlazione tra gli aspetti patologici del tu-more e i risultati forniti dall’imaging morfologico, di-namico e metabolico, per comprendere le possibilitàreali e le limitazioni della metodica e, soprattutto, permigliorarne le prestazioni future.
1.3 Imaging e normale anatomiamicroscopica della prostata
Alcune caratteristiche micro-anatomiche della prostatapossono essere ben correlate all’imaging diagnostico.
1.3.1 Capsula prostatica
Una capsula è un tessuto connettivale che avvolge unorgano. Per quanto riguarda la prostata, la capsula è
Istopatologia della prostata:cosa ci si aspetta dall’imaging
1
Ferran Algaba
R. Passariello et al. (a cura di), Imaging RM della prostata.© Springer-Verlag Italia 2010
3
F. Algaba (�)Anatomia PatólogicaFundació Puigvert, Universitat Autònoma de Barcelona
costituita da due strati: uno interno di muscolatura li-scia e uno esterno di collagene; questi elementi sonoirregolari e ciò li rende di difficile identificazione [1],poiché la distanza tra gli acini ghiandolari e la super-ficie dell’organo è variabile e la percentuale di tessutoconnettivale è diversa in ciascun individuo [2]; inoltrela capsula ha la medesima composizione dell’intersti-zio ghiandolare e si approfonda nell’organo [3].
Di conseguenza, l’ipointensità di segnale rilevatamediante risonanza magnetica e riferita alla “capsula”[4] è un’espressione che dal punto di vista anatomicopuò dare adito a equivoci.
Occorre infine osservare che gli urologi utilizzanol’espressione “capsula chirurgica” per designare ilpiano di separazione tra la zona di transizione (con iper-plasia) e le zone circostanti e che, pertanto, tale espres-sione ha un significato totalmente differente dal con-cetto di capsula sopra illustrato.
1.3.2 Architettura ghiandolare
Per quanto riguarda la composizione della prostata, intutti i testi si parla della presenza di un numero inde-terminato (tra 30 e 50) di ghiandole tubulo-alveolari, oacinari, drenate da 16-32 dotti ureterali [5]; in base allaloro sede esse presentano diverse caratteristiche.
McNeal è stato uno dei primi autori che ha eviden-ziato le differenze micro-anatomiche tra le diverse zonedell’organo, che chiariscono alcuni aspetti radiologicidella prostata normale.
Nella zona centrale (che occupa circa il 25% del vo-lume della prostata ed è localizzata inferiormente allavescica e attraversata dai dotti eiaculatori) i dotti, cir-condati dagli acini, misurano 0,6 mm di diametro esono più lunghi rispetto a quelli delle altre zone. Ge-neralmente l’epitelio acinare mostra un’estensione en-doluminale irregolare e un aspetto “ad arco” e “a se-taccio”. Lo stroma è compatto e presenta spessi fascimuscolari (Fig. 1.1A); agli ultrasuoni appare come unastruttura isoecogena omogenea [6].
Le ghiandole della zona di transizione (che rappre-senta il 5-10% di tutta la prostata ed è localizzata in-torno all’uretra prossimale) sono più piccole e rotonderispetto a quelle della zona centrale e hanno un diame-tro compreso tra 0,14 e 0,3 mm [2]. Le pareti sono on-dulate e lo stroma è simile a quello della zona centrale(Fig. 1.1B), ma leggermente ipoecogeno [6].
La zona periferica (porzione che occupa il volumemaggiore, 60-70%, ed è la più facile da esaminare du-rante l’esplorazione digito-rettale) ha strutture ghian-
4 F. Algaba
Fig. 1.1 Sezioni istologiche della ghiandola prostatica. (A) Par-ticolare della zona centrale che mostra epitelio acinare con esten-sione endoluminale irregolare; si apprezzano, inoltre, stromacompatto e spessi fasci muscolari. (B) Particolare della zona ditransizione: le pareti ghiandolari appaiono ondulate e lo stromasimile a quello della zona centrale. (C) Particolare della zona pe-riferica: le strutture ghiandolari sono simili a quelle della zonadi transizione; i fasci muscolari dell’interstizio mostrano distri-buzione multidirezionale
A
B
C
dolari simili a quelle della zona di transizione [2]; ifasci muscolari dell’interstizio hanno distribuzionemultidirezionale (Fig. 1.1C) e i suoi dotti principali, re-golarmente posizionati ogni 2 mm, drenano nell’uretradistale, all’interno di un segmento di 1,5 cm [2].
