Prof. Pietro SartorelliMedicina del Lavoro - Dipartimento di Scienze Mediche
Chirurgiche e Neuroscienze
Università degli Studi di Siena
INDICATORI BIOLOGICI DI PREGRESSA
ESPOSIZIONE AD ASBESTO
Le indagini radiologiche forniscono risultati
importanti ma non decisivi per la diagnosi
le informazioni che si rilevano non sono così
specifiche delle patologie asbesto-correlate perché
queste non differiscono dalla patologia comune
la diagnosi eziologica deve essere posta
considerando prima di tutto l’esposizione
professionale
I dati storici esistenti risalgono prevalentemente agli anni ’80 quando le esposizioni si erano
già notevolmente ridotte mentre i pochi dati precedenti
sono spesso di difficile interpretazione per le
tecniche di campionamento utilizzate
Mancanza di dati relativi alle esposizioni professionali a fibre di
amianto in molti settori
Inoltre
esposizione ad asbesto intermittente permolti lavoratori (elettricisti, saldatori emanutentori)
esposizioni occulte o atipiche non rare
Si rendono di grande utilità indicatori biologici
di esposizione pregressa
corpuscoli dell’asbesto (CA) nel tessuto
polmonare, nel liquido di lavaggio
broncoalveolare (BALF) e nell’escreato
fibre di asbesto nel tessuto polmonare e nel
BALF
La determinazione dei corpuscoli d’asbesto in MO
e delle fibre nude in ME nel BALF e nel tessuto
polmonare permette di valutarne i depositi
La metodica in ME non è sufficientemente
standardizzata per cui ogni laboratorio dovrebbe
analizzare un campione sufficientemente ampio di
controlli
Helsinki Criteria 1997
Asbestos exposure assessment by
mineralogical analysis of BALF
Esame mineralogico del BALF in TEM con
sonda di microanalisi su
108 lavoratori professionalmente esposti
57 soggetti di controllo sottoposti a
broncoscopia per vari motivi presso reparti
pneumologici
Sartorelli e coll. JOEM 2001
Differenza significativa tra concentrazione
di fibre nel BALF nei lavoratori esposti
e nei controlli
la concentrazione delle fibre nel BALF permette di distinguere popolazioni professionalmente esposte
dalle non professionalmente esposte
tutti gli esposti sono risultati positivi per
fibre
significativa differenza tra esposti e controlli
il 17,8% degli esposti presentava una
concentrazione di CA < limite di rivelabilità
nel 65,5 % dei controlli si evidenziava una
concentrazione di fibre > limite di rivelabilità
0
5
10
15
20
25
30
35
fre
qu
en
za
%
NR <200 200-
400
400-
650
650-
800
800-
1000
1000-
2000
2000-
5000
>5000
classi di concentrazioni di fibre
esposti
non esposti
Frequenza percentuale delle concentrazioni di fibre totali di asbesto nel BALF di
lavoratori ex-esposti e soggetti non professionalmente esposti
Romeo e coll Med Lav 2004
CORPUSCOLI DELL’ASBESTO NEL BALF
non riflettono il contenuto polmonare di
crisotilo
utilizzabili per valutare l’esposizione ad
anfiboli
la clearance polmonare dei CA diversa da
quella delle fibre nude con maggior riduzione
del contenuto alveolare in tempi lunghi
Una concentrazione di corpuscoli > 1/ml di
BALF viene considerata come indicativa di
pregressa esposizione
FREQUENZA PERCENTUALE DELLE CLASSI DI
CONCENTRAZIONI DI CORPUSCOLI DI ASBESTO IN
SOGGETTI PROFESSIONALMENTE ESPOSTI E NEI
CONTROLLI
0
20
40
60
80
100
NR 1-4 5-10 11-100 101-202
Classi di concentrazioni di corpuscoli di asbesto (CA/ml)
% d
i o
sserv
azi
on
i
esposti
non esposti
MEASUREMENT OF ASBESTOS
FIBRE CONCENTRATIONS IN
FLUID OF REPEATED
BRONCHOALVEOLAR LAVAGES
OF EXPOSED WORKERS
Sartorelli e coll. Ann Occup Hyg 2007
Scopo dello studio
Stimare l'affidabilità della concentrazione delle fibre di asbesto nel BALF come indicatore di esposizione passata ad asbesto nei singoli casi
