Caso clinico

ITALIAN ORAL SURGERY 2012;11(5)(S1):S288-S295 | S288

Riassunto Obiettivi : Presentazione e valutazione di una me-todica non convenzionale di rigenerazione ossea di una cresta atrofi ca a fi ni implantari caratteriz-zata dalla massima semplicità di esecuzione con le minori complicanze possibili. In questa tecni-ca si utilizza il periostio integro al posto di una membrana in associazione a un biomateriale. Materiali e metodi : È stato trattato un pazien-te con un difetto osseo crestale con una tecnica rigenerativa per un successivo inserimento di impianti. La tecnica ha previsto l’esecuzione di un lembo a tutto spessore con una sola incisione crestale, senza incisioni di rilascio, mantenendo integro il periostio. Dopo aver effettuato perfo-razioni corticali, è stato posizionato osso etero-logo bovino in granuli senza alcuna membrana. I lembi sono stati passivamente suturati sopra l’innesto di materiale eterologo e a distanza di otto mesi sono stati posizionati gli impianti. Dopo 21 mesi dall’innesto osseo è stato effettua-to un prelievo osseo bioptico per valutare le ca-ratteristiche microscopiche dei tessuti rigenerati. Risultati : L’analisi microscopica dei tessuti prelevati ha evidenziato neoformazione di tessuto osseo che appare prevalentemente compatto, ben organizza-to, con struttura lamellare. I residui del biomateria-le usato sono apparsi perfettamente integrati con l’osso neoformato senza reazioni infi ammatorie.

Parole chiave :

Rigenerazione ossea

guidata (GBR)

Aumento osseo

orizzontale

Innesto eterologo

Impianti osteointegrati

Atrofi a ossea

Key words :

Guided bone

regeneration (GBR)

Horizontal bone

augmentation

Heterologous bone graft

Osseointegrated

implants

Bone atrophy

Ricevuto il:

8 luglio 2011

Accettato il:

1 marzo 2012

Disponibile online:

19 aprile 2012

Impiego di osso bovino deproteinizzato granulare negli incrementi orizzontali: presentazione di una tecnica non convenzionale Granular deproteinized bovine bone for horizontal ridge augmentation: a non-conventional clinical technique

M. Redemagni a , * , G. Garlini a , G. Orsini b , F. Rossini c

a   Liberi professionisti in Milano e Lomazzo (Como)

b   Ricercatrice, Università di Ancona

c   Libera professionista, Monguzzo (Como)

marco@redemagni.it

* Autore di riferimento:

(M. Redemagni)

1827-2452/$ - see front matter © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

http://dx.doi.org/doi/10.1016/j.ios.2012.03.002

Abstract Objectives : To assess the effi cacy of a non-conventional technique of bone augmentation of an atrophic ridge for subsequent implant position-ing. The method, easy to perform and with few complications, uses the periosteum in place of a membrane in combination with a biomaterial. Materials and methods : A patient with a ridge bone defect was treated with a regenerative technique that consists in a muco-periosteal fl ap with only a crestal incision – without release incisions – in order to preserve the integrity of the periosteum. After performing some drill holes in the cortical bone, granules of heterolo-gous bovine bone were packed over the defect without any membrane. The fl ap was reposi-tioned over the graft with passive sutures and after eight months the implants were posi tioned. After 21 months from the graft, a biopsy was performed in order to assess the microscop ic features of the regenerated bone. Results : The histological fi ndings showed dense, mature, new regenerated bone with lamellar structure. Residual granules of the biomaterial appeared to be integrated in the new bone with-out any infl ammatory reaction. Conclusions : With the limits of the single investi-gation, this simplifi ed technique seems to be an al-ternative method to consider in non-collaborating

Chirurgia implantare

ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012 | S289

Introduzione

L’utilizzo di impianti osteointegrati è diventato un’im-

portante opzione terapeutica per la sostituzione di

elementi dentari mancanti in pazienti con edentulie

parziali o totali. Per il successo del trattamento, oltre

alla qualità ossea dell’area edentula, è di fondamen-

tale importanza anche la quantità di tessuto osseo

residuo disponibile. Spesso, infatti, l’insuffi ciente

quantità dell’osso alveolare residuo, come risulta-

to della perdita degli elementi dentari per malattia

parodontale, per lesioni cariose-endodontiche, per

trauma o solamente per il tempo trascorso dall’e-

strazione, impedisce al clinico l’inserimento degli

impianti in modo protesicamente guidato nella po-

sizione ideale.