In letteratura radiologica, e in particolare negli studiultrasonografici [4], sono utilizzati i termini ghiandolacentrale (che comprende le zone periuretrali e di tran-sizione) e ghiandola periferica (che include solo la zonaperiferica).
1.3.3 Istologia acinare
L’unità strutturale della ghiandola prostatica è rappre-sentata dall’acino, costituito da cellule basali e cellulesecernenti, che producono PSA e citrato [6] (Fig. 1.2).
Il citrato è secreto dalle cellule acinari secernenti edè associato a una normale funzione acinare [7]. Nelcorso della vita la quantità di citrato presente nella zonaperiferica rimane costante ed è più alta rispetto a quelladelle zone di transizione e centrale [4]; a livello dellazona di transizione (dove si sviluppa l’iperplasia pro-statica benigna), nei giovani la quantità di citrato è piùbassa rispetto a quella della zona periferica [4], ma talevalore tende ad aumentare con l’età, fino a superarequello della zona periferica [4, 8].
L’altro metabolita di interesse è la colina, normalecomponente fosfolipidica delle membrane cellulari [9].Quando si effettuano le valutazioni dello spettro dellacolina, occorre ricordare che esso include anche la crea-tina, essendo questa difficile da rimuovere; d’altraparte, la creatina è sempre stabile e rafforza il segnale
senza provocare errori [9]. Pertanto, quando ci si rife-risce al rapporto colina/citrato, si parla sempre in ter-mini di (colina+creatina)/citrato [9].
1.3.4 Innervazione e vascolarizzazione
Sia per definirne i limiti sia per le importanti implica-zioni prognostiche e terapeutiche, nel tumore della pro-stata è della massima importanza la valutazione del fa-scio neurovascolare. La prostata è innervata attraversorami del plesso ipogastrico inferiore, che si biforca sim-metricamente in due rami posterolaterali: superiore einferiore. Le arterie decorrono lungo i tronchi nervosie irrorano le zone periferica e centrale. Altri rami arte-riosi entrano nella ghiandola attraverso entrambi i latidel collo vescicale, vanno al veru montanum e irroranola zona di transizione [10].
1.4 Imaging e morfologia del tumoreprostatico
1.4.1 Caratteristiche citologichee architetturali
Tra le caratteristiche citologiche vi sono l’ingrandi-mento del nucleo e del nucleolo e una distribuzione ir-regolare della cromatina (matrice nucleare). I nucleolisono presenti in quasi tutte le cellule. Poiché la matricenucleare, i filamenti citoplasmatici e le molecole di ade-sione intercellulare sono strettamente collegati tra loro,le sopramenzionate alterazioni nucleari possono ancheessere espresse, nelle cellule tumorali, attraverso mo-dificazioni dell’organizzazione architetturale [11]. Ri-spetto alla ghiandola normale, gli acini appaiono piùpiccoli, costituiti da un solo strato e privi di cellule ba-sali [12] (Fig. 1.3).
Nel tumore prostatico il citrato risulta diminuito,probabilmente perché la funzione delle cellule secer-nenti maligne è più bassa rispetto a quella delle cellulenormali e anche perché le modificazioni architetturalicomportano una perdita significativa di lume tubulare(dove si trova il citrato) [13-15].
Nelle cellule neoplastiche risulta aumentata la co-lina, probabilmente per le modificazioni che interven-gono a carico dei componenti fosfolipidici delle cellulemaligne, cui si associano proliferazione e differenzia-
1 Istopatologia della prostata: cosa ci si aspetta dall’imaging 5
Fig. 1.2 Acino prostatico con cellule basali e secernenti
zione cellulare [16, 17]. Pertanto, il rapporto (colina+creatina)/citrato è aumentato nel tumore prostatico, di-stinguendolo dal normale tessuto circostante.
Possono esservi, tuttavia, altre zone nelle quali ilrapporto risulta aumentato per effetto della riduzionedel citrato: per esempio, in aree emorragiche [18], infoci infiammatori o in noduli di iperplasia stromale[18, 20]. Per questa ragione i criteri diagnostici del tu-more localizzato nella zona di transizione non sonostati definiti altrettanto bene di quelli relativi al tumoredella zona periferica [19].
Nella diagnosi di tumore prostatico una lesione chenon deve passare inosservata è la neoplasia prostaticaintraepiteliale di alto grado (HGPIN, high-grade pro-static intraepithelial neoplasia), caratterizzata da cel-lule secernenti che sono andate incontro a modifica-zioni simili a quelle presenti a livello del tumore, macon persistenza di cellule basali e assenza di invasione[21] (Fig. 1.4). Per questo, le caratteristiche metaboli-che della HGPIN sono molto più simili a quelle dellecellule tumorali che a quelle delle cellule normali.
