Date post: | 26-May-2015 |
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Health & Medicine |
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13° Congresso Nazionale A.O.I.C.O. “Attuali indicazioni chirurgiche in ORL”20 e 21 Gennaio 2012 Palazzo di città, Sala Consiliare Cava de’ Tirreni
(Sa)Presidente del Congresso Remo Palladino
UOC di ORL e Chirurgia Cervico-FaccialeOspedale “Madonna delle Grazie” Matera
Direttore Gennaro Larotonda
Struttura Semplice di Chirurgia dell’Orecchio Dirigente Responsabile Giuseppe Romano
Indicazioni alla timpanocentesi con e senza DTT
Giuseppe Romano
Timpanocentesi con o senza DDT
Procedure otochirurgiche minori
•Timpanotomia circolare con spot laser•Timpanocentesi•Paracentesi timpanica•Drenaggio transtimpanico•Drenaggio sub-anulare a lunga permanenza mediante fresatura della cornice ossea
Timpanocentesi
Procedura otochirurgica minore Diagnostica e terapeutica Descritta nel 1768 Utilizzata per il trattamento dell’OMA
Puntura MT con ago sottile
• Aspirare fluido dall’OM• Iniettare farmaci• Medicazioni intratimpaniche
Laser CO2 opzione chirurgica alternativa in adulti selezionati
Prokopakis EP 2005
Inserimento tubo di ventilazione (DDT)
Procedura chirurgica sempliceinserimento presidio MT finalità equalizzare pressione c.u.est. cassa timpanica (non drena nulla!)
Dispositivo adottato per primo daPolitzer alla fine del 1800
Solo negli anni 30 tale metodica ha cominciato ad affermarsi
Indicazioni alla timpanocentesi con o senza DDT
• OMA e OMAR• OME • Insufficienza tubarica cronica• Tuba beante• Chirurgia OM• M di Ménière• Somministrazione intratimpanica di farmaci• S di Lloyd Minor• Impianto cocleare• A o AT
OMAPatologia più frequente in età pediatrica
(Rovers 2004, Pelton 2005)
In italia 30.000 casi/100.000 per anno in bambini da 6 mesi a 5 anni (Angeloni 2001)
Impatto socio-economico rilevante
Diagnosi di OMA sovrastimata dal pediatra rispetto allo specialista ORL (Pichichero 2002)
Attenzione alle forme ricorrenti o croniche (competenza ORL)
OMA e timpanocentesi
• Raccomandazione 11. La timpanocentesi è l’indagine gold-
standard per la diagnosi eziologica di OMA ma, considerata la sua invasività, va riservata a casi selezionati (V/B)
Linee Guida Società Italiana di Pediatria
• Timpanocentesi è procedura indicata dalle linee guida in pazienti selezionati che non rispondono al trattamento antibiotico
Pichichero ME 2006
OMA e timpanocentesi
•Otalgia importante bambino < 4 aa OMA ed estroflessione MT allevia immediatamente il dolore
•OMA bambino febbrile stato tossico •OMA bambino o adulto immunocompromesso•OMA neonati NICU•OMA persisitente dopo due cicli di terapia antibiotica esame colturale e antibiogramma
MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero ME 2001,
Slovik Y 2008, Potsic W 1997
OMA complicata mastoidite, meningite batterica, altra complicanza
intracranica MJ Friedman 2007, PJ Jones 2003, Pichichero
ME 2001, Slovik Y 2008, Potsic W 1997
OMA con paralisi VII cortisone e miringotomia e/o DDT Gaio 2004, Popovtzer 2005,
Hyden 2006
DDT OMAR (3 o più episodi in 6 mesi oppure 4 o più in 12 mesi)
Vicini C 2006
DDT può essere indicato già al primo episodio di OMA se si verifica nel
primo mese di vita, perché maggiore è il rischio di otite ricorrente.
Higgins TS 2008
OMA e timpanocentesi
Otite media effusiva (OME)
Fluido nell’orecchio medio senza sintomi o segni di infiammazione
acuta
Passali D 2009
OME
• Accuratezza diagnostica otoscopia otomicroscopia
timpanometria
• Quando vi è scarsa correlazione fra questi elementi può essere usata la miringotomia per confermare la diagnosi di OME
Lee DH, 2004 Oct
Epidemiologia
• 10 % 1 OME primi 2 mesi
• 78 % 1 OME primi 12 mesi
• 92% 1 OME primi 24 mesi
Casselbrant ML Mandel EM Kurs-Lasky M 1995
Eziologia
Metaplasia mucosa dell’epitelio
timpanico conseguente a flogosi
• virale• batterica • allergica locale• GERD.
