Riv Ital Med LabDOI 10.1007/s13631-014-0052-4

R A S S E G NA

Infezioni virali del sistema nervoso centrale: meningoencefalitied encefalopatie croniche progressive

Viral infections of central nervous system: meningoencephalitis and chronicprogressive encephalopathies

Alessandra Sensini Roberto Castronari Eleonora Pistoni Francesco Bistoni

Ricevuto: 1 agosto 2013 / Accettato: 3 dicembre 2013 Springer-Verlag Italia 2014

Riassunto In questa rassegna sono stati descritti i principa-li virus che presentano uno spiccato tropismo per il sistemanervoso centrale (SNC) e sono in grado di produrre patolo-gie sia acute sia croniche. Con lavanzare delle conoscenze,si amplia sempre di pi il pannello di virus considerati neu-rotropi e, di conseguenza, la necessit di idonei strumen-ti diagnostici. I test di amplificazione genica hanno svoltoun ruolo chiave, in quanto hanno notevolmente migliorato itempi di refertazione, la qualit della diagnosi e la tempe-stivit terapeutica. Alcuni virus neurotropi, come quelli ap-partenenti alla famiglia Herpesviridae, sono ben conosciutied ora possibile una diagnosi rapida e, di conseguenza,una terapia precoce. Tuttavia, altri virus appartenenti alla fa-miglia Picornaviridae, come i Parechovirus e lenterovirus71, invece, sono stati recentemente identificati come pato-geni umani. Sono state anche illustrate alcune encefalopatiecroniche progressive, come la panencefalite progressiva davirus della rosolia (PRP), la panencefalite subacuta sclero-sante (PESS) da virus del morbillo e la leucoencefalopatiamultifocale progressiva (PML) da virus JC (JCV). Infine,particolare rilievo stato dato alle infezioni virali cosiddet-te emergenti. Cambiamenti climatici, modificazione delleabitudini sociali e culturali, mutazioni genetiche degli stessivirus e cambiamenti nellecologia dei vettori hanno contri-buito allemergenza di queste infezioni. Di conseguenza, le-pidemiologia delle infezioni virali del SNC sta cambiando e

A. Sensini (B) R. Castronari E. Pistoni F. BistoniSC Microbiologia, Ospedale S. Maria della Misericordia,Localit SantAndrea delle Fratte-San Sisto, 06132 Perugia, Italiae-mail: alessandra.sensini@unipg.it

A. Sensini R. Castronari E. Pistoni F. BistoniSezione di Microbiologia, Dipartimento di MedicinaSperimentale e Scienze Biochimiche, Universit degli Studi diPerugia, Perugia, Italia

richiede appropriati sistemi di sorveglianza per una precoceindividuazione e una tempestiva azione di controllo.

Parole chiave Virus Meningiti Encefaliti Encefalopatie croniche Diagnosi

Summary In this review the most important neurotropicviruses, able to cause acute and chronic infections, havebeen described. The panel of neutropic viruses is increas-ing and improved diagnostic tools are necessary. Molecu-lar tests play a key role in microbiological diagnosis, be-cause they are fast and reliable. The viruses of Herpesviri-dae family are well known and now a rapid diagnosis al-lows an early therapy. Other viruses of the Picornaviridaefamily, as Parechovirus and enterovirus 71, have been re-cently identified as human pathogens. Some chronic pro-gressive encephalopathies, as the progressive panencephali-tis by rubella virus, the subacute sclerosing panencephali-tis by measles virus and the progressive multifocal leukoen-cephalopathy by JC virus have been illustrated. Finally, theemerging viral infections have been described. Several fac-tors, including human and animal behaviors, travel, climatechange, mutation of a pathogen genome and the changesin the ecology of vectors contribute to the emergence of in-fectious pathogens. As a consequence, the worldwide epi-demiology of viral CNS diseases continuously evolves andenhanced surveillance regimes have been issued.

Keywords Virus Meningitis Encephalitis Chronicencephalopathies Diagnosis

Introduzione

Le infezioni virali del sistema nervoso centrale (SNC) co-stituiscono generalmente delle rare complicanze di infezio-

mailto:alessandra.sensini@unipg.it

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ni sistemiche, che tuttavia possono assumere caratteristichedi particolare gravit. Il SNC protetto dallinvasione de-gli agenti patogeni dalla barriera emato-encefalica e questospiegherebbe in parte la rarit di tali fenomeni, ma non pos-siede un sistema immunitario intrinseco e la suddetta bar-riera emato-encefalica ostacola il passaggio dellimmunitsistemica.

I virus possono invadere il SNC tramite le seguenti vie:

replica in altri distretti e poi per diffusione ematogena(enterovirus);

veicolati da leucociti infetti (v. morbillo, v. parotite); via assonale (herpesvirus).I danni che ne derivano possono essere la conseguenza di uneffetto virale diretto o essere immunomediati.

In questa rassegna sono descritti le meningiti, le me-ningoencefaliti, le encefaliti e le encefalopatie cronicheprogressive, i relativi agenti eziologici e le attuali possi-bilit diagnostiche con particolare rilievo alle metodichemolecolari [1].

Meningiti, encefaliti, meningoencefaliti

La meningite viene definita come infiammazione delle me-ningi caratterizzata da unanomala quantit di globuli bian-chi nel liquor, mentre lencefalite uninfiammazione del-lencefalo associata a segni clinici o di laboratorio di disfun-zione neurologica. A volte lencefalite pu essere accom-pagnata da una concomitante infiammazione meningea; inquesto caso si parla di meningoencefalite.

Le meningiti sono pi frequentemente di origine batteri-ca. Si definisce come meningite asettica, proprio allo scopodi distinguerla dalle meningiti batteriche, dette anche setti-che, una sindrome caratterizzata da esordio acuto di segnie sintomi di infiammazione meningea, pleiocitosi del liquore assenza di microrganismi dopo colorazione di Gram e/onelle colture batteriche di routine. Tuttavia, prima di esclu-dere uneziologia batterica si deve tenere conto di due pos-sibilit: (1) un precedente trattamento antibiotico potrebbenon evidenziare la presenza di batteri n allesame micro-scopico n dopo esame colturale; (2) lagente causale po-trebbe essere un batterio non coltivabile sui comuni terreni,come M. tuberculosis, T. pallidum, Borrelia spp., Chlamy-dia spp., Mycoplasma spp., Rickettsia spp., oppure un fungoo un protozoo.

I virus principali agenti eziologici di meningite asettica edi encefalite sono elencati nelle Tabelle 1 e 2, rispettivamen-te. La gestione clinica e le diverse modalit di diagnosi diqueste patologie sono descritte in linee guida americane edeuropee [2, 3]. Poich esse possono essere in parte causatedagli stessi agenti eziologici [4], verranno di seguito trattatii virus coinvolti, con particolare attenzione ai microrganismiemergenti.

Tabella 1 Virus agenti eziologici di meningite asettica

Enterovirus non polio

Arbovirus

Herpesvirus

Virus della coriomeningite linfocitaria

HIV

Adenovirus

Virus parainfluenzale tipo 3

Virus dellinfluenza

Virus del morbillo

Virus della parotite

Tabella 2 Virus agenti eziologici di encefalite

Herpesvirus

Arbovirus

Virus della rabbia

Virus del morbillo

Virus della parotite

Virus della rosolia

Henipavirus

JCV

Enterovirus

Virus della coriomeningite linfocitaria

Virus dellinfluenza

Picornaviridae

Il nome di questa famiglia dovuto al fatto che vi apparten-gono virus dalle piccole dimensioni (diametro 2230 nm)e che possiedono un genoma a RNA a singola elica, nonsegmentato, lineare, a polarit positiva. La simmetria del vi-rione icosaedrica e non presente il mantello. La classi-ficazione tradizionale riportata nella Tabella 3. Tuttavia,a causa dei limiti di questo sistema, gli enterovirus umanisierologicamente distinti isolati dopo il 1970 sono stati de-signati dal numero del sierotipo, a iniziare da HEV68. Laclassificazione originale stata sostituita a opera del Picor-naviridae Study Group and International Committee on Ta-xonomy of Viruses da uno schema tassonomico basato sullepropriet molecolari e biologiche dei virus. Questa nuovaclassificazione riconosce almeno 90 sottotipi e li separa in 4specie (Tab. 4). ben noto che tutti i virus appartenenti algenere Enterovirus hanno la capacit di raggiungere il SNCe di provocare meningite asettica, encefalite, paralisi. Infatti,essi sono riconosciuti come la causa pi frequente di menin-gite asettica in pazienti immunocompetenti [511]. Recen-ti segnalazioni e studi di epidemiologia molecolare hannoindividuato altri sierotipi come causa di encefalite in India[12, 13]. Alcuni, lenterovirus 71 in particolare, sono sta-ti recentemente oggetto di studio, in quanto responsabili diepidemie in varie parti del mondo.