eseguendo in 22 pazienti l'analisi mineralogica a distanza di tempo e confrontando i risultati
l'assenza di una differenza significativa tra la prima e la seconda misurazione avrebbe dimostrato una
buona riproducibilità dell’esame
• Nel 63,4% dei casi riduzione delle fibre di
crisotilo nel secondo BAL
• Nel 61,5% dei casi riduzione delle fibre di
anfiboli nel secondo BAL
Tali differenze NON risultavano significative
3 classi di esposizione in base alle concentrazioni di tutte le fibre di amianto nel BALF:
1) > 650 ff/ml totali: esposizione professionale all'amianto certa
2) < 650 ff/ml e > 182 ff/ml totali: esposizione professionale
all'amianto incerta
3) < 182 ff/ml totali: soggetti non professionalmente esposti
solo in 2 casi (9,1%) la classe di esposizione era
diversa nel secondo BALF
la clearance polmonare sembra non influenzare le concentrazioni delle fibre nel BALF mentre potrebbe essere responsabile
della riduzione significativa delle concentrazioni dei CA nel secondo BAL
Le differenze osservate e non possono essere spiegate sulla base della clearance del polmone perché non sono in rapporto
al tempo intercorso fra 1° e 2° BAL
INCERTEZZE LEGATE ALL’ESAME
MINERALOGICO DEL BALF
• Alto CV per concentrazione di fibre basse
• Clearance polmonare
• Diversa impregnazione del polmone in sedi differenti (anche limitrofe)
• Osservazione di una parte ridotta del campione che si presuppone essere rappresentativa di tutto il campione
L’analisi mineralogica del BALF sembra più
appropriata a un approccio di tipo semiquantativo
(esposizione Alta/Media/Bassa)
piuttosto che ad una reale stima quantitativa
dell’esposizione
↓
indispensabile il confronto con l’anamnesi lavorativa
REGIONE TOSCANA
Direzione Generale Diritto alla Salute
Settore Prevenzione e Sicurezza
Sezione di Medicina del Lavoro, Università di Siena
Laboratorio di Sanità Pubblica AUSL 7 Siena
Progetto di ricerca per l’individuazione e la
caratterizzazione delle pregresse esposizioni
professionali ad amianto mediante l’uso di
indicatore biologici (2009-2010)
SCOPI DELL’INDAGINE
• Caratterizzazione dell'esposizione ad
amianto di lavoratori ex esposti in vari settori
occupazionali
• Definizione dei profili di rischio in vari
settori lavorativi per l’individuazione di
protocolli di sorveglianza sanitaria ottimizzati
in termini di rischio/beneficio
• Messa a punto e validazione di markers
oncologici specifici (mesotelina)
Confronto concentrazioni di fibre di amianto
riscontrate nei 15 campioni analizzati in doppio in
SEM e TEM
• in 13 casi su 15 concentrazioni fibre totali
SEM < TEM
• significatività della regressione lineare
• introduzione di un fattore correttivo TEM/SEM
↓
rapporto ff totali TEM/SEM = 1,3 ± 0,4
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
TO
TA
LI sem
400 800 1200 1600 2000 2400
TOTALI tem
Y = 147.721 + .657 * X; R^2 = .683
Regression Plot
Regressione lineare tra concentrazioni di fibre totali di asbesto
rilevate con SEM e TEM
Variabilità non trascurabile nel rapporto tra le concentrazioni in SEM e TEM
↓
necessaria all’interpretazione dei dati l’analisi in SEM di un nuovo set di campioni di BALF
provenienti da soggetti non professionalmente esposti ad amianto
(popolazione di riferimento)
↓
CCM 2012 Assistenza delle persone esposte ad amianto attraverso la creazione di sportelli
informativi e la sorveglianza epidemiologica
• caratterizzare il rischio nei diversi
settori lavorativi per individuare
protocolli di sorveglianza sanitaria
ottimizzati in base al profilo di rischio
individuale
• studiare l’eventuale esistenza di un
rapporto tra mesotelina ed intensità di
esposizione
Montomoli e coll. 75° Congresso Nazionale SIMLII - Bergamo 17-19 ottobre 2012