Tran Ba Huy P Sauvaget E Portier F 2007
Forme Cliniche
• Acuta 3 settimane• Subacuta 3-12 settimane• Cronica >12 settimane• Ricorrente 3 episodi in sei
mesi 4 episodi in 12
mesi
OME fenomeno “naturale” nei primi 3 anni per l’alto tasso di
risoluzione spontanea
Non necessita di trattamento
De Ru JA Grote JJ 2004, Lous J 2005
OMEBambino< 3 anni Sorveglianza e stretto follow-up se OME è asintomatica e senza ipoacusia o grave retrazione timpanica Laudadio P-Vicini
C 2006
Bambino >3 anni Terapia medica DDT Adenoidectomia e miringotomia +/- DDT
Rosenfeld RM: Clinical Practice Guidline American Academy of Otolaringology 2004
DDT indicazioni
secreto orecchio medio refrattario a trattamento medico
secreto orecchio medio con ipoacusia di
trasmissione persistenteSanna M 2003
OME con possibilità invalidantiMemmini G 1994
OME forma subacuta, cronica o ricorrenteHandler SA 1994
discriminante trattamento chirurgico
ipoacusia di trasmissione
OME DDT
Indicazione più frequente
in età pediatricaImpiego non sufficientemente
condiviso
Rischio di anomalie timpaniche edi probabile peggioramento uditivo
Handler SD 1994 Schraff SA 2008 Laudadio P- Vicini C 2006 Paparella MM 1994
L’alta incidenza di apposizione di DTT neibambini in età prescolare non riduce comunque il consumo di antibiotici
Arason VA 2002
La qualità di vita dei bambini con OMA e/o OME con appropriate indicazioni migliora significativamente dopo terapia chirurgica.
La maggior parte dei genitori apprezza il miglioramento del problemi relativi all’orecchio dopo DTT e opterebbe nuovamente per la stessa scelta.
Richards M 2002 Jul
DDT e OME: contributi scientifici• Strachan D 1996: 90 pz. Conclusione: rischio di perforazione correlato al
tempo di permanenza.• Kim DS 2004: follow-up 5 anni. Conclusione: Grommet (Paparella II) non più di 36
mesi (dopo aumento infezioni e perforazioni)• Van Heerbeek N 2002: 726 bambini Conclusioni: vantaggio di tubi long-term (36 mesi);
otorrea complicanza più comune; perforazione 19%• de Beer BA 2004: 358 pz Conclusione: può peggiorare l’udito se aumenta il
tempo di permanenza • Valtonen H 2005: 237 bambini folow-up 14aa. Conclusioni: DDT raccomandato migliora i risultati
uditivi• McIsaac WJ 2000: disaccordo timpanocentesi con
DTT in bambini con OME; necessità di rivedere le linee guida per questa procedura.