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Tabella 3 Classificazionetradizionale della famigliaPicornaviridae

Genere Specie Sierotipo Nuovo genere

Rhinovirus Sierotipo 1101

Enterovirus

Poliovirus Sierotipo 13

Coxsackie A Sierotipo 124

Coxsackie B Sierotipo 16

Echovirus Sierotipo 134

Enterovirus Sierotipo 6871

Enterovirus 72 Heparnavirus (HAV)

Parechovirus Sierotipo 114

Tabella 4 Nuovaclassificazione degli enterovirusumani distinti in specie

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB

CV-A, coxsackie virus A; CV-B,coxsackie virus B; EV,enterovirus; E, echovirus; PV,poliovirus

Specie Sierotipo

A CV-A2, CV-A10, CV-A12, CV-A14, CV-A16, EV71, EV76, EV89-92

B CV-A9, CV-B1-6, E1-7, E9, E11-21, E24-27, E29-33, EV69, EV73, EV74-75, EV77-88,EV93, EV97, EV98, EV100, EV101, EV106, EV107

C CV-A1, CV-A11, CV-A13, CV-A17, CV-A19-A22, CV-A24, EV95, EV96, EV99, EV102,EV104, EV105, EV109, PV1-3

D EV68, EV70, EV94

Tabella 5 Sindromineurologiche associateallinfezione da enterovirus 71

Frequenza

Manifestazioni esclusivamente neurologiche

Encefalite, soprattutto del tronco Frequente

Paralisi flaccida acuta Frequente

Encefalomielite Frequente

Meningite asettica Molto frequente

Atassia cerebellare Non frequente

Mielite trasversa Rara

Manifestazioni neurologiche e sistemiche

Encefalite del tronco con insufficienza cardiorespiratoria Frequente

Enterovirus 71 (EV71)

La poliomielite stata ormai eradicata in Europa, in Ameri-ca e in molte aree dellAfrica e dellAsia. Tuttavia, un ente-rovirus correlato, EV71, comparso in Asia negli ultimi die-ci anni con caratteri di tale gravit da essere chiamato il nuo-vo poliovirus. Lanalisi filogenetica suggerisce che EV71 siaderivato dal coxsckievirus tipo A 16 negli anni 40 [14].EV71 stato isolato dalle feci di un bambino di 9 mesi affet-to da encefalite in California nel 1969 [15]. Il virus provocapiccole epidemie della malattia mani-piedi-bocca (MMPB),malattia neurologica o ambedue. Nellarco di 5 anni piccoleepidemie di infezioni neurologiche, comprendenti encefali-te e meningite asettica, attribuite a EV71 sono state riportatein Australia, Giappone, Svezia e Stati Uniti. Nonostante sia

diffuso in molti Paesi, le pi grandi epidemie sono state re-gistrate nella regione asiatica del Pacifico, per ragioni nonancora del tutto chiarite. Nel 1997 il virus ha causato uni-naspettata grande e grave epidemia in Malesia con alti tassidi mortalit, nel 1998 a Taiwan con il coinvolgimento di ol-tre un milione di persone e nel 2008 in Cina con mezzo mi-lione di persone coinvolte. Durante le epidemie, migliaia dibambini possono sviluppare MMPB e, sebbene la maggiorparte di essi presenti una malattia auto-limitantesi, una pic-cola percentuale pu rapidamente sviluppare complicazionineurologiche e sistemiche potenzialmente fatali. Lencefali-te del tronco con associato edema polmonare stata la carat-teristica delle infezioni del SNC da EV71 in Asia dagli anni90. Le sindromi neurologiche associate con linfezione daEV71 sono descritte nella Tabella 5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdBhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB

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Diagnosi

La diagnosi di laboratorio si basa principalmente sullisola-mento virale o sulla ricerca del genoma in appropriati cam-pioni clinici. Il campione da esaminare dovrebbe essere scel-to in base alle manifestazioni cliniche. Possono essere sag-giati tamponi faringei, rettali e delle ulcere, campioni di sie-ro, urine, liquor e liquido vescicolare. La sensibilit, la spe-cificit e il significato clinico della presenza del virus di-pendono dal tipo di campione esaminato. In particolare, larilevazione del virus in distretti sterili pi affidabile che indistretti non sterili, come la faringe e il retto, dove potreb-be indicare una semplice colonizzazione, anche se nei primila carica virale generalmente bassa. Secondo un recentestudio, lapproccio pi efficiente sarebbe quello di un tam-pone faringeo per tutti i pazienti, oltre a tamponi da almenodue vescicole o dal retto per pazienti che non presentino ve-scicole [13]. Lisolamento virale rimane il gold standard ediverse linee cellulari possono essere utilizzate. Sono statianche allestiti test molecolari per amplificare diverse regio-ni del gene VP1. Il maggior limite rappresentato dal fattoche, essendo una ricerca mirata, possono non essere deter-minati altri agenti eziologici. Lutilit dei test sierologici neibambini diminuisce con laumentare dellet per la possibi-lit di reazioni crociate con anticorpi prodotti per successiveinfezioni da altri enterovirus. La ricerca di IgM specifiche ugualmente complicata dalla possibilit di reazioni crociateed ancora incerta la loro durata [16, 17].

Parechovirus (HPeV)

Erano stati precedentemente definiti come echovirus 22 e23, ma la successiva analisi della sequenza nucleotidica hamostrato rilevanti differenze genetiche e biologiche e perquesto sono stati rinominati e riclassificati come un nuovogenere, Parechovirus (HPeV) tipi 1 e 2 [18]. Da allora altri12 tipi (HPeV 314) sono stati scoperti capaci di infetta-re luomo. Gli studi epidemiologici hanno dimostrato chia-ramente che le infezioni da HPeV sono molto comuni frai bambini e nella maggior parte di quelli di et inferiore a1 anno. Uno studio di sorveglianza delle infezioni da ente-rovirus compiuto negli Stati Uniti fra il 1983 e il 2005 hadimostrato che il 73% delle infezioni da HPeV1 e il 68%delle infezioni da HPeV2 avevano interessato bambini di etinferiore a 1 anno [19]. Recenti dati hanno dimostrato chele infezioni da HPeV3 sono quasi esclusivamente limitate abambini di et inferiore a 3 mesi [20, 21]. Il sito primariodi replicazione rappresentato probabilmente dallapparatorespiratorio e gastrointestinale, in quanto il virus stato di-mostrato nelle feci e nelle secrezioni respiratorie. Lalta inci-denza di infezioni da HPeV nei bambini indica che raramen-te si manifestano come malattie gravi. Tuttavia, appare sem-pre pi evidente lassociazione fra HPeV ed encefalite, me-ningite e sepsi neonatale, soprattutto a carico di HPeV3 [22].

Non si conoscono le ragioni per cui questo particolare tipo diHPeV sia associato in modo specifico alla malattia neonata-le, ma potrebbero essere, almeno in parte, epidemiologiche.Linfezione dei neonati e le gravi conseguenze che ne risul-tano potrebbero essere pi frequenti nel caso di HPeV3 acausa della minore frequenza di HPeV3 negli adulti rispet-to agli altri tipi di HPeV. Di conseguenza, neonati e giova-ni adulti non sarebbero protetti dagli anticorpi passivamen-te trasmessi alla nascita. La pi bassa sieroprevalenza versoHPeV3 negli adulti potrebbe anche derivare da una pi re-cente comparsa di questo rispetto agli altri tipi di HPeV, cherisalirebbe a circa 10 anni fa [23, 24]. inoltre possibile chei diversi tipi di HPeV posseggano un diverso tropismo cellu-lare e utilizzino recettori diversi. Questo potrebbe spiegarelaumentata capacit da parte di HPeV3 di invadere e repli-carsi nel SNC. Nonostante levidenza dellimportanza delleinfezioni da HPeV in gravi patologie, raramente sono dispo-nibili test diagnostici di routine nei Laboratori e questo sicu-ramente conduce a una sottostima della loro reale incidenza.Dagli studi compiuti emerge il suggerimento di inserire laricerca di HPeV in tutti i neonati e nei bambini di et infe-riore a 1 anno che presentino sintomi di meningoencefaliteo sindrome settica [25, 26].

Diagnosi

Possono essere utilizzati campioni di liquor, feci, siero easpirati nasofaringei. Nonostante sia possibile la coltura invarie linee cellulari, questa richiede tempi lunghi, difficilee laboriosa e non sempre sono disponibili i reagenti per la ti-pizzazione dei nuovi tipi (HPeV3-14). Le moderne tecnichedi amplificazione genica (RT-PCR, PCR dopo retrotrascri-zione) permettono la rilevazione e la tipizzazione e questodato importante per le implicazioni cliniche. In alternati-va, mediante lutilizzo di test sierologici si pu eseguire laricerca di anticorpi specifici nelle situazioni in cui il caricovirale sia sceso a livelli non determinabili. Sono stati svi-luppati test per la ricerca di IgG e IgM, ma non sono statiancora inseriti nella routine diagnostica.

Herpesviridae

Gli herpesvirus costituiscono una numerosa famiglia di vi-rus, di cui 8 infettano specificamente luomo. Possono cau-sare infezioni localizzate e sistemiche, ma la peculiare ca-ratteristica di questa famiglia la possibilit di instaurareinfezioni latenti dopo linfezione primaria. La latenza de-finita come la presenza del genoma virale senza produzionedi particelle virali infettanti. Durante la latenza il patogenomantiene il potenziale per riattivarsi, riprendere la replica-zione e causare malattie ricorrenti. Il nome herpes derivadal greco antico , che significa strisciare. I virus ap-partenenti a questa famiglia sono virus a DNA bicatenario,

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con elevate capacit di codificare per molti enzimi e protei-ne, e dalle dimensioni piuttosto grandi (100200 nm). Han-no forma sferica, con una doppia membrana lipoproteica, dacui sporgono 57 differenti glicoproteine virali, che rivesteun capside icosaedrico (100110 nm), che racchiude laci-do nucleico. Tra il capside e il rivestimento situato unostrato amorfo, detto tegumento. Gli herpesvirus di divido-no in 3 sottofamiglie: -, - e -herpesvirinae. La primasottofamiglia comprende i virus herpes simplex di tipo 1 e2 (HSV tipo 1 e 2) e il virus varicella-zoster (VZV). So-no caratterizzati da un ciclo replicativo abbastanza breve,un marcato effetto citopatico e un ampio tropismo tissutale.Le cellule dei gangli nervosi rappresentano la sede prefe-renziale di latenza. La seconda comprende il citomegalovi-rus umano (HCMV) e i virus erpetici umani 6 e 7 (HHV6 eHHV7), caratterizzati da un ciclo replicativo piuttosto lungoe un ristretto tropismo tissutale. Cellule epiteliali, monocitie cellule endoteliali possono essere sede di latenza. La ter-za sottofamiglia, infine, comprende il virus di Epstein Barr(EBV) e il virus erpetico umano 8 (HHV8). Il tropismo tis-sutale ristretto alle cellule linfoidi, che costituiscono anchela sede di latenza, alle cellule della mucosa faringea (EBV)e alle cellule endoteliali (HHV8). Praticamente tutti i viruserpetici possono essere considerati neurotropi.