Sono state proposte, da diversi autori, svariate tec-

niche per ricostruire o espandere le creste alveolari

atrofi che con posizionamento sia simultaneo sia dif-

ferito degli impianti. Il criterio decisionale dovrebbe,

comunque, sempre valutare il volume osseo re-

siduo necessario per assicurare un corretto inse-

rimento dell’impianto e la sua stabilità primaria in

associazione alla morfologia stessa del difetto os-

seo [1] . Esistono varie tecniche per la ricostruzione

dei processi alveolari atrofi ci, compreso l’impie-

go della distrazione osteogenica, della split crest,

degli innesti ossei autologhi e della rigenerazione

ossea guidata ( guided bone regeneration , GBR),

tutte associate o meno a vari fattori di crescita,

che probabilmente ne rappresenteranno la futura

evoluzione [2] .

Benché l’osso autologo sia considerato universal-

mente il gold standard per la ricostruzione ossea [3] ,

a causa dei disagi che la seconda sede di prelievo

comporta, e di conseguenza dell’aumentata morbi-

lità per il paziente, sono stati proposti in alternativa

numerosi materiali da innesto osseo, che godono

oltre tutto anche del vantaggio di poterne disporre di

una quantità pressoché illimitata. Tra questi, come

CLINICAL IMPLICATIONS

La standardizzazione delle procedure rigenerative ha permesso di inserire impianti anche nelle

creste ossee atrofi che. Questa metodica consente di semplifi care, in casi selezionati, la sequenza

clinica operativa.

The standardization of bone regenerative procedures allows to put implants even in atrophic bony

ridges. This method makes the clinical operational sequence easier in selected cases.

Conclusioni : Pur considerando i limiti dei risul-tati dovuti alla singola sperimentazione, la tec-nica semplifi cata eseguita sembra poter essere un’alternativa terapeutica da prendere in consi-derazione in casi clinici caratterizzati da scarsa compliance del paziente o da diffi coltà operato-rie. Attualmente, l’associazione di biomateriale con membrane rimane la tecnica elettiva nei casi di rigenerazione ossea a fi ni implantari. © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

patients or in front of operative clinical problems. Until now, the association of biomaterials and membranes is the gold standard in bone regenera-tion techniques for implant therapy. © 2012 Elsevier Srl. All rights reserved.

M. Redemagni et al.

S290 | ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012

sostitutivo osseo l’osso bovino deproteinizzato

( deproteinized bovine bone mineral , DBBM) è certa-

mente uno dei materiali più utilizzati in chirurgia sia

orale [4–11] sia parodontale [12–14] . Numerosi studi

sperimentali su animale [15–18] hanno dimostrato

che il DBBM può facilmente essere incorporato nel

tessuto osseo ed entrare in intimo contatto con il

tessuto osseo lamellare neoformato. Berglundh e

Lindhe [15] hanno dimostrato in uno studio spe-

rimentale sempre su animale che le particelle di

DBBM posizionate in un difetto osseo “conteniti-

vo” possono essere inglobate all’interno dell’osso

lamellare neoformato; gli autori concludono che

il biomateriale agisce come un “substrato”per la

neoformazione ossea. Simili conclusioni sulle pro-

prietà osteoconduttive del DBBM [16,17] sono sta-

te riportate anche da Carmagnola et al. [18] e da

Hämmerle e Karring [19] in studi sia su esseri umani

sia su animale.

La GBR, di sicuro la più utilizzata fra tutte le meto-

diche di ricostruzione ossea, può essere usata per

l’incremento del tessuto residuo sia in contempo-

ranea sia anticipatamente all’inserimento di impianti

osteointegrati [20] . Tale metodica, mediante l’impie-

go di membrane abbinate o meno a innesti autolo-

ghi o eterologhi, offre la possibilità di incrementare

lo spessore osseo in direzione sia verticale sia oriz-

zontale [20–22] . Si tratta, comunque, di una tecnica

piuttosto complessa, molto operatore-dipendente,

in cui un’esposizione precoce della membrana può

determinare una contaminazione dell’innesto sotto-

stante e quindi portare addirittura al fallimento totale

o parziale dell’intervento [23] .

