Imparare dagli errori: le storie di infortunio
L’infortunio è un incidente determinato
da una causa violenta in occasione di
lavoro dal quale derivi un danno
• Inabilità temporanea
• Invalidità permanente
• Morte
INFORTUNIO
Perché ciò avvenga, sono necessarie 3 condizioni:
Energia
Il gancio che oscilla
Esposizione
La presenza del lavoratore
Evento scatenante
Gancio fuoriuscito dall’organo di presa per mancanza del dispositivo di chiusura
INFORTUNIO
Triangolo di Heinrich
TRIANGOLO DI HEINRICH
CONDIZIONE PERICOLOSA
• Attrezzature, forniture, strumentidifettosi
• Supporti o parapetti inadeguati• Protezioni inadeguate• Esposizione al fuoco• Scarsa pulizia• Atmosfera insalubre
• Operare senza qualifica/ autorizzazione
• Uso improprio o superficiale di DPI• Operare con macchinari ad una
velocità errata• Mancata comunicazione anomalie• Bypass sistemi di sicurezza• Utilizzo attrezzature difettose
AZIONE PERICOLOSA
Near miss o quasi infortunio qualsiasievento, correlato al lavoro, che avrebbepotuto causare un infortunio o danno allasalute (malattia) o morte ma, solo perpuro caso, non lo ha prodotto: un eventoquindi che ha in sé la potenzialità diprodurre un infortunio
L'infortunio sul lavoro è l'eventotraumatico, avvenuto per una causaviolenta sul posto di lavoro o anchesemplicemente in occasione di lavoro,che comporta l'impossibilità di svolgerel'attività lavorativa per più di tre giorni. Sitratta del sintomo più evidente delmancato rispetto degli obblighi diprevenzione previsti per tutelare lasalute dei lavoratori
INFORTUNIO
QUASI INFORTNIO
TRIANGOLO DI HEINRICH
TRIANGOLO DI HEINRICH
TRIANGOLO DI HEINRICH
TRIANGOLO DI HEINRICH
TRIANGOLO DI HEINRICH
Heinrich era un ingegnere industriale americano impiegato in una compagnia assicurativa; egli sulla base di un campione di 330 casi di incidente (con e senza infortunio) ha suddiviso i vari episodi nel seguente modo:
TRIANGOLO DI HEINRICH
Dall’archivio storico di una azienda risulta che ne periodo 1959 –
1982 (23 anni) sono stati registrati 79 casi di incidente senza
infortunio; nello stesso periodo sono accaduti 7 casi mortali.
Nei 23 anni successivi, a seguito di una rinnovata politica
aziendale, gli incidenti registrati sono stati 820 e 1 solo caso
mortale.
TRIANGOLO DI HEINRICH
TRIANGOLO DI HEINRICH
La registrazione degli incidenti ha permesso di individuare le
fonti di pericolo e le criticità dell’organizzazione aziendale,
fornendo elementi utili alla prevenzione.
Maggior numero di
incidenti documentati
Minor numero di
infortuni
I comportamenti a rischio, che possono generare errori oincidenti nella pratica lavorativa, possono derivare da:
• usi errati o impropri dovuti a mancata percezione del rischioda parte dei lavoratori;
• limitazione dei movimenti che ne impediscono un usocorretto;
• motivi di urgenza;
• istruzioni insufficienti o inadeguate;
• difficoltà di esecuzione delle operazioni richieste;
• assenza o inadeguatezza delle informazioni relative all’esitoprodotto dalle azioni.
Modello di Reason
Nel 1990 Reason, professore di psicologia, nell’analisi dell’errore
umano, propose un modello di analisi degli errori e degli
incidenti: modello del formaggio svizzero o teoria degli errori
latenti
Incidente come effetto combinato di:
• Problemi organizzativi
• Criticità latenti
• Errore umano
MODELLO DI REASON
Evento
Incidente
MODELLO DI REASON
MODELLO DI REASON
Errori attivi: decisioni o azioni pericolose che hanno conseguenze
immediate.
Criticità latenti: condizioni presenti nel sistema determinate da
azioni, norme e modalità organizzative e quindi correlate ad
attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e
al luogo reale dell’incidente.