Occorre infine un riferimento allo stroma tumorale.La base razionale di alcuni studi dinamici è l’ipotesiche nel tumore prostatico vi sia un aumento della mi-crovascolarizzazione [4, 22]. Tale ipotesi è supportatada alcune analisi, condotte su prostate di pazienti sot-toposti a prostatectomia radicale, che hanno dimostratonel tumore, oltre a un aumento della densità microva-scolare, anche una riduzione dell’eterogeneità della di-stribuzione della vascolarizzazione rispetto alla pro-stata normale [23].
1.4.2 Localizzazione, multifocalitàe dimensione del tumore prostaticoattraverso l’imaging
Una delle prime esigenze è rappresentata dalla localiz-zazione del tumore, particolarmente quando si intendeeffettuare una terapia locoregionale [24].
La distribuzione topografica e alcune caratteristichedel tumore dipendono dal suo volume; come hanno os-servato Egawa et al [25], tumori con un volume minoretendono a localizzarsi nella porzione apicale, mentreall’aumentare del volume vengono interessate anchele porzioni basale e sottovescicale.
Considerando che il tumore può colpire sia la por-zione anteriore (retropubica) sia quella posteriore (vi-cina al retto) della prostata, è stato osservato che nel14% dei casi esso si localizza nella porzione anteriore,
6 F. Algaba
Fig. 1.4 Neoplasia prostatica intraepiteliale di alto grado (HGPIN).In (A) presenza di cellule secernenti modificate e persistenza dicellule basali. Nell’ingrandimento del dotto (B) si osservi l’alte-razione delle cellule secernenti in assenza di invasione della mem-brana basale
Fig. 1.3 Acini prostatici in carcinoma della prostata
A
B
AAAAAAAAAAA
BBBBBBBBBB
nel 58% dei casi in quella posteriore e nel 28% dei casiin entrambe le porzioni (con significative differenzetra afroamericani e caucasici) [26]. Queste diverse per-centuali di localizzazione possono derivare dal fattoche alcuni tumori possono apparire più piccoli del nor-male oppure essere più difficili da individuare [27, 28],a seconda della porzione bioptizzata, dal momento chela biopsia viene eseguita attraverso il retto.
Un altro elemento significativo è la multifocalità,presente nell’80% circa dei pazienti prostatectomizzati,metà dei quali con più di due noduli [29]; spesso talinoduli presentano differenze biologiche tra loro [30].La multifocalità sembra più frequente nei pazienti contumore di piccolo volume [31]; occorre inoltre consi-derare che, grazie alla crescente diffusione del dosaggiodel PSA sierico, il volume dei tumori che giungono al-l’osservazione è andato significativamente riducendosi[32] e ciò rende più difficile la diagnosi strumentale, dalmomento che l’imaging ha difficoltà nell’individuaretumori con volume inferiore a 0,66 cc [9].
Di conseguenza, oggi uno dei principali obiettividella diagnostica strumentale è individuare un maggiornumero di tumori di piccole dimensioni [33].
1.5 Imaging e biologia del tumoreprostatico
Il principale parametro morfologico che riflette la bio-logia del tumore è il grado di differenziazione. Il metodopiù usato è il Gleason score [34], basato sulla progres-siva perdita della struttura ghiandolare e sull’invasionestromale peritumorale. Tale sistema può essere conside-rato un modello della progressione dell’invasione deltumore, in quanto è dimostrato uno stretto rapporto conla progressiva perdita di E-caderine e con un’anormaleespressione delle molecole di adesione [35].
È noto da tempo che nei tumori metastatici della pro-stata i livelli di citrato sono più bassi rispetto ai livellibasali [7]. Recentemente alcuni autori hanno individuatouna correlazione lineare tra Gleason score e riduzionedel citrato associata a incremento della colina [20]. Poi-ché il rapporto (colina+creatina)/citrato è una variabilecontinua, i tentativi di stratificare i risultati per ottenereun possibile fattore prognostico di malattia sono delu-denti e la valutazione ottenuta è solo approssimativa.Pertanto, per ottenere una più attendibile correlazionecon il Gleason score, alcuni autori hanno proposto dicorrelare il valore del rapporto al volume tumorale(altro parametro del Gleason score) [36].
1.6 Imaging e stadiazione del tumoreprostatico
Dopo il Gleason score, la stadiazione patologica è ilmarker prognostico più importante; di conseguenza,uno dei principali obiettivi di ogni indagine strumentalediagnostica è determinare l’estensione del tumore; ilperseguimento di tale obiettivo, comunque, incontraostacoli anche negli studi anatomopatologici.