Herpes simplex tipo 1 e tipo 2 (HSV1 e HSV2)

Questi due virus sono strettamente correlati, con circa il 70%di omologia genomica. Possono essere distinti, quindi, inbase al DNA, ma presentano differenze anche nellespres-sione antigenica e nelle propriet biologiche. Come detto inprecedenza, questi virus sono caratterizzati dalla capacit diinstaurare infezioni latenti. Nel caso di HSV1 e HSV2, lasede di latenza rappresentata dalle cellule dei gangli ner-vosi, e precisamente del trigemino nel caso di HSV1 e delsacrale nel caso di HSV2. HSV infetta per contatto diretto lemucose o la cute danneggiata. Tuttavia, HSV1 e HSV2 sonotrasmessi attraverso diverse vie: HSV2 causa la maggior par-te dei casi di herpes genitale (risultano, tuttavia, in aumen-to i casi di herpes genitali causati da HSV1, soprattutto neisoggetti giovani sessualmente attivi), mentre HSV1 tipica-mente trasmesso durante linfanzia per contatto orolabiale.HSV ha la capacit di compiere il percorso intra-assonale insenso retrogrado e anterogrado e questa propriet associa-ta con alcune propriet patogenetiche: (1) la sede della ma-lattia ricorrente corrisponde generalmente alla sede dellin-fezione primaria; (2) durante la traslocazione intracellulareil virus relativamente protetto dallazione degli anticorpineutralizzanti; (3) il virus pu raggiungere il sistema ner-voso centrale sia durante linfezione primaria sia durante leriattivazioni. Quando questo accade, linfezione pu manife-starsi come meningite o encefalite [27]. La meningite erpeti-ca rappresenta lo 0,53% di tutti i casi di meningite asettica,

risulta pi comunemente associata alle infezioni primarie daHSV2, anche in assenza di sintomi a carico dellapparatogenitale, mentre di raro riscontro nelle riattivazioni. Lin-cidenza destinata probabilmente ad aumentare a causa delmaggiore numero di partner sessuali e alla diminuzione del-la sieroprevalenza verso HSV1. Infatti, linfezione primariada HSV2 in assenza di anticorpi verso HSV1 pu determina-re infezioni pi gravi con maggiori probabilit di complican-ze e ricorrenze. La diagnosi dovrebbe essere presa in consi-derazione quando i soggetti affetti da meningite linfociticasono adolescenti o adulti [28]. HSV2 risulta anche esserelagente causale della meningite di Mollaret, anche se altripatogeni, HSV1 incluso, sono stati riportati [28]. La menin-gite di Mollaret caratterizzata da meningite linfocitica ri-corrente autolimitantesi in soggetti sani. Le ricorrenze si ve-rificano a intervalli di diverse settimane o mesi e sono statedocumentate anche dopo 28 anni. Il liquido cefalorachidianocontiene da 200 a molte migliaia di linfociti/mm3 e posso-no essere presenti grandi cellule epiteliali, chiamate celluledi Mollaret. Un completo recupero avviene in alcuni giorni.La diagnosi viene stabilita dopo che altre cause di meningitelinfocitica sono state escluse. Lencefalite erpetica (EE) lacausa pi comune di encefalite sporadica fatale, con unin-cidenza da 1 a 3/milione senza variazioni stagionali o legateal sesso. Presenta una mortalit del 70% in pazienti non trat-tati e fino al 30% di mortalit con alta incidenza di gravie permanenti sequele neurologiche nei trattati. Tuttavia, unrecente studio suggerisce una mortalit intorno all11% e si-gnificativa morbilit in circa la met dei pazienti [29]. Lamalattia presenta una distribuzione bimodale riguardo alle-t dei pazienti colpiti: la maggior parte di essi al di sottodei 20 o oltre i 50 anni, con un picco fra i 60 e i 64 anni. Ne-gli adulti immunocompetenti pi del 90% dei casi di EE acarico di HSV1, mentre HSV2 responsabile dell1,66,5%di tutte le encefaliti negli adulti e sono tipicamente osservatenei soggetti immunocompromessi. tuttora controverso sela manifestazione encefalitica sia conseguenza della riatti-vazione virale o dellinfezione primaria. In teoria il mecca-nismo dingresso del virus nel SNC potrebbe essere causatoda: (1) riattivazione del genoma virale nel ganglio del trige-mino, con conseguente diffusione per via assonale attraversoil nervo fino ai lobi frontale e temporale; (2) riattivazione insitu del virus latente dal tessuto cerebrale, dove pu esse-re occasionalmente identificato; (3) infezione primaria delsistema nervoso. Le prove a sostegno dellinfezione prima-ria sono le seguenti: (1) il 50% dei casi di EE causato daceppi diversi da quello responsabile delle lesioni orali nellostesso individuo; (2) le ricorrenze di herpes labiale, dovu-te a riattivazione dal ganglio trigemino, raramente risultanoin EE; (3) le cellule neuronali che esprimono i geni asso-ciati alla latenza sono protette da superinfezione con HSV1,suggerendo unimmunit locale presente nel sistema del tri-gemino; (4) in molti casi lEE non limitata alla regionefrontotemporale di un lato, ma bilaterale; (5) nei modelli

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animali stato dimostrato che il tratto olfattivo rappresentaunefficace porta dingresso del virus, che causa infezionefocale in area analoga a quella umana; (6) losservazionemediante il microscopio elettronico evidenzia la presenza diHSV1 entro questo tratto di nervo in alcuni casi umani [30].Il progredire degli studi sullimmunogenetica ha permessodi identificare una predisposizione genetica allo svilupparsidi EE [31]. Uno studio molecolare condotto su 85 bambini,appartenenti a 51 famiglie, dei quali 8 consanguinei, con en-cefalite da HSV1 ha dimostrato 5 diverse mutazioni in 8 diqueste famiglie. Le mutazioni interessavano i geni che codi-ficano per il Toll-like receptor 3 (TLR3) o per una proteinacoinvolta nella trasduzione di un segnale intracellulare daquesto recettore a un gene promoter dellIFN, che previe-ne la sintesi di questa molecola chiave nella risposta immuneanti-HSV1 [32]. LEE rappresenta unemergenza medica ela sua prognosi direttamente e strettamente dipendente dauna tempestiva e precoce terapia, che pu essere instauratasolo dopo una rapida e affidabile diagnosi. HSV2 anche ilresponsabile di circa l80% delle encefaliti neonatali e nellamaggior parte dei casi viene acquisito alla nascita tramite ilpassaggio attraverso il canale del parto infetto. In uno studiopubblicato nel 2003 sono stati raccolti i dati relativi a 58.362donne in gravidanza, esaminate dal 1982 al 1999, attraversola coltura virale e la determinazione dello stato sierologicoper valutare la trasmissione intrapartum dellinfezione erpe-tica [33]. I risultati hanno dimostrato che i fattori di rischioper la trasmissione sono: (1) il parto vaginale; (2) luso didispositivi di monitoraggio invasivi; (3) linfezione prima-ria (30% di trasmissione rispetto a 1,3% in caso di infezionericorrente); (4) lisolamento del virus dalla cervice (18% ditrasmissione rispetto a 0,7% con isolamento cervicale nega-tivo); altri: (a) il tipo di virus (HSV-1 > HSV-2); (b) partoprematuro < 38 settimane; (c) pi giovane et materna. Lamalattia pu manifestarsi come limitata alla cute, agli oc-chi e alla bocca nel 45% dei casi, come malattia disseminatanel 25% o come encefalite nel 30%. In questultimo casoi sintomi compaiono dopo circa 15 giorni dalla nascita, lamortalit del 5% e i danni neurologici sono pi gravi incaso di infezione da HSV2 (55% rispetto al 25% in caso diinfezione da HSV1).

Diagnosi

Nel sospetto di meningite o encefalite erpetica, una punturalombare dovrebbe essere effettuata per permettere il prelie-vo di liquor da sottoporre a indagini chimiche e microbio-logiche. Tale campione risulta anomalo nel 95% dei casi epresenta una moderata pleiocitosi, generalmente rappresen-tata da monociti e globuli rossi. Nell80% dei casi presen-te un moderato aumento della proteinorrachia, mentre ipo-glicorrachia viene riscontrata in meno del 5% dei casi. Ladimostrazione di produzione intratecale di anticorpi verso

HSV stata per lungo tempo il principale metodo diagno-stico non invasivo e pu ancora avere un ruolo in caso ditest molecolare negativo [34]. La coltura virale, considerataun tempo il test di riferimento, risulta positiva in meno del5% dei casi. La biopsia cerebrale, precedentemente ritenu-ta come lapproccio diagnostico ottimale [35], ormai statasostituita dalla ricerca del DNA virale mediante polymerasechain reaction (PCR), una metodica che fin dalle sue primeapplicazioni ha mostrato una sensibilit del 96% e una spe-cificit del 99% rispetto allesame istologico della biopsiacerebrale [36]. Lalta sensibilit del test ha inoltre permessodi identificare forme lievi o atipiche di malattia. Il test purisultare falsamente negativo durante i primi giorni della ma-lattia; pertanto, nel caso di forte sospetto clinico, pu essereindicato un secondo prelievo di liquor dopo 12 giorni. Laprobabilit di avere un test PCR positivo massima fra 2 e10 giorni dallinizio della malattia.