Per sopperire a questi problemi, la ricerca è orienta-

ta a sviluppare tecniche chirurgiche meno invasive,

meno diffi cili e soprattutto più veloci e predicibili.

Pertanto, una tecnica in grado di eliminare il ricorso

a una membrana e/o il prelievo di osso autogeno

potrà solo essere favorevole nel ridurre l’incidenza di

eventuali complicanze e nell’aumentare la percen-

tuale di accettazione da parte dei pazienti [2] .

Scopo principale di questo lavoro è esporre una

tecnica semplifi cata di aumento orizzontale di cresta

atrofi ca che permetta di eliminare l’utilizzo di mem-

brane, evitando le complicanze a esse connesse e

che preveda l’inserimento di DBBM come materiale

da innesto, evitando così un secondo sito chirurgico

per il prelievo intraorale di osso autologo. Il lavoro

fornisce anche l’evidenza istologica della formazio-

ne di osso vitale.

Materiali e metodi

Descrizione del caso

Un paziente di sesso maschile di 44 anni di età si è

presentato alla nostra osservazione per sottoporsi a

un intervento di riabilitazione implanto-protesica del

sesto sestante. Globalmente, il paziente presentava

un pessimo stato di mantenimento e di igiene del

cavo orale, che ha condizionato tutte le scelte tera-

peutiche. A un esame clinico e radiografi co con TC si

apprezzava un’importante atrofi a ossea orizzontale,

per cui non sarebbe stato possibile inserire impianti

se prima non fosse stata corretta l’atrofi a esistente.

D’accordo con il paziente è stato compilato un mo-

dulo di consenso informato riguardante il tipo di

terapia e di controllo che sarebbe stato eseguito.

Tecnica operatoria

Un’ora prima dell’intervento, al paziente sono

stati somministrati antibiotici per via sistemica

(amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg, due

volte al giorno per sei giorni), mezz’ora prima una

premedicazione con benzodiazepine (diazepam gtt

5 mg/ml; 1 gtt/2 kg di peso corporeo), quindi è stata

fatta un’anestesia locale con lidocaina al 2% con

adrenalina 1:50.000 (Xyloplyina ® , Dentsply, USA);

per ultimo, si è fatto sciacquare con clorexidina

digluconato allo 0,2% per 1 minuto.

La tecnica prevede una sola incisione crestale, senza

incisioni di svincolo verticali, che prosegue intrasul-

cularmente agli elementi dentari adiacenti all’area

edentula. Viene di seguito scollato un lembo a spes-

sore totale per ottenere un ampio accesso al difetto,

così da esporre la cresta ossea residua, che viene

accuratamente curettata per rimuovere eventuali re-

sidui di tessuto connettivo e periostei ( fi g. 1 ) . Prima di

posizionare il materiale eterologo (Bio-Oss, Geistlich

AG, Wolhusen, Switzerland), vengono eseguite per-

forazioni nella corticale ossea con una fresa a rosetta

di piccolo diametro, allo scopo di esporre la sotto-

stante midollare e ottimizzare così l’apporto vascolare

del sito ricevente, indispensabile per i processi di

Chirurgia implantare

ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012 | S291

rigenerazione ( fi g. 2 ) . Dopo aver inserito il materiale

da innesto, precedentemente idratato con fi siologica

( fi g. 3 ) per aumentare la mobilità del lembo e ottenere

una chiusura della ferita per prima intenzione e senza

nessuna tensione, si possono praticare incisioni di

rilasciamento periostali, solo in profondità vestibo-

larmente e lingualmente oltre la linea miloioidea. Non

vengono praticate incisioni orizzontali di rilasciamento

periosteo a livello dell’innesto per mantenere integro

il tessuto, così da evitarne un’eventuale infi ltrazione

da parte del particolato osseo.

