Indirizzi regionali per la presa in
carico della cronicità e della
fragilità in Regione Lombardia
Mauro Agnello
Un percorso iniziato da tempo
Dote
CReG-POT
Libro Bianco
L.R. 23/2015
Indirizzi cronicità
DGR 4662/2015
Rete territoriale ASST
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
La ‘password’ per la strategia regionale
P P P P P P P
Presa in carico
Prossimità
Prevenzione
Proattività
Programmazione
Personalizzazione
Percorso
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
• 6.700 MMG 65% in forma associativa
• 3,5 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione)
• 75% della spesa sanitaria regionale
• Prevalenza in aumento, in particolare con poli-patologia e/o poli-trattati
La cronicità in Lombardia … qualche numero
2005
2013
+ 12%+ 39%
+ 97%
Spesa sociosanitaria globaleComponente sanitario e sociosanitario
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Deceduti
Trapiantato
Insufficenti Renali Cronici
HIV Positivo ed AIDS
Conclamato
Neoplastici
Diabetici
Cardiovasculopatici
Broncopneumopatici
Gastroenteropatici
Neuropatici
Malattie Autoimmuni
Malattie Endocrine e
Metaboliche
Socio-sanitario Ricoveri Farmaceutica Ambulatoriale
Incremento percentuale annuo della spesa
sanitaria (ric-amb-far)
-25%
0%
25%
totale
1 malattia
2 malattie
3 malattie
4+ malattie
1 malattia 2 malattie 3 malattie 4+ malattie totale 0.40% 1.61% 5.42% 16.02% 2.37%
Incremento medio percentuale annuo stimato dal 2005 al 2020
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
HT non complicata
IHD CBVD
CHF
CVD
Mal
atti
e r
are
HIV
HC
V-H
BV
Epilessia
Parkinson
Demenze
RR-MS
*P-MS
L’EVOLUZIONE DELLE PRINCIPALI MALATTIE CRONICHE
CHF: Cardiac Heart FailureIHD: Ischaemic Heart DiseaseCBVD: Cerebrovascular DiseaseCVD: Cardiovascular DiseaseCOPD: Chronic Obstructuve Pulmonary DiseaseCRF: Chronic Respiratory FailureRR-MS: Relapsing-Remitting Multiple SclerosisP-MS: Progressive Multiple Sclerosis
H/T
H/T/SS
TKD: Kidney DiseasesCRenF: Chronic Renal FailureESRD: End-Stage Renal Disease
HCV: Hepatitis-C VirusHBV: Hepatitis-B VirusHT: HyertensionAR: Artrite ReumatoideCTD: Connective Tissue Disease
GLI OBIETTIVI: presa in carico, qualità delle cure (= appropriatezza)integrazione ospedale-territorio e prossimità territoriale
prevenzione delle riacutizzazioni (= ricoveri ospedalieri), sostenibilità economica
4 MODELLI SPERIMENTALI
Cooperative MMG - CReG
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
POT
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
H CReG
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
RSA Aperta
Classificazione delle cronicità
Tariffe di presa in carico
Modello organizzativo
I MODELLI SPERIMENTALI DI PRESA IN CURA DELLA CRONICITA’
Farmacie dei servizi
‘Coding’ per la stratificazione del
rischio Grouper CReG
Creazione di un codice ‘parlante’ che identifica il livello di ‘rischio clinico’ di ciascun soggetto
Tariffazione a percorso
1. Classificazione e stratificazione della popolazione
2. Definizione delle voci di spesa del percorso
3. Modellizzazione della spesa media
4. Sistema di remunerazione e di condivisione del rischio
0
2.0
e-0
44
.0e
-04
6.0
e-0
4
De
nsity
0 5000 10000 15000 20000 25000creg_costi
80
010
00
12
00
14
00
16
00
18
00
ad
juste
d lin
ear
pre
dic
tio
n
0 1 2 3x_pat
model adaptive fit
E’ un documento digitale di supporto alla pianificazione delle cure/assistenza, sulla base della valutazione multidimensionale del bisogno, per la
personalizzazione del PDTA
Garantisce responsabilità clinico-organizzativa del gestore ed è strumento di empowerment del paziente
E’ un veicolo di comunicazione nella Rete
E’ utile per il monitoraggio, la verifica e il benchmarking
E’ uno strumento per la remunerazione del percorso
Strumenti Organizzativi: Piano Assistenziale Individuale (PAI)
Presa in caricoContinuità
cure+ Appropriatezza
+ Adeguatezza+ Compliance- Frammentazione
cure
+ Educazione alla salute
+ Qualità di sistema
BENEFICI ATTESI
CONTENUTI PRINCIPALI
OBIETTIVI STRATEGICI
SCENARI EPIDEMIOLOGICI E DI SPESA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E PREVENZIONE
RETE D’OFFERTA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
NUOVI MODELLI DI CURA PER LA CRONICITÀ/FRAGILITA’
SEMPLIFICAZIONI PER IL PAZIENTE
IL RUOLO DELL’ASSOCIAZIONISMO
RICERCA E INNOVAZIONE TECNOLOGICA
RISORSE UMANE E FINANZIARIE
Semplificazione Semplificare processi amministrativi
Facilitare l’accesso ai servizi
• Soluzioni di mobile-health.• Messa a regime di sistemi sperimentali di telemedicina, teleconsulto e
teleassistenza.• Informatizzazione del Piano Terapeutico (farmaco) e invio telematico a
MMG e ATS• Esenzione per patologia cronica alla diagnosi (dallo specialista), rinnovo
automatico di alcune Esenzioni e del Piano Terapeutico per presidi ed ausilii.
• Integrazione del FSE con dati di ambito sociosanitario e l’assistenza protesica ed integrativa.
• Modalità di pagamento e ritiro referti online• ………………
Il ruolo dell’Associazionismo Valorizzare un ruolo sussidiario delle associazioni
(consumatori, pazienti e familiari) nel contesto attuale di evoluzione della rete d’offerta per le patologie croniche
Azioni Promuovere progetti che promuovano integrazione tra Terzo settore e
nuovi modelli d’offerta per i pazienti cronici, per orientare i pazienti nell’accesso ai servizi, supportare i processi di erogazione
Inserimento delle associazioni nei tavoli di monitoraggio dei percorsi di cura della cronicità
Formazione, comunicazione e ricerca
Ricerca e innovazione tecnologica
Priorità per la ricerca
Modelli innovativi di ricerca
ricerca clinico-epidemiologica:Politerapie, popolazione anziana, interazioni tra farmaciModelli per migliorare la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e dell’aderenza
ricerca sociale ed economicavalutazione determinanti socio-economici della cronicità/ fragilità
ricerca sui modelli organizzativiStudi comparativi dei nuovi modelli d’offerta (CREG, POT, etc.) Indicatori per monitoraggio qualità dei servizi e continuità delle cureSviluppo di nuovi modelli di ICT (robotica, telemedicina, ecc)
ricerca architettonico-ambientale
Risorse finanziarie
2016
Mln €
2017 Mln €
2018 Mln €
TOTALE 2015-2018
Mln €
PREVENZIONE
0.3 0.3 0.3 0.9
REVISIONE ORGANIZZATIVA DELLA RETE
D’OFFERTA 4.5 5.5 5.5 15.5
INTERVENTI DI SEMPLIFICAZIONE E SISTEMA INFORMATIVO
2.5 2.5 2.5 7.5
COMUNICAZIONE 0.5 0.5 0.5 1.5
FORMAZIONE 1 1 1 3
TOTALE 8.8 9.8 9.8 28.4