Nel sospetto di herpes neonatale e prima di una terapiaantivirale sistemica, dovrebbero essere esaminati i seguenticampioni biologici: il liquor mediante PCR, tamponi dallabase delle lesioni, se presenti, mediante la coltura e/o PCR,tamponi dalla bocca, dalla congiuntiva, dal naso faringe edal retto mediante coltura e/o PCR e il sangue perifericomediante PCR [37].

Virus varicella-zoster (VZV)

Questo virus responsabile di due diverse manifestazionicliniche: la varicella e lo zoster. La varicella la manife-stazione dellinfezione primaria ed una malattia sistemicaesantematica dellinfanzia. Il contagio avviene per via ina-latoria, il virus si replica nelle prime vie aeree e poi si dif-fonde ai linfonodi regionali. Una prima viremia permette alvirus di raggiungere il sistema reticolo-endoteliale e dopo1113 giorni una viremia secondaria diffonde il virus in tut-to il corpo fino alla cute, dove si osserva il tipico esantemavescicolopustorale, che poi porta alla formazione successivadi croste. Attraverso i nervi sensitivi il virus raggiunge i gan-gli delle radici dorsali o dei nervi cranici, nei quali stabiliscela latenza. Lo zoster o fuoco di SantAntonio la manifesta-zione clinica della riattivazione, che si verifica tipicamentenei soggetti anziani al di sopra dei 60 anni e negli immuno-compromessi. Il virus si replica e viene liberato lungo tutto ilpercorso delle terminazioni neuronali, causando un esante-ma localizzato, accompagnato spesso da nevrite, lungo tut-to il dermatomero. Infatti, zoster deriva dalla parola greca , che significa cintura. Occasionalmente un tipico do-lore da herpes zoster pu non essere associato a lesioni cuta-nee; questa condizione nota come zoster sine herpete. Lecomplicazioni neurologiche associate a varicella o a herpeszoster sono elencate nella Tabella 6 [38]. Latassia cerebel-lare acuta si sviluppa in 1/4000 bambini con varicella di etinferiore ai 15 anni e non ancora chiaro se sia da attribuire

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Tabella 6 Complicazioni neurologiche associate con varicella oherpes zoster

Infezione primaria (varicella)

Atassia cerebellare acuta

Sindrome di Guillain-Barr

Sindrome di Reye

Mielite

Neurite ottica

Meningite

Encefalite

Vasculopatia

Riattivazione (herpes zoster)

Sindrome di Guillain-Barr

Mielite

Neurite ottica

Meningite

Encefalite

Vasculopatia

Sindrome di Ramsay-Hunt

Nevralgia post-erpetica

a un danno virale diretto o a uno stato post-infettivo immu-nomediato. Lo zoster pu essere associato con lievi segni dimeningite asettica. La mielite una rara complicanza del-la varicella ed molto pi comune nello zoster [39]. Lin-troduzione della diagnosi molecolare ha aumentato lo spet-tro delle complicanze neurologiche da VZV e ne ha dimo-strato leziologia anche in casi insospettati. Dopo infezioneprimaria unencefalite postinfettiva si verifica in 1/2500 ca-si, causata nella maggior parte dei casi da vasculopatia delSNC, che coinvolge i grossi vasi, come arterite granulomato-sa unifocale, negli immunocompetenti e i piccoli vasi, comevasculopatia multifocale, negli immunocompromessi. Negliimmunocompetenti anziani pu comparire encefalite doposettimane o mesi (media 4 mesi) da un episodio di zoster deltrigemino; la mortalit del 25%. La varicella nella donnain gravidanza rappresenta una malattia seria a causa dellaltorischio di polmonite varicellosa. Il feto anche a rischio dicontrarre per via transplacentare la varicella. Tuttavia, il ri-schio che linfezione sia sintomatica intorno all1%. Tra lesequele di uninfezione fetale da VZV sono descritte anchelencefalite e la microcefalia. attualmente disponibile unvaccino a virus vivo attenuato (ceppo Oka). Sono stati ripor-tati in letteratura rarissimi casi di complicanze neurologichedopo la vaccinazione e, pertanto, si pu affermare con cer-tezza che la neurovirulenza del virus vaccinale nettamenteinferiore a quella del virus selvaggio [40].

Diagnosi

VZV raramente coltivato dal liquor, ma il DNA virale stato rilevato nel 60% dei casi di meningoencefalite, men-

tre pi basse percentuali di positivit, intorno al 25%, sonostate rilevate in analisi che coinvolgevano tutti i sintomi acarico del SNC associati allinfezione da VZV e non limi-tatamente alla meningoencefalite. La sintesi intratecale diIgG specifiche anti-VZV o la presenza di IgM nel liquorsono indici specifici di encefalite e possono essere positiviquando il test per la ricerca del DNA risulta negativo. Ladisponibilit di PCR ha permesso di evidenziare che sia lameningite sia lencefalite da VZV possono verificarsi in as-senza di rash. In questi pazienti il ruolo della PCR su liquor fondamentale per una precoce diagnosi [41].

Citomegalovirus umano (HCMV)

un virus molto diffuso nella popolazione, con dati di pre-valenza che vanno dal 60% al 90%. Linfezione primaria caratterizzata da un periodo di attiva replicazione, con eli-minazione virale nella saliva, nelle urine, nel latte maternoe nelle secrezioni genitali, e una fase viremica. Questa se-guita dallo sviluppo di unestesa risposta immune che coin-volge tutte le vie dellimmunit adattativa. Dopo alcune set-timane si stabilisce una latenza virale. Linfezione latente caratterizzata da bassi livelli o assenza di replicazione viralecon il mantenimento dei genomi virali come episomi nellecellule mononucleate del sangue periferico CD14+ e nellecellule CD34+ e CD33+ del midollo osseo, che permettonopoi la successiva produzione di virus endogeno (riattivazio-ne) [42]. La variabilit delle sequenze nel grande genomavirale genera estesa diversit fra i ceppi virali (genotipi),il cui significato biologico e clinico tuttora ignoto [43].Le modalit di acquisizione comprendono le vie orale, ses-suale, verticale, per trapianto dorgano e mediante trasfusio-ne di sangue. Nel soggetto immunocompetente linfezionepu essere asintomatica o paucisintomatica; se sintomatica,viene definita come sindrome similnucleosica, caratterizza-ta da febbre, linfoadenopatia e linfocitosi. Landamento vie-ne considerato generalmente benigno e raramente si ricor-re alla terapia antivirale. Tuttavia, anche in questi pazientilinfezione pu coinvolgere la retina, il tratto gastrointesti-nale, il fegato, il polmone e il SNC [44] e le manifestazionipi gravi possono essere sottostimate. Infatti, una sistemati-ca revisione della letteratura ha dimostrato che le patologiea carico del SNC costituiscono la seconda manifestazioneclinica in ordine di frequenza, dopo il coinvolgimento de-lapparato gastroenterico. I pazienti possono presentare va-rie combinazioni dei seguenti segni e sintomi: febbre, bri-vidi, stanchezza, mialgia, deficit motori (debolezza localiz-zata, paraplegia), anomalie del sensorio (sopore, ipoestesia,parestesia, disastesia, anestesia) disorientamento, confusio-ne, perdita della visione laterale o bilaterale, ritenzione uri-naria, costipazione o coma. I pazienti con grave infezionedel SNC presentano segni e sintomi di mielite, encefalomie-lite, encefalite, meningoencefalite e meningite [45]. or-mai noto che nei pazienti immunocompromessi HCMV

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responsabile di gravi malattie, conseguenza di una riattiva-zione dellinfezione latente o di infezione primaria. La pifrequente manifestazione clinica la retinite, seguita dal-lencefalite, che colpisce in particolare i malati di AIDS conuna conta di

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Tabella 7 Sensibilit e specificit del test PCR nella diagnosi delle infezioni del SNC da herpesvirus

Virus Sensibilit e Specificit Bibliografia

HSV-1 e 2 >95% sensibilit e specificit; utile nel monitorare la terapia ev (specialmente nella malattia neonatale) [36, 37]

VZV Sensibilit e specificit >95% [41]

CMV Sensibilit >80% e specificit >90% nei pazienti immunocompromessi con sintomi neurologici;monitoraggio della terapia. Correla con esito neurologico peggiore

[1, 44]

HHV-6 Eccellente sensibilit, ma basso valore predittivo positivo di malattia (3040% di controlli asintomaticipositivi)

[5054]

EBV 98,5% sensibile e 100% specifico come marcatore tumorale [1, 47]

Nota: Procedure sierologiche su siero o LCR non sono utili allinizio della malattia, quando devono essere prese le decisioni terapeutiche

a volte complicata da convulsioni febbrili. Altre manifesta-zioni cliniche, specialmente negli adulti, sono state descritterecentemente: manifestazioni neurologiche, compresa len-cefalite, in pazienti immunocompetenti, problemi digestivinegli immunocompromessi e infezioni materno-fetali [50].HHV-6 stato riconosciuto responsabile di meningoencefa-liti nei pazienti immunocompromessi, specialmente nei tra-piantati di organi solidi o di cellule staminali emopoietiche[51, 52], mentre questa manifestazione sembra rara negli im-munocompetenti. Inoltre, si dibatte sul ruolo di questo virusnelle encefaliti. Secondo alcuni autori, prima di formulare ladiagnosi di encefalite da HHV-6 bisogna escluderne linte-grazione cromosomica. Infatti, il virus in grado di integrareil suo completo genoma nella linea germinale dellospite edi trasferirlo verticalmente secondo la legge di Mendel con il50% di probabilit di essere trasmesso ai figli. Questa condi-zione viene definita ciHHV-6 (chromosomally integratedhuman herpesvirus 6) ed stata trovata in meno dell1% deicontrolli negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, ma pu esseremaggiore nei trapiantati. I trapiantati con ciHHV-6 possonoessere a maggiore rischio di infezioni batteriche e di riget-to del trapianto [53]. Lintegrazione cromosomica dovrebbeessere sospettata quando il carico virale molto alto, cio4,0 log, mentre sarebbe 2,4 log in caso di infezione [54].