SCOPO DELLO STUDIO
Sesso Numero di
soggetti maschi femmine
Età media Fumo Risultati esami radiologici
n.. 158 n. 154 n. 4 59 8 aa
n. 47 no
n. 79 ex
n. 28 si
n. 49 patologia asbesto correlata
- n. 31 placche pleuriche
- n. 18 asbestosi
RISULTATI
CorpuscoliCristotilo
AnfiboliFibre totali
No patologia
Patologia asbesto-correlata0
200
400
600
800
1000
1200
MG
co
nc
en
tra
zio
ne
/ml d
i B
AL
FEsame mineralogico BALF
No patologia
Patologia asbesto-correlata
No patologia 1,1 1,12 9,14 193,3
Patologia asbesto-correlata 0,94 1,31 271,04 1000,59
Corpuscoli Cristotilo Anfiboli Fibre totali
LIMITE
INFERIORE
LIMITE
SUPERIORE
Aeronautica 37 266
Cemento-amianto 202 565
Chimica 280 512
Produzione energia 184 328
Metalmeccanica leggera 169 678
Metalmeccanica pesante
(BREDA)124 301
Scoibentazione carrozze FS 516 1097
Altro 243 533
ASBESTOSI 386 718
Intervallo di confidenza (95%) delle concentrazioni degli anfiboli nel
BALF dei lavoratori suddivisi in base al settore lavorativo e della
popolazione di pazienti affetti da asbestosi
CONCLUSIONI
• differenza significativa della concentrazione
degli anfiboli tra lavoratori affetti e non affetti da
patologia asbesto-correlata e tra i diversi settori
lavorativi
• relazione tra anfiboli e patologia asbesto-
correlata
• corpuscoli influenzati dalla presenza di falsi
negativi (clearance più rapida rispetto alle fibre)
• scoibentazione delle carrozze ferroviarie,
metalmeccanica leggera, industria chimica,
produzione di cemento-amianto
→ burden polmonare di anfiboli sovrapponibile
a quello rilevato nei pazienti affetti da asbestosi
• valori di mesotelina non differenti nei vari gruppi
divisi per patologia e per settore → non sono
correlati con il burden di fibre polmonari
CONCLUSIONI
ATTRIBUZIONE DEL CANCRO
POLMONARE ALL’ESPOSIZIONE AD
ASBESTO
Il numero di casi di cancro del polmone
professionale attualmente del tutto sottostimato
L’asbestosi costituisce il marker più consistente
del cancro del polmonare asbesto-correlato
Al momento attuale non esiste dimostrazione che le placche pleuriche
possano essere associate ad un eccesso di rischio di cancro polmonare
Le placche pleuriche possono derivare da basse esposizioni per cui non sono di per sé indicatori di una pregressa esposizione di
intensità rilevante
E’ possibile porre diagnosi di
cancro polmonare asbesto-correlato
anche in assenza di altre patologie da amianto
quando l’esposizione è provata dalla
presenza di alte concentrazioni di corpuscoli e
fibre di asbesto
nel tessuto polmonare
• 924 casi chirurgici non selezionati di cancro del polmone
• determinazione dei CA ed esame istologico
• 56 asbestosi di I° grado (circa 6% della popolazione)
• stima di circa 2000 i casi annuali in Italia di cancro polmonare asbesto-correlato
Mollo e coll. 2002
ATTRIBUZIONE DEI TUMORI
POLMONARI ALL’ESPOSIZIONE
OCCUPAZIONALE AD ASBESTO
• 87 casi di cancro polmonare (67 maschi e 20
femmine, età media 68,4 ± 8,4 anni)
• determinazione in M.O. della concentrazione
di CA nel tessuto polmonare
Sartorelli e coll. G Ital Med Lav Erg 2006
• 64 casi (73,6%) con concentrazione CA > limite di rilevabilità
• 6 casi (maschi) con esposizione lavorativa anamnestica certa
• in 5 casi su 6 l’esposizione professionale era confermata da elevate concentrazioni di CA nel polmone (da 955 a 2.698 per g tessuto secco)
Dei 5 pazienti con esposizione ad amianto confermata
dalla concentrazione dei CA nel polmone
• 3 appartenevano al settore dell’edilizia
• 2 all’industria manifatturiera
Frequenza di neoplasie polmonari asbesto-correlate
pari al 5,75%
necessità di intraprendere una ricerca attiva delle patologie
asbesto-correlate in particolar modo neoplastiche