Dopo prostatectomia radicale, teoricamente non do-vrebbero esservi problemi nel definire lo stadio di ma-lattia. Tuttavia in uno studio recente l’analisi condottasu 552 pazienti da parte di anatomopatologi ha dimo-strato un consenso elevato nell’identificazione dell’in-vasione delle vescicole (94%, k = 0,83), ma non un’uni-voca interpretazione per quanto concerne l’invasione deltessuto adiposo periprostatico (57,5%, k = 0,33) [37].
Per quale motivo vi è un elevato accordo tra gli ana-tomopatologi nell’identificare l’invasione delle vesci-cole seminali? Probabilmente ciò deriva dal fatto cheessi considerano interessata dalla neoplasia la vescicolaseminale anche quando vi è solo un’invasione dell’epi-telio dello strato muscolare, senza coinvolgimento deltessuto adiposo perivescicolare [38].
Qual è la ragione del disaccordo tra gli anatomopa-tologi nella determinazione dell’invasione periprosta-tica? Molto spesso la spiegazione va ricercata nella dif-ferenza tra i criteri impiegati per stabilire l’invasione,dovuta alla mancanza di una netta delimitazione anato-mica tra prostata e ambiente circostante: mentre alcunianatomopatologi definiscono un tumore come extrapro-statico solo quando si trova a contatto diretto col tessutoadiposo, altri lo definiscono tale quando si individuanocellule maligne nel tessuto fibroso esterno al marginedell’area extraprostatica (zona periprostatica o fascioneurovascolare), anche in assenza di coinvolgimentodel tessuto adiposo [37]. L’individuazione di criteriomogenei è quindi di estrema importanza e potrebbeconsentire di uniformare i risultati [39]. Inoltre, nono-stante l’avvento di nuove tecnologie diagnostiche, ledifferenze tra i diversi operatori nella stadiazione risul-tano ancora significative [40, 41].
1.7 Imaging e modificazionipost-trattamento
Esistono diversi trattamenti alternativi alla chirurgia ealtri adiuvanti alla chirurgia radicale; l’imaging è im-portante anche nel follow-up dei pazienti trattati.
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La terapia ormonale determina una progressiva atro-fizzazione delle cellule che presentano recettori ormo-nali (cellule luminali e secernenti), sia neoplastiche sianormali, dando luogo a un aspetto atrofico dell’interastruttura ghiandolare, particolarmente evidente a livellodelle cellule basali.
La radioterapia – sia quella con fascio esterno sia labrachiterapia – induce modificazioni simili a quellecausate dall’ormonoterapia [42, 43]. Questi trattamentiinducono una riduzione dell’intero volume prostaticoe diminuiscono le differenze tra il tessuto normale e lelesioni potenziali [44].
La crioterapia e il trattamento con ultrasuoni foca-lizzati provocano necrosi, fibrosi e tessuto cicatriziale[45-47], che spiegano la riduzione (e/o l’assenza) deilivelli di colina e di citrato [41].
1.8 Caratteristiche morfologichedel tumore della prostata e future tecniche di imaging
Le tecniche di imaging mostrano continui progressinella valutazione delle caratteristiche biologiche dellecellule: per esempio, il tumore presenta livelli maggioridi adenina, citosina e lipidi rispetto al tessuto non neo-plastico, il quale ha livelli maggiori di triptofano, tiro-sina e acqua [48]; alcuni tumori, inoltre, possono essereindividuati attraverso le loro proprietà elettriche, evi-denziate mediante la “triple spectroscopy”[49]. Questetecniche spettroscopiche non sono più di pertinenzaesclusiva dei radiologi, ma cominciano a entrare nellesale operatorie [50] e a essere utilizzate dagli anatomo-patologi per l’analisi dei tessuti.
8 F. Algaba
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L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e l’affinamentodelle metodiche di imaging hanno permesso, negli ul-timi anni, di individuare nuovi aspetti anatomici di no-tevole importanza della prostata e delle strutture adia-centi. Tali scoperte hanno consentito nei pazientisottoposti a intervento chirurgico per adenocarcinomaprostatico rilevanti miglioramenti per quanto concernesia la sopravvivenza libera da malattia, sia la qualitàdella vita in termini di continenza urinaria e potenza ses-suale. Tuttavia alcune strutture anatomiche non sono an-cora state ben definite dal punto di vista topografico efunzionale. In questo capitolo sono analizzate le strut-ture che rivestono un ruolo principale nel trattamentochirurgico:• prostata• strutture di supporto• fasci neurovascolari• vascolarizzazione• fasce pelviche• sfintere uretrale• drenaggio linfatico.