Diagnosi

Poich la sieropositivit verso HHV-6 nella popolazione ge-nerale molto alta (>80%), praticamente tutte le manifesta-zioni cliniche negli adulti sono dovute a riattivazione. Nellemanifestazioni a carico del SNC, il test di scelta la ricer-ca del DNA nel liquor. Vari tipi di PCR sono stati messia punto, ma attualmente si consiglia lutilizzo della real ti-me PCR quantitativa, che permette di valutare la quantit diDNA presente nel liquor, informazione importante per indi-viduare i pazienti con ciHHV-6. Infatti, in questi ultimi il li-vello di DNA presente nel sangue intero molto pi alto chenei pazienti non ciHHV-6, anche in caso di infezione prima-ria. Tuttavia, poich negli individui con ciHHV-6 il livello diDNA dipende dal numero di cellule presenti nel campione,

essenziale considerare il rapporto di copie di DNA virale ri-spetto alle copie di DNA cellulare, specialmente in presenzadi leucocitosi o leucopenia o nellesame del liquor [53].

stato ampiamente dimostrato che il test pi affidabileper una diagnosi eziologica di infezione del SNC da parte diherpesvirus il test molecolare (PCR). Nella Tabella 7 sonoriportate le sensibilit e la specificit del test PCR riferite aidiversi virus erpetici. Tuttavia, uno studio recente suggeriscecautela nellinterpretazione di un risultato PCR positivo nelliquor per la possibilit di falsi positivi [55].

Encefalopatie croniche progressive

Panencefalite progressiva da virus della rosolia (PRP)

Il virus della rosolia un virus a RNA a singola elica a pola-rit positiva, con capside a simmetria icosaedrica, fornito dimantello, appartenente alla famiglia Togaviridae. lagen-te eziologico della rosolia, una malattia esantematica del-linfanzia generalmente lieve e autolimitante. Una rara com-plicanza la panencefalite progressiva (PRP), caratterizzatadalla persistenza del virus in forma asintomatica per moltianni, seguita da deterioramento neurologico durante la se-conda decade di vita, con modifiche comportamentali, de-clino intellettivo, atassia, spasticit, sempre crescenti, cheportano a morte in media entro 8 anni.

Diagnosi

Il virus stato evidenziato nelle cellule del liquor e delcervello mediante tecniche di cocoltivazione.

Panencefalite subacuta sclerosante (PESS) da virus delmorbillo

Il virus del morbillo un virus a RNA a singola elica apolarit negativa, con capside a simmetria elicoidale, forni-to di mantello, appartenente alla famiglia Paramyxoviridae.

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La panencefalite subacuta sclerosante (PESS) unencefa-lite persistente e cronica secondaria a infezione da virus delmorbillo, che causa demielinizzazione diffusa del SNC. Lamalattia deve il suo nome al fatto che si sviluppa tipicamentein un periodo di meno di 9 mesi (subacuta), alla natura del-le lesioni patologiche (sclerosi) e allinteressamento di tuttoil cervello (panencefalite). Lincidenza della PESS inver-samente correlata alla copertura vaccinale verso il morbillo,che rappresenta il migliore approccio preventivo. In gene-rale, sono previsti da 4 a 11 casi ogni 100.000 casi di mor-billo, ma lincidenza pi alta fra i bambini di et inferio-re a 5 anni (18/100.000 < 5 anni, 1,1/100.000 > 5 anni diet) [56]. La malattia pi frequente nei maschi e let dipresentazione 811 anni (circa 6 anni dopo linfezione). Ifattori di rischio associati con la PESS presentano un profi-lo che suggerisce limitato accesso alle cure mediche. Il vi-rus probabilmente infetta i neuroni e vive come un parassitaper anni, alterando i meccanismi cellulari a suo vantaggioed evitando la sorveglianza immune. Difetti genetici e ac-quisiti rendono lospite pi suscettibile allinfezione croni-ca. Nel tempo, la presenza del virus allinterno delle celluledanneggia il DNA, induce lapoptosi e linfiammazione, checorrelano con la demielizzazione e la gliosi viste nei cam-pioni di tessuto cerebrale. In condizioni normali, linfezioneda virus del morbillo stimola una risposta immune cellulo-mediata che comprende lattivazione dei linfociti Th1 e ilrilascio di interferone (IFN) e interleuchina 2 (IL-2), cheportano alleradicazione delle particelle infettanti dalle cel-lule infette. Dopo il rash, lospite monta una risposta umora-le che fornisce una protezione di lunga durata verso i futuricontatti con il virus. Questa immunit mediata dagli anti-corpi caratterizzata dalla produzione di linfociti Th2 e dalrilascio soprattutto di IL-4, con pi bassi livelli di IFN eIL-2. Si pensa che uninadeguata risposta cellulare giochiun ruolo predominante nello sviluppo della PESS. C evi-denza che, come risultato di un polimorfismo genetico, gliindividui con PESS mostrano unalterata risposta cellulareagli antigeni, con la produzione di bassi livelli di INF, IL-2,IL-10 e IL-12 e pi alti livelli di IL-4 e IL-1b. Questi se-gnali chimici favoriscono una risposta immune di tipo umo-rale, piuttosto che una risposta cellulo-mediata, necessariaper la completa eradicazione del virus dalle cellule infette.La malattia si manifesta allesordio come scarso rendimentoscolare, progressivo deterioramento intellettuale, cambio dipersonalit, seguito da forti disturbi comportamentali, finoalla progressiva comparsa di uno stato vegetativo e morte.

Diagnosi

La diagnosi essenzialmente clinica e pu essere accompa-gnata dalla dimostrazione di alti titoli anticorpali nel siero(anche IgM) e dalla presenza di anticorpi specifici IgG nelliquor [57].

Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) da virusJC (JCV)

Il termine leucoencefalopatia multifocale progressiva(PML) stato utilizzato per la prima volta nel 1958 perdescrivere una malattia demielinizzante fatale del SNC inpazienti con disordini linfoproliferativi. Nel 1971 il virusresponsabile della malattia stato isolato e denominato vi-rus JC (JCV), dalle iniziali del paziente da cui era stato iso-lato per la prima volta [58]. JCV un virus a DNA circo-lare a doppia elica appartenente alla famiglia Polyomaviri-dae. Due sono le principali ipotesi riguardo alle modalit diacquisizione dellinfezione primaria: la via inalatoria attra-verso le alte vie respiratorie o lingestione di acqua o cibocontaminati attraverso il tratto gastrointestinale. La presen-za del virus stata rilevata nelle tonsille, supportando laprima ipotesi, ma anche nelle cellule epiteliali del trattogastrointestinale e nellesofago. Poich JCV pu infettareanche i linfociti B circolanti, le tonsille e il tratto gastroin-testinale potrebbero rappresentare siti di latenza, piuttostoche vie dingresso del virus. Dopo linfezione primaria asin-tomatica, presumibilmente contratta durante linfanzia, ilvirus rimane latente in diversi siti anatomici, compreso ilrene, come dimostrato dalleliminazione urinaria nel 30%dei soggetti immunocompetenti, il midollo osseo, i linfocitiB e le tonsille. stato recentemente dimostrato che il vi-rus entra nel SNC durante la fase precoce dellinfezione evi stabilisce uninfezione non produttiva o a bassa cronicitnelle cellule gliali [59, 60]. In condizioni particolari, gene-ralmente associate a una grave immunosoppressione, JCVpu attivamente replicarsi nel cervello, causando PML. Li-potesi pi probabile che il virus si riattivi in qualche sitoperiferico, attraversi la barriera emato-encefalica attraversocellule infette, come i linfociti B, e, una volta entrato nelSNC, infetti gli astrociti e promuova la lisi degli oligoden-drociti con conseguente massiva demielinizzazione a caricosoprattutto della materia bianca. La malattia si manifestaclinicamente quando gi a uno stadio avanzato, linizio insidioso e dura diverse settimane. I caratteristici segni esintomi sono emiparesi (43%), difetti cognitivi (22%), defi-cit del linguaggio (28%), visivi (16%), del sensorio (14%) econvulsioni (5%). La morte sopraggiunge 36 mesi dopo ladiagnosi. Il quadro istopatologico mostra demielinizzazio-ne multifocale con nuclei oligodendrogliali ipercromatici eastrociti ingranditi. Le lesioni possono presentarsi ovunque,ma sono tipicamente trovate nella materia bianca, pi spessonelle regioni parietale-occipitale. Come gi accennato, nel-lera pre-HIV rari casi di PML erano riportati in pazienti condisordini linfoproliferativi o altre forme di cancro, ma lin-cidenza di tale patologia aumentata in modo significativotra i pazienti HIV+ (0,7/1000 persone/anno). Dopo lintro-duzione della terapia antiretrovirale, lincidenza (0,07/1000persone/anno) e la mortalit della malattia sono significati-vamente diminuite [61]. Nel 2005 sono stati riportati i primi

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3 casi di PML in pazienti trattati con natalizumab (due consclerosi multipla e uno con morbo di Crohn) [6264]. Daallora, PML stata descritta come uninaspettata compli-canza di diverse terapie immunomodulatorie utilizzate nel-le malattie disimmuni, come natalizumab e rituximab [65].Natalizumab un anticorpo monoclonale umanizzato diret-to contro l4-integrina, che facilita lingresso delle cellu-le infiammatorie nel SNC. Questo meccanismo svolge unruolo benefico nella sclerosi multipla, in quanto riduce gliinfiltrati infiammatori responsabili della malattia, ma dal-tra parte impedisce la sorveglianza immunologica attraversola barriera emato-encefalica, con una riduzione del rappor-to CD4+:CD8+ allinterno del SNC che potrebbe facilitarela comparsa di PML. Gli evidenti effetti benefici sulla pro-gressione della sclerosi multipla ne hanno garantito la per-manenza sul mercato, ma i pazienti che ne fanno uso sonoattentamente monitorati. Un altro anticorpo monoclonale,rituximab, viene utilizzato per la cura di vari disordini linfo-proliferativi e per alcune malattie autoimmuni. Rituximab una IgG1 chimerica, che si lega ai CD20 e induce una gravedeplezione dei linfociti B. Varie sono state le segnalazionidi PML associata alluso di questo farmaco [66, 67].

