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L’incertezza e la...

variabilità biologicaed epidemiologicain medicina

Simonetta PaglianiZadig

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Variabilità di incrocio del contesto

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Medicina generale: pratica proteiforme

Contesto umano: esigenze individuali Influenza di natura e cultura sui fenomeni

patologici Soggettività del medico Relazione medico paziente Inserimento nella relazione di elementi terzi

(specialisti, media, SSN)

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Variabilità nella diagnosi

La natura della medicina è fondamentalmente probabilistica.Non sempre si riesce ad arrivare a una diagnosi Corretta, precoce (quando è utile) o tempestiva

(quando possibile) Affidarsi a un test diagnostico significa considerarne: - la sensibilità - la specificità - il valore predittivo (positivo e negativo)

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Test positivo = malattia?

Valore predittivo positivo: probabilità di un risultato positivo di segnalare una malattia davvero esistente

Valore predittivo negativo: probabilità di un risultato negativo di escludere una malattia che davvero non c’è

Prevalenza Valore predittivo positivo

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Variabilità biologica del paziente

Variano di giorno in giorno e di ora in ora: frequenza cardiaca, peso, altezza, pressione

arteriosa parametri ecocardiografici come la frazione

di eiezione e la pressione ventricolare

A causa di: posizione, clima, dieta, fatica, assunzione di liquidi, terapie, malattie e del fenomeno della regressione verso la media

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Variabilità di presentazione dei sintomi

Esempio: diverse manifestazioni di un’infezione renale a seconda dell’età:

- Lattante: perdita di peso, anemia, eventuale febbre

- Adulto: disuria, dolore lombare, febbre alta

- Vecchio: nessun sintomo dichiarato, perdita di appetito, confusione mentale

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Variabilità delle posizioni scientifiche

Soglie di normalità : se i valori di una misurazione si esprimono in un continuum, fissare dove comincia la patologia può dipendere da:

- dati scientifici (risultati di trial clinici)

- spinte del mercato (interessi industriali)

- sostenibilità economica (concedibilità di indagini diagnostiche o di farmaci da parte del SSN)

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Test a tutti per tutto

Un’eccessiva medicalizzazione è sempre in agguato come prodotto dell’estensione a tappeto dei test diagnostici

I test periodici a soggetti asintomatici si chiamano screening

Gli screening vanno valutati con una certa vigilanza critica

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Variabilità del giudizio clinico e riproducibilità dell’osservazione

Possono dipendere da:

• esame• esaminatore (inferenze diagnostiche,distorsioni

da aspettativa, bassa riproducibilità, basso indice kappa)

• esaminato

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Variabilità dell’esaminato

Nell’ambulatorio di medicina generale arrivano “deambulando” persone con una biografia che pesa sul giudizio clinico:

Peso dell’individualità:

- percezione di rilevanza di sintomi vaghi

- aspettative precedenti la consultazione

- emozioni che influenzano la consultazione

- anamnesi con fallace riorganizzazione dei ricordi

o con omissione di segni e sintomi importanti

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Variabilità negoziale Domanda di salute e convinzioni

personali del paziente: racconto dell’infermità

Convinzioni del medico, selezione degli elementi credibili e importanti per una certa ipotesi diagnostica: modifica del racconto

Negoziato = nuovo racconto condiviso =

alleanza di cura

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Variabilità del setting di cura: il giudizio clinico complesso

In condizioni teoriche sperimentali: pazienti selezionati; sfondo pulito

Nella realtà: molteplici confonditori (genere, età, presenza di più patologie, priorità, irrazionalità, paura)

Dissonanza cognitiva: conflitto tra azione professionale suggerita dalla teoria e azione professionale effettiva

Tentativo di risolvere il disagio:

- istanze del paziente sacrificate alle ragioni dell’EBM

- loro accoglimento, autoconvincendosi della scientificità

dell’operato

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Variabilità delle terapie

Eterogeneità dei comportamenti clinici

Linee guida (non sufficiente garanzia delle migliori cure possibili)

EBM: insidie negli studi clinici controllati

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…si torna all’incertezza

“La conoscenza è una navigazione in un oceano di incertezze attraverso arcipelaghi di certezze”

Edgar Morin