2.1 Prostata
La prostata è un organo ghiandolare, impari e mediano,situato nella piccola pelvi e attraversato interamentedall’uretra prostatica. Presenta una conformazione pi-ramidale con una base superiore e un apice inferiore.
Le dimensioni normali sono: 3 cm d’altezza, 4 cm dilarghezza alla base e 2,5 cm di spessore; il peso è dicirca 20 g.
La prostata contrae rapporti anteriormente con lafaccia posteriore della sinfisi pubica, cui è legata tra-mite i legamenti puboprostatici; lateralmente con il mu-scolo elevatore dell’ano, con l’interposizione dei plessivenosi laterali e della fascia pelvica laterale; cranial-mente con il trigono vescicale anteriormente e con leampolle deferenziali, l’apice delle vescicole seminali ei dotti eiaculatori posteriormente; caudalmente si con-tinua con l’uretra membranosa; posteriormente è ada-giata sulla faccia anteriore dell’ampolla rettale, dallaquale è separata dalla fascia di Denonvilliers e dalla fa-scia propria del retto (Fig. 2.1).
Anatomia chirurgica della prostata:cosa deve “vedere” l’imaging
2
Ulderico Parente, Alessandro Sciarra, Vincenzo Gentile
R. Passariello et al. (a cura di), Imaging RM della prostata.© Springer-Verlag Italia 2010
11
Fig. 2.1 Un’immagine intraoperatoria della prostata e delle ve-scicole seminali. VS vescicole seminali, P prostata, R retto, SPsinfisi pubica
U. Parente (�)Dipartimento di Scienze Urologiche“Sapienza”, Università di Roma
SSSSPSSPPPPSSPSSSPPSPSSPSPSSP
VVVVSVSSSSVVVVSSSSVVVVSSSVSSSVVSSSVVSSSSVVVSVSSSVVVVSVSSSVVSSVSVSVVVSSVS
RRRRRRRRRRRRRRR
PPPPPPP
2.2 Strutture di supporto
Le maggiori strutture di supporto della prostata sono ilegamenti puboprostatici, il complesso della vena dor-sale del pene, il muscolo retto-uretrale, i peduncoli va-scolari laterali e le fasce prostatiche.
I legamenti puboprostatici sostengono lo sfintereuretrale esterno e mantengono l’uretra nella sua posi-zione nel pavimento pelvico, costituendo un elementoimportante ai fini della continenza urinaria [1].
Secondo un recente lavoro [2], analizzando le strut-ture periprostatiche con immagini acquisite tramite RM,i legamenti puboprostatici risultano formati dall’ispes-simento della fascia pelvica e contengono fasci di mu-scolatura liscia di provenienza dallo strato longitudinaleesterno della muscolatura liscia vescicale. Ciascun le-gamento è largo 4,5 mm ed è attaccato al pericondrio,vicino al bordo inferiore della sinfisi pubica, lateral-mente alla sincondrosi. Il loro decorso è anteroposte-riore, deviando leggermente verso la linea mediana. Ter-minano il loro percorso divenendo un continuo con lostrato capsulare che ricopre la giunzione vescico-pro-statica [3]. Nelle prostate di volume aumentato i lega-menti diventano sottili e meno ben definiti e prendonorapporti con la giunzione vescico-prostatica più distal-mente. Al di sotto e medialmente rispetto ai legamentipuboprostatici si trova il plesso della vena dorsale pro-fonda del pene; le ramificazioni di tale plesso oltre asvolgere un ruolo di sostegno alla ghiandola prostatica,la proteggono, come un cuscino, dalla sinfisi pubica.
Posteriormente la porzione apicale della prostata èunita al canale anale dal muscolo rettouretrale.
2.3 Fasci neurovascolari
Nell’uomo il plesso pelvico, noto anche come plessoipogastrico inferiore, è responsabile dei meccanismi del-l’eiaculazione, della continenza e dell’erezione. Si trattadi una fitta rete neuronale retroperitoneale (delle dimen-sioni di 3-5,5×2,5-5 mm), localizzata lateralmente alretto (dal quale è separato dalla fascia pararettale e da1-2 cm di tessuto adiposo), a 5-11 cm dall’orifizio anale,con la porzione centrale molto vicina all’apice delle ve-scicole seminali [4]. Attraverso il nervo ipogastrico, ilplesso pelvico riceve le fibre simpatiche originate perlo più dai gangli da T11 a L2 e, attraverso i nervi eri-gendi (nervi di Eckhardt), riceve le fibre parasimpaticheprovenienti dai rami ventrali S2-S3-S4. Il plesso pelvicofornisce fibre viscerali a vescica, ureteri, vescicole se-
minali, prostata, retto, uretra membranosa e corpi caver-nosi; fornisce, inoltre, fibre somatiche all’elevatoredell’ano e alla muscolatura striata dell’uretra.