Diagnosi

Molto recentemente stato stilato un documento di con-sensus per stabilire i criteri per la diagnosi di PML [68].Per la diagnosi definitiva di PML richiesta la dimostrazio-ne neuropatologica della classica triade (demielinizzazione,nuclei oligodendrogliali ipercromatici e astrociti ingrandi-ti) accompagnata dalla dimostrazione della presenza del vi-rus JC. La presenza di manifestazioni cliniche e di diagno-stica per immagini coerenti con la diagnosi e non megliospiegate da altri disordini, accompagnata dalla dimostrazio-ne di JCV con PCR nel liquor, inoltre considerata diagno-stica. anche raccomandato luso di algoritmi per stabilirela diagnosi. Recentemente stata messa a punto una mul-tiplex PCR quantitativa per la ricerca del DNA virale consimultanea identificazione dei genotipi, che in grado di di-scriminare le varianti non virulente, che vengono eliminatecon le urine, dalle varianti virulente presenti nel SNC e nelsangue, che sono associate alla PML [69].

Infezioni virali emergenti

Le infezioni virali emergenti possono essere definite comemalattie che hanno infettato nuovi ospiti, si sono diffuse innuove aree geografiche per fenomeni dovuti alla globalizza-zione, a modificazioni degli habitat in conseguenza di defo-restazione, guerre, cambiamenti nei tipi di agricoltura, han-no cambiato le loro caratteristiche di patogenicit, o sono

causate da agenti che non erano precedentemente ricono-sciuti come patogeni [7072]. Fra i patogeni emergenti, i vi-rus a RNA risultano favoriti per la loro capacit di mescolarei segmenti genici per riassortimento, mutazione e ricombi-nazione. La maggior parte dei virus emergenti proviene daanimali (zoonosi) e, quindi, devono essere considerate fat-tori di rischio di infezioni emergenti tutte le condizioni chefacilitano il contatto tra uomo e animale (soprattutto con glianimali selvatici). Circa la met delle infezioni emergentinon zoonotiche trasmessa da vettori e un fattore di rischio rappresentato dallaumentata esposizione alle zanzare e adaltri artropodi vettori. I mutamenti climatici, compreso il ri-scaldamento globale, sono considerati responsabili delle-spansione del territorio occupato dai vettori e questo ha au-mentato lopportunit per un contatto vettore-uomo. In ag-giunta a questi fattori relativi ai patogeni, giocano probabil-mente un ruolo chiave anche alcuni fattori legati allospite.Uno dei pi frequentemente citati rappresentato dallau-mentata suscettibilit degli uomini alle infezioni, dovuta inprimo luogo alla pandemia da HIV e, secondariamente, al-limmunosoppressione secondaria a trattamenti chemiotera-pici per la cura dei tumori, ai regimi antirigetto nei riceventidi trapianti e ai farmaci utilizzati per patologie autoimmunio immunomediate. Si stima che circa il 39% delle malat-tie infettive emergenti produca comunemente gravi sintomineurologici, compresa lencefalite, e che un ulteriore 10% liprovochi raramente o occasionalmente [73].

West Nile virus (WNV)

Rappresenta il pi recente e drammatico esempio di virus,che si esteso a nuove aree geografiche e si adattato anuovi ospiti. Appartiene al genere Flavivirus nella famigliaFlaviviridae, caratterizzata da un genoma a RNA a singolaelica a polarit positiva e dalla presenza di un mantello. Ilgenere Flavivirus comprende pi di 70 virus, che possonoessere ulteriormente suddivisi in virus trasmessi dalle zec-che (tick-borne) e dalle zanzare (mosquito-borne) [74]. Nelcaso di WNV, le zanzare della specie Culex rappresentanoil vettore chiave, ma il virus stato isolato anche da Aedesspp., Anopheles spp. e da altre specie di zanzare in Europa,Africa e Nord America. Il virus trasmesso principalmentedal morso di zanzare infette, che a loro volta acquisisconolinfezione nutrendosi di uccelli infetti. WNV stato ripor-tato in uccelli morti o in fin di vita di almeno 326 specie. Lemanifestazioni cliniche dellinfezione negli uccelli sono va-riabili: polli e tacchini sono resistenti alla malattia, mentrealcune specie sono particolarmente suscettibili, come i corvie altri. I mammiferi sono meno importanti nel mantenere latrasmissione, perch la concentrazione di virus nel sangue troppo bassa per reinfettare le zanzare. Luomo e il cavallosono considerati ospiti dead-end, poich non presentanolivelli di viremia tali da trasmettere linfezione a una zan-zara nave. Tuttavia, il virus pu essere trasmesso da uomo

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a uomo mediante trasfusioni di sangue o trapianti dorgano.Rari casi riportano una possibile trasmissione da madre a fi-glio per via transplacentare o mediante lallattamento al se-no. WNV presenta unampia distribuzione geografica, cheinclude parte dellEuropa, Asia, Africa, Australia e nord-centro-sud America. Si ritiene che il virus sia stato introdot-to da uccelli migratori (vie migratorie collegano la costa estdegli Stati Uniti con lEuropa e la costa ovest dellAfrica)e sia poi avvenuta la successiva diffusione agli uccelli resi-denti. Il virus stato isolato per la prima volta nella regioneWest Nile in Uganda nel 1937 dal sangue di una donna af-fetta da una lieve malattia febbrile [75]. Fino alla met deglianni 90, WNV non era considerato un rischio rilevante perluomo e i cavalli, perch la sua comparsa avveniva in modosporadico. I primi casi nella forma di encefalite letale sonostati riportati in Algeria nel 1994. La pi grande epidemia inEuropa stata riportata in Romania nel 1996, caratterizzatada un alto numero di patologie neuroinvasive, e tra il 1997e il 2010 in Europa infezioni da WNV sono state riportatesporadicamente in Portogallo, Spagna, Francia, RepubblicaCeca, Ungheria e Italia. Nel 2010 la situazione epidemio-logica cambiata con la seconda pi estesa epidemia cheha colpito la Grecia. Nel 1999 il virus stato rilevato perla prima volta nellemisfero ovest, culminando nellepide-mia di New York [76]. Linfezione nelluomo ha un periododi incubazione di 24 giorni. La maggior parte degli infetti(7580%) generalmente asintomatica o presenta sintomidi lieve entit. Il 20% sviluppa una malattia febbrile (febbreWest Nile) con malessere, mialgia, mal di testa e linfadeno-patia. Tra i casi sintomatici un piccolo numero progredisceverso la forma neuroinvasiva, che pu essere caratterizzatada paralisi flaccida acuta, meningite, encefalite e manifesta-zioni oculari. In totale, solo 1 su 150 presenta la pi grave epotenzialmente letale forma di malattia, anche se il rischiorelativo aumenta nei soggetti anziani e negli immunocom-promessi. In seguito alla viremia, il virus pu oltrepassarela barriera emato-encefalica ed entrare nel SNC. Il meccani-smo attraverso il quale il virus oltrepassa la barriera emato-encefalica rimane in larga parte sconosciuto. Varie ipotesisono state formulate: mutamenti nella permeabilit delle cel-lule endoteliali TNF- indotti, infezione dei neuroni olfatti-vi, trasporto assonale retrogrado dai neuroni periferici infettio trasporto dalle cellule immuni infette al SNC. In Italia laprima epidemia di infezione equina stata riportata nel 1998nella regione Toscana [77]. Nel 2002 stato predisposto unpiano di sorveglianza veterinaria ed entomologica. Il virus ricomparso nel 2008, quando casi equini e umani di ma-lattia neuroinvasiva sono stati notificati (6 casi in Veneto e3 in Emilia Romagna). Sono state dimostrate 794 infezioniequine in 251 allevamenti e il virus stato isolato in uccelliresidenti e zanzare [78]. Nel 2009 stato dimostrato un au-mento del numero di infezioni umane e la diffusione in unapi vasta area geografica. Nel 2009 il virus stato isolato

dal sangue di un donatore di sangue e lanalisi filogeneti-ca lo ha classificato come appartenente al lineage 1, clade1a, nel sottotipo mediterraneo, che include la maggioranzadei ceppi responsabili delle epidemie in Europa e nel baci-no del Mediterraneo [79]. Sequenze praticamente identichesono state ottenute dallesame di zanzare raccolte in EmiliaRomagna nel 2009; ci suggerisce che WNV potrebbe esse-re diventato endemico in alcune aree del nord Italia. In que-ste aree, la presenza del vettore Culex pipiens ad alta densite di uccelli residenti suscettibili allinfezione, come gazze,corvi e piccioni, potrebbe giocare un ruolo importante nellapersistenza e nel mantenimento del virus. Nel 2010 statoimplementato un ulteriore Piano di sorveglianza Naziona-le e Regionale, che prevedeva: (1) la sorveglianza sui casidi malattia neurologica da WNV, (2) la sorveglianza dellamalattia e dellinfezione da WNV in operatori impiegati infattorie in cui erano stati registrati i casi di infezioni equine,(3) lo screening mediante amplificazione genica dei donatoridi sangue nelle province di Rovigo e Venezia e di donatori ditessuti e di organi solidi su tutto il territorio nazionale, (4) lemisure di controllo delle zanzare, nel periodo 15 giugno15 novembre. Al termine del periodo di studio sono statiidentificati 57 possibili casi di malattia neurologica, di cui3 confermati sierologicamente, con assenza dellRNA vira-le nel siero e nel liquor. Tutti i pazienti hanno dimostrato untotale recupero. stato rilevato un caso considerato di im-portazione. Sono stati, inoltre, dimostrati 38 possibili casi diinfezione, di cui 3 positivi per IgG e IgM e nessuno WNVRNA positivo. Su 46.045 donazioni di sangue esaminate, so-no stati identificati 2 soggetti asintomatici RNA positivi, li-neage 1. Nessun caso stato dimostrato fra gli organi donati[80]. Unulteriore sorveglianza epidemiologica della malat-tia neuroinvasiva da WNV ha permesso di registrare 43 casifra il 2008 e il 2011 con un tasso di mortalit del 16%, ripor-tati in 2 nuove regioni, il Friuli-Venezia Giulia e la Sardegna[81, 82]. Nel 2011 stato istituito un nuovo piano nazionaledi sorveglianza sulle malattie trasmesse da vettori importatee autoctone (chikungunya, dengue e West Nile) [83, 84].