• Schraff SA 2008: necessità di ulteriori conferme nelle indicazioni al DDT
DDT e insufficienza tubarica cronica
DDT (a lunga permanenza) presidio importante nelle forme che non si risolvono con cure mediche o insufflazioni (Laudadio P-Vicini C 2006)
Razionale: blocco del circolo vizioso ridotta ventilazione OM-flogosi
primi tre gradi di atelettasia (Sadè)
retrazione senza contatto contatto con incudine e staffa contatto con promontorio
Retrazione della MT: non è dimostrata l’utilità della timpanocentesi
con o senza DTT rispetto al trattamento non chirurgico
Nankivell PC 2010
DTT e tuba beante
tuba rigida (tuba stiff)
non si chiude per pressioni negative o positive anche
elevate Sanna M
2003
DDT e tuba beante
• associazione frequente con chirurgia funzionale del naso
• razionale: miglioramento della sintomatologia per la funzione di “equalizzazione di pressione” del DDT attraverso la riduzione delle oscillazioni della MT dovute alle fluttuazioni respiratorie
Laudadio P- Vicini C 2006
DDT e chirurgia OM
MPL OPL TPL con disfunzione tubarica
cronica Applicazione con indubbi vantaggi ma
limitata a numero selezionato di casi per le varianti anatomiche e le alterazioni flogistiche OM
DDT a lunga permanenza previa timpanotomia in sede sub-
anulare Ellure RG 2001, O’Hare T 1999, Cloutier JF
2005
DDT e M. di MenièreDispositivo Meniett (terapia
conservativa)
Eroga pressione modulata in cassariduzione pressione nel
compartimentoendolinfatico (massaggio-drenaggio)
DDT funziona da equalizzatore dipressione tra condotto e cassa
Gates GA 2005, Sugawara K 2003, Thomsen J 2005
DDT e somministrazione intratimpanica di farmaci
DDT canale di introduzione transtimpanica dei farmaci(tecnica emergente per il trattamento delle malattie dell’OI)
• Gentamicina (M. di Ménière)
• Corticosteroidi (ipoacusia improvvisa e c-v autoimmune)
Vantaggio: possibilità di autosomministrazione
Secondo foro MT per far uscire l’aria e favorire
l’ingresso del farmaco (se si utilizza la miringocentesi) Light JP 2004, Laudadio P-Vicini C
2006
DDT e S. di Lloyd Minor
• deiscenza CSS con esposizione anomala dei liquidi del CSS al liquor
• (deiscenza equivale a una terza finestra dell’OI con sintomi uditivi e vestibolari)
• Trattamento: chirurgico via FCM razionale: favorisce lo scarico pressorio
dell’OI all’OM annullando la resistenza pressoria dovuta alla mancata apertura della tuba
Minor LB 2000 e 2005
Minor LB 2005
DDT e impianto cocleare
OME e ICComportamento incerto
IC si: DDT già inserito se OME risolta
OME: prima DDT e/o A poi IC
IC: se OME DDT si
Fayad JN 2003, Papsin BC 1996, Kennedy RJ 2005
DDT e A o AT
• ruolo “infettivologico” della ipertrofia adenoidea che favorisce OME e OMAR attraverso la disventilazione nasale e il ristagno secretivo peritubarico Sadè J
• ruolo patogenetico meccanico della ipertrofia adenoidea sulla funzione tubarica Nguyen LH
• DDT associato sempre alla A o AT se presente ipertrofia adenoidea
Rosenfeld RM 2004 Coyte PC otitis study group 2001: 37.000 casi
DDT: nostra esperienza
• tecnica utilizzata è quella standard
• lasciamo il DDT in situ fino ad espulsione spontanea
• valutiamo caso per caso l’eventuale rimozione anticipata
• utilizziamo tubi di ventilazione in silicone o fluoroplastic
OME e DDT : nostra esperienza attuale
2003-2007 518 pz OME 3-10 anni 3 anni follow-up
Pazienti Trattamento Risoluzione OME
518 medico creno es. tubarici 388 74,9%
15 miringocentesi 12 20 DDT 17
5,6%
46 A 42 11 A + miringocentesi 9 38 A + DDT 30
15,6% TOTALE RISOLUZIONE OME 96,1%
• Maggiore efficacia terapia medica• Utilità esercizi tubarici• Complicanze rare: otorrea, ostruzione, atrofia focale MT
OMEquando e quale terapia
chirurgica ?
Ipoacusia di trasmissionebilaterale di grado medioda almeno 4-6 mesi
• Iper A A• No Glue Miringo + Aspir• Glue Miringo + DDT
DDT: altre indicazioni
• Disfunzione tubarica ragazzo cheilopalatoschisi con ipoacusia di
trasmissione bilaterale che risolve con DDT. Applicazioni ripetute per espulsione spontanea.
• Stenosi tubarica recidiva cordoma clivus con esiti cicatriziali
rinofaringe. Inserzione aereatore due volte con ottimi risultati uditivi. Fouriuscita di liquor durante l’ultima applicazione per fistola cerebro-spinale.
No DDT
• Tuba beante: più volte FESS. DDT più volte. Scarsi risultati ed espulsione.
Conclusioni• OME indicazione più
frequente attualmente indicazioni più limitate
rispetto a 20-30 anni fa
• DDT nelle altre indicazioni non sempre risolutiva
• procedura chirurgica semplice • considerare rischi e complicanze immediate e tardive
Grazie per l’attenzione