MODELLO DI REASON
Criticità latenti:
• Distrazioni
• Formazione inadeguata
• Stress da performance
• Scarsa manutenzione
• Tecnologia inadeguata
• Responsabilità e ruoli non definiti
• Messaggi discordanti
• Procedure incomplete e inefficaci
MODELLO DI REASON
I principi del modello Reason:
1) Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e
NON causa del fallimento sistema
MODELLO DI REASON
I principi del modello Reason:
2) Deve esserci la consapevolezza collettiva della
possibilità di sbagliare
MODELLO DI REASON
I principi del modello Reason:
3) L’organizzazione deve partire dal presupposto che gli
errori sono inevitabili
MODELLO DI REASON
▪ Il focus NON deve essere sul comportamento umano e sullaricerca del colpevole bensì sulle condizioni nelle quali accadel’errore e quindi sulla ricerca delle cause di fallimento delsistema.
▪ Considerare l’errore come fonte di apprendimento per evitareil ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.
▪ Promuovere quindi la cultura dell’imparare dall’errore e nonnasconderlo diventa una strategia vincente come dimostranoesperienze già maturate in altri contesti.
MODELLO DI REASON
Con una felice metafora Reason evidenzia che:
Gli atti insicuri sono come le zanzare. Puoi cercare di schiacciarleuna ad una ma ce ne saranno sempre altre che prenderanno ilposto delle precedenti. L’unico rimedio efficace è quello diprosciugare lo stagno nel quale esse si moltiplicano.
MODELLO DI REASON
Da una cultura colpevolizzante...
• Si trascurano gli aspetti organizzativi e i fattori causali latenti
• Le segnalazioni volontarie risultano disincentivate
• Gli atteggiamenti sono mossi da una logica accusatoria dovel’indagine è finalizzata alla ricerca del colpevole
• L’errore non è ammesso
• Il modello causale è orientato alla persona, e non al contestoorganizzativo, e la sanzione del colpevole è lo strumentoritenuto efficace affinché non si ripeta l’evento accidentale
MODELLO DI REASON
…ad una cultura non colpevolizzante
• Sono tenuti in considerazione i livelli individuali e organizzativi
• L’indagine non è tanto finalizzata all’individuazione delcolpevole, ma alla ricerca delle cause che hanno provocatol’incidente
• Le segnalazioni volontarie sono fortemente incentivate
• Non viene accettato qualsiasi errore purché segnalato: sistabiliscono i confini tra errore colpevole ed erroretollerabile…e i secondi sono più numerosi dei primi
MODELLO DI REASON
Fenomeno infortunistico
Le cause degli infortuni sono molteplici e abbastanza note:
• Fattori tecnici
• Fattori accidentali
• Fattori umani
FENOMENO INFORTUNISTICO
Le cause degli infortuni sono molteplici e abbastanza note:
• Fattori tecnici
• Fattori accidentali
• Fattori umani
FENOMENO INFORTUNISTICO
Fattori umani:
• Sbadataggine, scarsa attenzione e concentrazione
• Eccessiva fretta
• Superficialità
• Inosservanza delle norme di sicurezza (per comodità, pigrizia,
ignoranza, ecc.)
• Stanchezza, mancanza riposo, uso di alcolici, ecc.
• Scarsa sensibilità antinfortunistica
FENOMENO INFORTUNISTICO
Storie di infortunio
Non vi sono dubbi che le leggi, da sole, non possono prevenire e
ridurre gli infortuni sul lavoro.
Fattori tecnici
Sono necessarie nuove e accessorie strategie di prevenzione.
Fattori umani
STORIE DI INFORTUNIO
Dal 2012 è attivo il progetto «Dall’inchiesta alla storia:
costruzione di un repertorio di storie di infortunio sul lavoro».
Gli ispettori dello SPreSAL delle ASL piemontesi (e recentemente
anche di alcune lombarde) scrivono storie di infortunio a partire
dalle inchieste.
STORIE DI INFORTUNIO
STORIE DI INFORTUNIO
Perché raccontare un infortunio realmente accaduto?
STORIE DI INFORTUNIO
PRO CONTRO
Articolo di giornale
Informativo
Razionale Assenza di relazione
Descrittivo Assenza di emozioni
Essenziale – breve
Storia di infortunio
Stimola l’empatia
Crea una relazione tra emittente e destinatario
Esteso
Facilita l’immedesimazione Minor impatto ad un veloce
sguardo
Aumenta consapevolezza Non basta fermarsi al titolo
Linguaggio comune
Ricordo durevole