Ottenuto l’adattamento passivo dei lembi, si termina

con suture singole staccate intervallate con suture a

materassaio in polipropilene 5-0 (Surgipro, Covidien,

USA) e in Goretex 4-0 (W.L. Gore USA) ( fi g. 4 ) . La fase

chirurgica termina con l’infi ltrazione di corticosteroide

nella zona dell’intervento (Soldesam forte ® 8 mg/2 ml)

come antifl ogistico e antiedemigeno insieme alla som-

ministrazione di nimesulide (Aulin ® 100 mg) e impacchi

di ghiaccio. A distanza di otto mesi si procede con la

riapertura del sito e con l’inserimento degli impianti (Xive,

Dentsply Friadent, Mannheim, Germany) ( fi gg. 5 e 6 ) .

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 4

Sutura della ferita

con accostamento

dei lembi senza tensione.

Fig. 5

Aumento osseo

orizzontale ottenuto

al rientro, suffi ciente

a permettere il corretto

inserimento degli

impianti.

Fig. 6

Impianti da 3,8 mm

di diametro appena

inseriti nella cresta

rigenerata, interamente

contenuti all’interno

della compagine ossea.

Fig. 1

Immagine clinica iniziale

in cui si evidenzia l’atrofi a

ossea orizzontale della

cresta residua.

Fig. 2

Perforazioni della

corticale ossea

vestibolare per facilitare

l’irrorazione sanguigna

e la vascolarizzazione

dell’innesto.

Fig. 3

Biomateriale posizionato

in situ per correggere

l’atrofi a del processo

alveolare.

Fig. 3

M. Redemagni et al.

S292 | ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012

A 21 mesi dalla prima chirurgia di incremento os-

seo, d’accordo con il paziente, è stato eseguito un

intervento esplorativo per controllare la quantità e

la qualità dell’osso rigenerato a distanza di tempo

e con gli impianti sottoposti a carico. Contestual-

mente, sono state prelevate due carote ossee da

sottoporre a esame istologico.

Prelievi ossei

I prelievi ossei sono stati fi ssati in formalina tamponata al

10% e processati per essere inclusi in resina LR White

(London Resini, Berkshire, UK). Dai blocchetti così

ottenuti sono state realizzate sezioni istologiche di

20-30 mm circa di spessore utilizzando un sistema

di taglio e di abrasione (Remet, Casalecchio di Reno,

BO). I preparati istologici sono stati colorati con blu di

toluidina e fucsina acida e osservati con un microsco-

pio ottico (Laborlux Microscope, Leitz, Wetzlar, Ger-

many) dotato di un sistema di acquisizione di immagini.

Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato

realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti

nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso in-

formato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima

del loro arruolamento allo studio.

Risultati

All’osservazione clinica la guarigione è procedu-

ta tranquillamente senza alcun inconveniente né

complicanza negli otto mesi trascorsi prima della

riapertura. Il rientro chirurgico ha dimostrato la buona

rigenerazione ossea con la creazione di una cresta

competente per il successivo inserimento degli im-

pianti in maniera protesicamente guidata. Durante

il fresaggio osseo per la preparazione del sito im-

plantare, la qualità ossea percepita era a cavallo

tra D2 e D3 e la cresta neorigenerata ha dato un’ottima

sensazione di stabilità. Gli impianti, vista la buona

qualità ossea e la loro stabilità primaria, sono stati

inseriti direttamente con le viti di guarigione come

se fossero dei transmucosi e quattro mesi dopo si

è proceduto con le consuete procedure protesiche.

A una visione diretta, nella porzione più mesiale si è

evidenziata una riduzione orizzontale dell’originale vo-

lume osseo rigenerato, mentre distalmente al primo

impianto il volume si è mantenuto inalterato, mante-

nendo una dimensione ideale in tutte le direzioni.

Osservazioni istologiche

I prelievi istologici a 21 mesi hanno mostrato neofor-

mazione di tessuto osseo che appare prevalentemen-

te compatto, ben organizzato, con struttura lamellare.

Sono presenti numerose lacune osteocitarie e alcuni

osteoni. Alla periferia di questi ultimi si osservano zone

di neoformazione ossea, caratterizzate da presenza

di tessuto osseo più immaturo e meno organizzato,

che si colorano più intensamente con la fucsina acida.