L’arteria e la vena vescicale inferiore perforano ilplesso pelvico nel suo terzo inferiore, all’altezza delcollo vescicale. Al di sotto di tale punto (20-30 mm di-stale rispetto alla giunzione vescico-prostatica), quasitutte le fibre nervose decorrono caudalmente insieme airami capsulari dei vasi vescicali inferiori, che le sonomediali, formando il fascio neurovascolare (FNV) [4, 5].
I FNV hanno un decorso posterolaterale e simme-trico rispetto alla prostata. Si trovano in un tessuto fi-broareolare delimitato lateralmente dalla fascia pelvicalaterale (fascia degli elevatori), medialmente dalla fa-scia prostatica e posteriormente dalla fascia di Denon-villiers [6]. A livello dell’apice prostatico i FNV si tro-vano in posizione posterolaterale rispetto all’apice eall’uretra membranosa, a pochi millimetri di distanzadal lume uretrale. Le fibre del FNV si trovano poste-riormente e su ambo i lati dell’uretra alle ore 3 e 9, convariazioni interindividuali [7]. Successivamente lebranche nervose dei FNV, perforato il diaframma uro-genitale, decorrono al di sotto dell’arteria dorsale delpene e del nervo dorsale del pene prima di entrare neicorpi cavernosi costituendo i nervi cavernosi (Fig. 2.2).
2.4 Vascolarizzazione
La prostata è irrorata dall’arteria prostato-vescicale, chederiva dall’arteria vescicale inferiore, ramo del troncoanteriore dell’arteria iliaca interna.
12 U. Parente, A. Sciarra, V. Gentile
Fig. 2.2 Immagine intraoperatoria delle vescicole seminali e la-teralmente dei fasci neurovascolari. P prostata, R retto, VS vesci-cole seminali, FNV fascio neurovascolare
VSVSVSVSVSVSSSVSVSSS
PPPPPPPPPPPP
FFFNFNFNFNFNFNNFNFNNFNFNFFNVVVVVVVVVVV FNFNFNFNNNNFNNFNVVVVVVVVVVVVVVV
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Dopo aver fornito piccoli rami alle vescicole semi-nali e alla vescica, l’arteria prostato-vescicale, imme-diatamente al di fuori della capsula prostatica, si dividee termina con due gruppi di vasi: i rami uretrali e i ramicapsulari [8]. I primi penetrano attraverso la capsulaprostatica posterolateralmente, in prossimità della giun-zione vescico-prostatica, e irrorano il collo vescicale ela porzione periuretrale della ghiandola. Con lo sviluppodi un’iperplasia prostatica benigna, questi vasi aumen-tano enormemente di calibro. I rami capsulari decorronoposterolateralmente alla ghiandola, lungo la fascia pel-vica laterale, e riforniscono la zona centrale e perifericadella prostata [8]. Le vene e le arterie capsulari sono in-timamente adese a una fitta rete neuronale del plessopelvico, costituendo insieme il fascio neurovasco-lare [9]. La prostata può anche essere irrorata da piccolearterie accessorie provenienti dall’arteria emorroidariamedia, dall’arteria rettale media e dal ramo prostato-ve-scicale della pudenda interna. Spesso l’arteria rettale su-periore, ramo della mesenterica inferiore, rifornisce laporzione laterale superiore della prostata [10].
Il drenaggio venoso della prostata è assicurato dalplesso del Santorini. Il tronco comune di questo plessoorigina dalla vena dorsale profonda del pene, che lasciail pene passando al di sotto della fascia di Buck, tra icorpi cavernosi, e penetra nel diaframma urogenitale,superato il quale decorre anteriormente all’uretra mem-branosa, al di sotto della fascia pelvica, dividendosi intre rami: ramo superficiale e plessi venosi laterali [9].Il ramo superficiale si trova tra i legamenti prostatici,sotto la porzione inferiore della sinfisi pubica e si portacentralmente sulla superficie anteriore della prostata,verso il collo vescicale, decorrendo al di sopra della fa-scia prostatica anteriore. I plessi laterali passano al disotto della fascia endopelvica, con un decorso postero-laterale, e comunicano liberamente con il plesso pu-dendo, otturatorio e vescicale. Dalla prostata parte delsangue venoso viene drenato nelle vene pudende in-terne, ma la maggior parte raggiunge le vene vescicaliinferiori e le vene iliache interne [10].