Diagnosi

Poich il virus presente a concentrazioni molto basse nelsangue e nei tessuti, per aumentare la possibilit di rilevarelinfezione da WNV vengono utilizzate tecniche di amplifi-cazione genica. Vari sistemi sono stati messi a punto, com-prendenti real time RT-PCR, multiplex PCR e sistemi di am-plificazione isotermica come il nucleic acid sequence-basedamplification (NASBA) e la loop-mediated isothermal am-plification (LAMP). Lo svantaggio maggiore di tutte le tec-niche di amplificazione genica che i nuovi ceppi emergentipotrebbero sviluppare delle mutazioni nei siti che legano iprimer della PCR, causando una mancata rilevazione dellapresenza del virus. Dopo esposizione al virus, vengono pro-dotti anticorpi specifici IgG e IgM. Nella maggior parte dei

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casi IgM possono essere determinate 47 giorni dopo il con-tagio e possono durare per pi di un anno. IgG possono esse-re riscontrate circa 8 giorni dopo linizio dei sintomi e nonsono, quindi, molto utili nella diagnosi iniziale. Un limitedei test sierologici la possibilit di cross-reazioni con infe-zioni da altri flavivirus. Sono stati sviluppati test rapidi perla ricerca dellantigene, che potrebbero essere utili per levi-denziazione precoce del virus, prima cio della produzionedi anticorpi [85].

Usutu virus (USUV)

un virus trasmesso da artropodi, appartenente al genereFlavivirus nella famiglia Flaviviridae, caratterizzata da ungenoma a RNA a singola elica a polarit positiva e dallapresenza di un mantello. Viene incluso nel gruppo del vi-rus dellencefalite giapponese (JEV), essendo strettamentecorrelato a JEV e a WNV. Come tutti i membri di questogruppo, il virus mantenuto nellambiente attraverso un ci-clo di vita, che comprende la zanzara (soprattutto del gruppoCulex pipiens) e gli uccelli. Isolato per la prima volta in SudAfrica nel 1959 dalla zanzara Culex naevei, negli ultimi an-ni il virus stato trovato in vari uccelli nellEuropa centra-le, nei quali provoca encefalite, degenerazione miocardicae necrosi epatica e splenica. Non era stato mai associato agrave o fatale malattia nelluomo. La prima segnalazione dimalattia neuroinvasiva da USUV stata effettuata in Emi-lia Romagna nel 2009, in un paziente affetto da linfoma, chepresentava febbre e sintomi neurologici, per cui stata postala diagnosi di meningoencefalite. Il liquor, il siero e il san-gue erano positivi per USUV dopo test con RT-PCR [86].Un altro caso di infezione stato riportato in un pazientesottoposto a trapianto di fegato [87]. In seguito a tali segna-lazioni, USUV stato definito come un potenziale rischio dimalattia umana [88]. Studi compiuti su campioni da archi-vio provenienti da uccelli morti in Toscana nel 1996 hannoconfermato la presenza del virus, dimostrando, quindi, cheil virus stato introdotto in Europa molto prima di quanto sipensasse [89].

Diagnosi

I test sierologici non sono applicabili per le forti cross-reazioni tra i membri del gruppo delle encefaliti giapponesi.Il solo metodo che permette di distinguere le risposte anti-corpali tra i vari flavivirus il test di neutralizzazione ridu-zione delle placche (PRNT), ma la coltivazione del virus ri-chiede un laboratorio di livello di contenimento 3. Vengono,pertanto, utilizzati test molecolari singoli [90] o in combi-nazione con WNV [91] per la ricerca dellRNA virale neidiversi campioni biologici.

Toscana virus (TOSv)

Il virus Toscana appartiene al genere Phlebovirus della fa-miglia Bunyaviridae, un supergruppo di circa 200 virus,divisi in 5 generi, caratterizzati dalla presenza di un genomaa RNA a singola elica, composto da 3 segmenti, a polaritnegativa e provvisti di mantello. TOSv deve il suo nome alfatto di essere stato isolato per la prima volta dal pappatacioPhlebotomus perniciosus nella zona del monte Argentario(Grosseto) nel 1971 [92]. Il pappatacio appartiene allordi-ne dei ditteri. simile a un moscerino, piccolo e di coloreverde e, a differenza delle zanzare, molto silenzioso duran-te il volo. Punge nelle ore serali, preferibilmente nelle areenon ventose e con temperature superiori ai 15 C. Nel nostroPaese presente nelle fasce costiere comprese tra il mare egli 800 metri di altezza ed attivo tra maggio e settembre.Sono stati identificati 3 sierotipi di virus trasmessi da pap-pataci: Napoli, Sicilia e Toscana. La diffusione era limita-ta a Italia e Spagna, ma infezioni sono state individuate inFrancia, Portogallo, Slovenia, Grecia, Cipro e Turchia [93].Lanalisi filogenetica del genoma virale ha distinto 2 genoti-pi di TOSv, A e B, il primo circolante soprattutto in Italia eil secondo in Spagna, indicando che la diversa distribuzionegeografica probabilmente legata alla presenza del vettore.Il virus stato isolato dai vettori Phlebotomus perniciosus ePhlebotomus perfiliewi, ma anche dal cervello del pipistrel-lo Pipistrellus kuhli catturato nelle aree dove erano presentile suddette specie di pappataci. Probabilmente pu infetta-re anche altri animali. Sono state dimostrate la trasmissio-ne trans-ovarica e la trasmissione venerea da maschi infettia femmine non infette. Il serbatoio probabilmente rappre-sentato dal vettore stesso. Non sono stati identificati uccelli opiccoli mammiferi come potenziali serbatoi. Non si sa nean-che se luomo possa svolgere un ruolo nellinfettare pappa-taci nave. Le manifestazioni cliniche possono essere moltoeterogenee: in unalta percentuale di casi linfezione decor-re in maniera asintomatica o paucisintomatica. Il virus, per,possiede uno spiccato tropismo per il SNC e rappresenta laprincipale causa di meningoencefalite virale durante lesta-te. Infatti, dopo un periodo dincubazione che va da pochigiorni fino a 2 settimane dal contagio, la malattia si manife-sta con mal di testa (il peggiore della mia vita, definito daalcuni pazienti), febbre, nausea, vomito, mialgia. Allesamefisico si riscontra rigidit nucale, scarso livello di coscien-za, tremori, paresi. Lesame del liquor rivela pleiocitosi lin-focitica, normoglicorrachia, normoproteinorrachia. Lesamedel sangue mostra leucocitosi o leucopenia. La malattia durain media 7 giorni e la prognosi generalmente favorevole.Pochi sono i casi gravi riportati. La meningite sembra pifrequente negli adulti che nei bambini [94]. Questo dato stato confermato in un altro studio, insieme alla benignitdel decorso della malattia neurologica da TOSv [95].

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Diagnosi

Si basa sulla ricerca degli anticorpi specifici IgG e IgM esulla determinazione della presenza del virus nel liquor rac-colto nei primi 24 giorni di malattia. Il virus pu essere col-tivato su cellule VERO e BHK-21, ma questa procedura pre-senta scarsa sensibilit. Il test di scelta viene ora consideratola ricerca nel liquor del genoma virale mediante RT-PCR,nested PCR o real time RT-PCR.

Chikungunya virus (CHIKV)

Il virus chikungunya appartiene al genere Aphavirus dellafamiglia Togaviridae, caratterizzati dalla presenza di un ge-noma a RNA a singola elica, a polarit positiva e provvistidi mantello. Il termine Chikungunya nella lingua Bantudel popolo dei Makonde del Mozambico significa ci checurva o contorce, per indicare i sintomi che accompagna-no il disturbo e le limitazioni articolari dovute alle impor-tanti artralgie, che caratterizzano la malattia (detta febbredi Chikungunya): il paziente assume una posizione curva, ripiegato su se stesso. Sono stati descritti due distinti ciclidi trasmissione [96]: un ciclo selvatico in Africa, che ricor-da il ciclo selvatico del virus della febbre gialla (trasmis-sione fra zanzare della foresta e primati non umani e forseroditori), con occasionale diffusione del virus a popolazio-ni umane viventi allinterno o vicino allambiente selvati-co. In queste circostanze il virus potrebbe incontrare zanza-re presenti nellambiente urbano, iniziando un ciclo urbanouomo-zanzara-uomo osservato in Asia, nellOceano India-no, in Africa e, pi recentemente, in Europa e in Italia [97].Luomo funge da serbatoio per il virus durante le epidemie,mentre nei periodi interepidemici sono stati ipotizzati altriospiti serbatoio, come scimmie, roditori e uccelli. I due mag-giori vettori identificati sono Aedes aegypti e dal 2006 Aedesalbopictus. Limportante ruolo di Aedes albopictus nelle re-centi epidemie dovuto a mutazioni adattative del genomavirale, in particolare alla mutazione A226V sulla glicopro-teina E1, che facilita la replica virale e la trasmissione inquesto specifico vettore. La competenza di Aedes albopictuscome vettore spiega anche la diffusione dellinfezione, per-ch questa zanzara non colonizza solo le regioni tropicali,ma anche le zone temperate. Le prime epidemie sono sta-te documentate in Africa (Tanzania, Uganda e Zimbabwe)nel 1952 e 1953. In Asia la prima epidemia stata docu-mentata a Bangkok nel 1958, seguita da altre epidemie nelleFilippine, Cambogia, Vietnam, Laos, Myanmar, Malesia eIndonesia. Sia in Africa sia in Asia le epidemie erano im-prevedibili, con un intervallo di 720 anni fra le epidemie eun intervallo di 45 decadi fra le epidemie maggiori. pro-babile che, in aggiunta a vari fattori ambientali e virali e datala protezione di lunga durata acquisita dopo linfezione, lostato immune delle popolazioni giochi un ruolo chiave nella