Sono inoltre presenti alcuni spazi midollari che mostra-

no intensa angiogenesi e sono circondati da tessuto

osteoide. I residui di DBBM appaiono perfettamente

integrati con l’osso neoformato e non si notano reazio-

ni infi ammatorie né da corpo estraneo ( fi gg. 7–9 ) .

Fig. 7

Fig. 7

Visione al microscopio

ottico dei campioni

prelevati: presenza

di osso neoformato

(NB) ad aspetto lamellare

con larghi spazi

di midollare (MS). Ci sono

residui di osso bovino

innestato (G) in intimo

contatto con tessuto

osseo altamente colorato

con fucsina (*). Sono

presenti linee cementanti

tra il preesistente osso

compatto (PB) e l’osso

neoformato (frecce).

Colorante: fucsina

acida e blu di toluidina.

Ingrandimento

originale 10x.

Fig. 8

Visione al microscopio

ottico di una zona di osso

estremamente compatto,

composto da osso

preesistente (PB)

e da aree di osso

neoformato (NB),

fortemente colorate

con fucsina acida.

Le aree ossee

di diversa apposizione

sono caratterizzate

dalla presenza di linee

cementanti (frecce).

L’osso neoformato

(NB) mostra aree lamellari

concentriche organizzate

intorno a strutture

vascolari con segni di

angiogenesi (*). Coloranti:

fucsina acida e blu

di toluidina. Ingrandimento

originale 10x.

Fig. 8

Chirurgia implantare

ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012 | S293

Discussione

Tra le varie metodiche che consentono aumenti di

volume osseo a scopo implantare, la tecnica di in-

cremento crestale con innesto di osso autogeno è di

sicuro il gold standard, ma di diffi cile esecuzione, con

in più la necessità di una seconda sede chirurgica

da cui prelevare il materiale da innestare, che può

richiedere anche un sito donatore extraorale. Questa

tecnica, inoltre, necessita spesso della copertura

dell’innesto con un biomateriale per ridurne il rias-

sorbimento e migliorare quindi il risultato fi nale [24] .

La distrazione osteogenetica può essere una tec-

nica alternativa in grado di eliminare la diffi coltà del

reperimento di osso autogeno, ma è comunque una

metodica sofi sticata, molto operatore-dipendente,

ed è spesso inaccettabile per i pazienti che non

tollerano la presenza all’interno del cavo orale dello

stesso distrattore [25] .

La GBR è una tecnica che, tramite l’impiego di

membrane barriera, da sole o in combinazione

con innesto osseo autogeno o sostituto osseo,

permette la crescita di tessuto osseo intorno agli

impianti o la preparazione del sito implantare prima

dell’inserzione delle fi xture. La barriera ha lo scopo

di impedire l’infi ltrazione dei tessuti molli nel difetto

e di creare uno spazio in cui si possa organizzare

il coagulo ematico con formazione di nuovo osso.

L’utilizzo di membrane non riassorbibili offre garan-

zie di predicibilità nell’ottenimento di incremento di

cresta; tuttavia, si tratta di una tecnica complessa,

molto operatore-dipendente, che richiede una se-

conda fase chirurgica per la rimozione della mem-

brana e che presenta frequenti esposizioni prema-

ture della stessa alla cavità orale, favorendo una

contaminazione batterica che esita in un risultato

rigenerativo meno favorevole [20] . Le membrane

riassorbibili sono state proposte per risolvere i pro-

blemi appena citati; il loro tempo di permanenza,

prima del riassorbimento, è suffi ciente a permettere

la formazione di nuovo osso, mentre la loro pre-

matura esposizione all’ambiente orale non porta a

una rapida infezione così da non compromettere in

maniera grave il raggiungimento del risultato atteso.

Una tecnica alternativa per l’incremento di creste

alveolari atrofi che è la split crest technique, una

metodica in grado di eliminare la necessità di un

secondo sito chirurgico. In ogni caso, anche que-

sta è una tecnica complessa, che può esitare nella

separazione accidentale delle pareti ossee con con-

seguente osteonecrosi [26] .