2.5 Fasce pelviche
Le fasce prostatiche sono strutture anatomiche che, seda un lato rendono più complessa l’anatomia della pro-stata, dall’altro rappresentano dei punti di repere chi-rurgici fondamentali (Fig. 2.3).
Gli organi pelvici sono ricoperti dalla fascia endo-pelvica, detta anche fascia pelvica profonda, prove-niente dalla fascia transversalis.
La componente parietale della fascia endopelvica ri-copre la porzione mediale del muscolo elevatore del-l’ano, mentre la componente viscerale riveste gli organipelvici, quali prostata, vescica e retto.
Al di sotto della fascia endopelvica la superficie la-terale della prostata è rivestita dalla fascia pelvica late-rale (fascia degli elevatori), mentre quella posteriore èrivestita dalla fascia di Denonvilliers. La superficie an-teriore e anterolaterale della prostata è rivestita da unaguaina ancora più profonda: la fascia prostatica.
La fascia pelvica laterale non è costituita da un sin-golo strato di tessuto, ma da fibre di tessuto connettivoe di collagene disposte su più strati al di sopra della pro-stata. Portandosi più posteriormente, la fascia pelvicalaterale ricopre anche il retto. La prostata riceve l’ap-porto sanguigno e l’innervazione autonoma attraversoi fasci neurovascolari, che decorrono tra la fascia pel-vica laterale e la fascia prostatica [11].
La fascia di Denonvilliers è costituita da uno stratodi tessuto connettivo che separa la superficie poste-riore della prostata dalla faccia anteriore del retto. Essaricopre le superfici posteriori delle vescicole seminalie della capsula prostatica, fino a raggiungere lo sfin-tere uretrale striato. Questa fascia risulta più spessa alivello della base prostatica e delle vescicole seminali,mentre si assottiglia sempre più nel tragitto fino allasua estremità distale.
Rilevazioni microscopiche hanno dimostrato l’im-possibilità di distinguere un foglietto posteriore da unoanteriore, pertanto quello che veniva definito come fo-
2 Anatomia chirurgica della prostata: cosa deve “vedere” l’imaging 13
Fig. 2.3 Immagine intraoperatoria della fascia prostatica. P pro-stata, FE fascia endopelvica, FP fascia prostatica
PFE
FP
glietto posteriore della fascia di Denonvilliers risultaessere in realtà la fascia propria del retto [12].
La fascia prostatica ricopre la superficie anterolate-rale della prostata e si trova in diretta continuità con lacapsula prostatica; al suo interno decorrono il plessovenoso dorsale del pene e il plesso del Santorini.
Infine la prostata è circondata dalla capsula prosta-tica; tale struttura non ha le caratteristiche di una vera epropria capsula, ma è costituita da uno strato di fasci fi-bromuscolari che risultano essere una componente inse-parabile dello stroma prostatico. Inoltre la capsula pro-statica non viene identificata a livello della base e del-l’apice prostatico; in tali regioni essa continua diretta-mente nella parete vescicale e nello sfintere striato [13].
2.6 Sfintere uretrale
Lo sfintere uretrale è una struttura fondamentale nelmantenimento della continenza urinaria e deve esserepreservato durante l’intervento di prostatectomia radi-cale (Fig. 2.4). Questo sfintere è costituito da due dif-ferenti tipi di muscolatura.
Lo strato muscolare esterno, conosciuto anchecome rabdomiosfintere, si presenta a forma di ferro dicavallo aperto posteriormente ed è costituito da fibremuscolari striate, che hanno origine dal diaframmapelvico e si inseriscono sulla superficie anteriore dellaprostata [14].
Lo strato muscolare interno circonda l’uretra su tuttala sua circonferenza ed è costituito da fibre muscolarilisce. Questo strato di fibre muscolari lisce può esseresuddiviso in due ulteriori strati: uno più esterno, confibre disposte circolarmente, e uno più interno, confibre disposte longitudinalmente. Lo strato muscolareinterno si trova solo sulla superficie ventrale e dorsaledell’uretra. Le fibre che coprono la superficie ventraledell’uretra partono dalla vescica e decorrono al di sottodell’urotelio fino al bulbo uretrale; le fibre che copronola superficie dorsale dell’uretra originano dalla musco-latura liscia che riveste i dotti eiaculatori e raggiungonoil bulbo uretrale [15].