Per superare tutti i suddetti problemi, si è cercato

di sviluppare tecniche chirurgiche meno invasive

e soprattutto più facili anche per i meno esperti

e possibilmente anche più rapide. Una metodica che

permetta di non utilizzare una membrana, associata

o meno a osso autogeno, di sicuro potrà ridurre l’inci-

denza di complicanze e probabilmente porterà anche

a una maggior accettazione dei piani di cura.

La tecnica usata per questo lavoro ha permesso di

ottenere un buon risultato; la scelta di gestire i casi

con una tecnica rigenerativa che non contemplasse

l’utilizzo di membrane è stata dettata dalla necessità

di semplifi care e abbreviare il più possibile le pro-

cedure chirurgiche, dovendo effettuare la terapia

in una cavità orale dalle dimensioni ridotte, in un

paziente con una scarsa compliance e motivazione.

Si è voluto evitare il più possibile l’insorgenza della

complicanza più frequente nella rigenerazione ossea

associata all’uso di barriere, cioè l’esposizione pre-

coce e la contaminazione della membrana che, stan-

do alla maggior parte dei dati riportati in letteratura,

comporterebbero una diminuzione della quantità di

tessuto osseo rigenerato [27] . In realtà, nell’affrontare

la fase chirurgica si è comunque pensato di utiliz-

zare i principi base della GBR sostituendo la tradi-

zionale membrana con il periostio, che mantenuto

integro può stabilizzare l’innesto e fungere da bar-

riera escludendo la penetrazione nel difetto da parte

delle cellule epiteliali e connettivali, lasciando spazio

alla proliferazione delle cellule staminali totipotenti

Fig. 9

Visione al microscopio

ottico ad alto

ingrandimento

che mostra osteoni

(Ost) neoformati,

composti da lamelle

concentriche con

numerose lacune

osteocitarie (frecce

bianche). Gli osteoni

sono delimitati dall’osso

preesistente (PB) per

mezzo di linee cementanti

(frecce nere). Coloranti:

fucsina acida e blu

di toluidina. Ingrandimento

originale 20x.

Fig. 9

M. Redemagni et al.

S294 | ITALIAN ORAL SURGERY 5/S1/2012

provenienti dallo stesso periostio e la loro successiva

trasformazione in cellule osteogeniche [2] .

La scelta di usare un sostituto osseo minerale di

origine bovina come riempitivo è sostenuta dall’am-

pia documentazione che attesta la possibilità di

ricorrere a tale materiale da solo come matrice per

la formazione di nuovo osso grazie alle sua capa-

cità di osteoconduzione. Tale materiale, per la sua

stabilità nel tempo, per il suo scarso riassorbimento

e per la sua capacità di entrare nei processi di rimo-

dellamento osseo, ci permette di ottenere adeguate

quantità di incremento del volume osseo e ridurre

così la morbilità del paziente in quanto non si rende

più indispensabile un secondo sito chirurgico (do-

natore) per il prelievo.

Conclusioni

Il risultato ottenuto è stato molto soddisfacente e

soprattutto è stato ottenuto con una tecnica sem-

plice, predicibile e con breve tempo di esecuzione. Il

presente lavoro fornisce un’evidenza supportata sia

da osservazioni cliniche, anche se sarà necessario

incrementare la casistica, sia da esami istologici

che confermano la capacità del particolato di osso

bovino deproteinizzato, utilizzato senza barriera, di

incrementare lo spessore di creste ossee altrimenti

insuffi cienti per il corretto inserimento protesicamen-

te guidato di impianti.

Non va dimenticato che questo tipo di metodica,

che può essere defi nita semplifi cata, è stato scelto

per motivi contingenti di compliance del paziente e

non come tecnica elettiva: stando ai risultati della

ricerca a oggi disponibili, infatti, quando si utilizza un

biomateriale qualsiasi conviene sempre fare affi da-

mento all’associazione con membrane. Sarà quindi

necessario produrre una casistica più numerosa per

poter affermare che l’osso bovino deproteinizzato

può funzionare come materiale da innesto anche

senza la protezione di membrane e facendo affi da-

mento sull’“effetto tenda” del solo periostio.

Confl itto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere nessun confl itto

di interessi.

Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non avere ricevuto fi nanzia-

menti istituzionali per il presente studio.

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