Lo sfintere uretrale è innervato dalle fibre del si-stema autonomo provenienti dal plesso pelvico, che inparte decorrono all’interno del fascio neurovascolare ein parte derivano da rami del nervo pudendo. Tali fibreentrano nell’uretra da ambo i lati, alle ore 3 e 9 [16].
Lo sfintere è separato dal plesso venoso dorsaledalla propria fascia muscolare, che può essere utilizzatacome repere chirurgico.
2.7 Drenaggio linfatico
I capillari linfatici nascono da sottili vasi situati all’in-terno dello stroma fibroso, tra le cellule muscolari e gliacini della prostata. Successivamente si organizzano inuna fitta rete di canali, che aumentano di calibro avvi-cinandosi alla capsula prostatica, drenando poi nei col-
14 U. Parente, A. Sciarra, V. Gentile
Fig. 2.4 Immagine intraoperatoria dell’uretra dopo prostatecto-mia radicale. U uretra, SP sinfisi pubica
Fig. 2.5 Linfadenectomia iliaca estesa durante intervento di pro-statectomia radicale. AIC dx arteria iliaca comune destra, AII ar-teria iliaca interna, AIE arteria iliaca esterna, * linfonodi iliacicomuni, � linfonodi iliaci esterni, ◊ linfonodi iliaci interni
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lettori linfatici principali. Sebbene esistano notevoli va-riazioni, sono tre le maggiori vie di drenaggio linfaticodalla prostata alle catene linfatiche pelviche.
La prima è costituita da due tronchi: uno originadalla base e dalla porzione superiore della faccia po-steriore della prostata e decorre lungo l’arteria prosta-tica; l’altro origina dalla porzione inferiore della pro-stata e segue il decorso dell’arteria emorroidariamedia; entrambi drenano nei linfonodi iliaci interni eotturatori. La seconda via deriva da 8-10 collettori chesi trovano alla base e a livello della porzione inferiore
della faccia posteriore della prostata; questi si unisconoa formare 3-4 dotti che salgono lungo il margine me-diale della vescicola seminale, lungo l’uretere, fino adrenare nei linfonodi iliaci esterni. La terza via origina,infine, dalla faccia posteriore della prostata e decorreposteriormente verso il sacro, drenando nei linfonodisacrali.
Un’ulteriore via di drenaggio, molto incostante, par-tendo dalla porzione anteriore della prostata, segue l’ar-teria pudenda interna fino al linfonodo iliaco internovicino all’origine dell’arteria [10] (Fig. 2.5).
2 Anatomia chirurgica della prostata: cosa deve “vedere” l’imaging 15
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Fino a pochi decenni fa la diagnostica per immagini èstata di scarso ausilio nello studio della prostata: l’esplo-razione digito-rettale era l’unico strumento per una va-lutazione morfostrutturale della ghiandola.
La radiologia tradizionale (RX-Urografia, RX-Ci-stografia) fornisce poche e approssimative informazionicirca le dimensioni prostatiche e un inconsistente ap-porto per quanto riguarda le alterazioni strutturali pa-tologiche, salvo per la presenza di grossolane calcifi-cazioni intraghiandolari e sospette lesioni ripetitive dacarcinoma prostatico a livello osseo (Fig. 3.1). Indiret-
tamente, essa può offrire alcune informazioni circa leconseguenze di una patologia ostruttiva a eziologia pro-statica (diverticoli vescicali, idroureteronefrosi, esiti dipielonefriti) (Fig. 3.2).
L’avvento dell’ecografia ha segnato una svolta nellostudio della ghiandola prostatica: gli ultrasuoni, infatti,grazie alla differente impedenza acustica dei tessuti cheattraversano, permettono una dettagliata valutazionestrutturale del parenchima, nelle sue caratteristiche fi-siologiche e patologiche, oltre a una più accurata mi-sura dei diametri dell’organo.
Background strumentalenell’imaging della prostata
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Mauro Ciccariello, Simone Teodonio
R. Passariello et al. (a cura di), Imaging RM della prostata.© Springer-Verlag Italia 2010
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M. Ciccariello (�)Dipartimento di Scienze Urologiche“Sapienza”, Università di Roma
Fig. 3.1 RX colonna lombo-sacrale. Lesioni ossee ripetitive a li-vello dei metameri lombari ( frecce bianche) e delle ossa del ba-cino ( frecce nere) da adenocarcinoma prostatico
Fig. 3.2 RX-Urografia. Patologia prostatica ostruttiva con ve-scica da sforzo (punte di freccia) e idroureteronefrosi ( frecce)