periodicit delle ricorrenze. Ci coerente con losservazio-ne che le epidemie ricorrenti colpiscono preferenzialmentei gruppi di et pi giovani, cio i soggetti non immunizzatinelle precedenti epidemie. Fino al 2007, non era mai statodimostrato la circolazione di CHIKV in Europa. Nel 2007unepidemia di febbre da chikungunya autoctona si veri-ficata in Italia. Il caso indice era un indiano, che tornavain Italia da una visita in India [98]. Nel 2010 una trasmis-sione autoctona era stata riportata nella Francia del sud con2 casi confermati [99]. Per quanto riguarda la patogenesi,CHIKV caratterizzato da tropismo verso le cellule uma-ne aderenti, come le cellule epiteliali, le cellule endotelialie, in minor grado, i macrofagi. Il virus si replica anche nel-le cellule satelliti del muscolo, ma non nei miotubi e nellecelule B e T. Dopo il morso della zanzara, il virus si repli-ca nei fibroblasti della cute e poi si dissemina attraverso ilflusso sanguigno alle cellule endoteliali del fegato, ai mu-scoli (cellule satelliti e fibroblasti) e alle cellule stromali eai macrofagi del tessuto linfoide e alle cellule epiteliali edendoteliali del SNC. Le cellule infette muoiono per apoptosie CHIKV considerato un virus altamente citopatico. Il pe-riodo di incubazione della febbre da chikungunya varia da 1a 12 giorni. La proporzione di individui infetti che sviluppa-no sintomi clinici tali da richiedere lattenzione medica pialta rispetto alla maggior parte delle infezioni da arbovirus.I pazienti sintomatici generalmente riportano un improvvisoinizio di malattia, caratterizzata da febbre alta, poliartralgia,mal di schiena, mal di testa e stanchezza. La poliartralgia presente in circa il 90% dei casi e rappresenta il sintomopi caratteristico. Un rash maculare o maculo papulare, checoinvolge soprattutto le estremit, il tronco e il volto, ri-portato nel 4050% dei casi e nel 1547% dei casi possonoessere presenti sintomi a carico dellapparato gastrointesti-nale [100]. Un recente studio ha descritto levoluzione clini-ca fino al 14 giorno dallinizio dellinfezione in una coor-te di pazienti ambulatoriali con artralgia febbrile arruolatientro 48 ore dalla presentazione dei sintomi, durante lepi-demia che ha colpito le Isole Reunion [101]. Levoluzionedellinfezione acuta comprende 2 stadi: (1) uno stadio vi-rale durante i primi 4 giorni, associato a una sindrome acutafebbrile poliartralgica, alla rapida diminuzione della viremiae a un miglioramento clinico; (2) uno stadio convalescen-te (da 5 a 14 giorni) associato con assenza di viremia e pilento miglioramento clinico. Lo stadio acuto caratterizzatoda un alto carico virale (circa 109 copie RNA/mL nel gior-no dellarruolamento). Dopo lo stadio acuto, alcuni pazientimostrano ricadute o persistenza dei sintomi. Questo fenome-no stato esaminato in maniera estesa in diversi studi [101103], pur se con differenze legate soprattutto a differenze neltempo di arruolamento dallinizio dellinfezione. I fattori dirischio associati alla persistenza dei sintomi sembrano es-sere let avanzata e preesistenti patologie osteo-articolari.Il genere femminile sembra presentare una pi lunga dura-ta della malattia e persistenza dei sintomi e titoli anticopali

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verso CHIKV pi elevati. Gi negli anni 19601970 era sta-to riportato il coinvolgimento del SNC dopo infezione daCHIKV con la dimostrazione di convulsioni, meningoence-falopatia, mielite e coroidite. Lencefalopatia (associata conla rilevazione del virus nel liquor) rappresenta la pi comunemanifestazione neurologica nei neonati dopo trasmissionemadre-figlio. Nelle isole Reunion, la prevalenza di infezio-ni materno-fetali era 0,25%, mentre durante il periodo delparto la percentuale di trasmissione da una madre viremicaera vicino al 50%. Il parto cesareo non mostrava alcun ef-fetto protettivo sulla trasmissione. I segni neurologici eranomeno gravi nei bambini ospedalizzati, ma includevano casidi encefalite, convulsioni febbrili ed encefalopatia acuta. Lemanifestazioni neurologiche negli adulti che richiedevanolospedalizzazione (incidenza 1525%) comprendevano ca-si di encefalopatia frequentemente associati con la presenzadi anticorpi IgM anti-CHIKV nel liquor, encefalite, sindro-me di Guillain-Barr, encefalomieloradicolite e raramentecasi di morte [104].

Diagnosi

La dimostrazione della presenza nel sangue di RNA viralecon RT-PCR rappresenta il metodo pi utilizzato ed carat-terizzato da eccellenti sensibilit e specificit. RNA dimo-strabile entro la prima settimana dallinizio dei sintomi e,come gi detto, presente in elevate concentrazioni. Il viruspu anche essere isolato da campioni di sangue prelevati infase acuta e inoculati in linee dinsetto (cellule C6/36) e inlinee di rene di scimmia (Vero E6), ma questa procedura ri-chiede la disponibilit di un Laboratorio a livello di conteni-mento 3 (BSL 3) e questo ne limita fortemente la fattibilit.I test sierologici risultano positivi subito dopo linizio dellafebbre: IgM specifiche compaiono dopo 26 giorni dalli-nizio dei sintomi e subito dopo possono essere determina-te IgG specifiche, che generalmente persistono per diversianni. Va ricordato che la specificit dei test sierologici non molto alta per la possibilit di reazioni crociate con altriarbovirus, come il virus dengue [105, 106].

Henipavirus (HNV)

Henipavirus un nuovo genere che stato recentemente ag-giunto agli altri generi (Avulavirus, Morbillivirus, Respiro-virus e Rubulavirus), compresi nella sottofamiglia Paramy-xovirinae allinterno della famiglia Paramyxoviridae. Fannoparte di questo nuovo genere i virus Hendra (HeV) e Nipah(NiV). Gli henipavirus sono grandi virus a RNA a polari-t negativa provvisti di mantello, che causano gravi malattierespiratorie acute ed encefaliti nelluomo [107]. Data la gra-vit delle manifestazioni cliniche e la mancanza di vaccini efarmaci antivirali, sono classificati come agenti di livello disicurezza 4 (BSL-4).

HeV stato il primo a essere identificato in Australiacome lagente eziologico di una malattia respiratoria acuta,con alta percentuale di mortalit nei cavalli nel 1994 [108].Da allora si sono verificate altre epidemie, con cadenza an-nuale dal 2006 in Australia e le caratteristiche cliniche del-le ultime epidemie suggeriscono il coinvolgimento del SNC[109]. Nonostante le frequenti epidemie nei cavalli, ci sonostate solo 7 infezioni umane, di cui 4 fatali (57%). Tutti i pa-zienti, dopo un periodo di incubazione di 716 giorni, han-no presentato una malattia simile allinfluenza. Due hannorecuperato, uno ha sviluppato polmonite ed deceduto perinsufficienza multiorgano. Tre altri pazienti hanno sviluppa-to manifestazioni encefalitiche (lieve confusione e atassia) edue sono deceduti. Le infezioni a carico delluomo sono sta-te riportate solo in soggetti che avevano stretti contatti congli animali infetti. NiV stato identificato la prima volta du-rante unepidemia di grave encefalite febbrile fra addetti adallevamenti di maiali e residenti in villaggi con allevamen-ti di maiali in Malesia e Singapore negli anni 19981999[110]. Sono stati colpiti da encefalite 276 pazienti con untasso di mortalit del 38%. Dopo di quella, altre ricorrentiepidemie si sono verificate in India e nel Bangladesh, as-sociate a un tasso di mortalit significativamente maggio-re (6792%) [111]. Nella maggior parte dei casi il periododincubazione era compreso fra 4 giorni e 2 settimane. Lamaggior parte dei pazienti sviluppa allinizio segni e sinto-mi simil-influenzali (febbre, mal di testa, mialgia e vomito),con la successiva comparsa di segni neurologici, che indi-cano encefalite acuta. Durante le epidemie in Bangladesh stata osservata una maggiore prevalenza di malattie respira-torie (polmonite atipica e malattia respiratoria acuta) [112].La maggior parte dei pazienti colpiti da encefalite da NiVha completamente recuperato, ma il 22% ha avuto sequeleneurologiche, come convulsioni persistenti e cambi di per-sonalit. Circa l8% dei pazienti dopo il recupero ha pre-sentato encefaliti recidivanti, anche tardive (fino a 24 mesidopo linfezione acuta). Studi epidemiologici hanno confer-mato che esistono differenze nellesito clinico e nel tassodi mortalit fra i due ceppi geneticamente distinti di NiV.Il ceppo isolato in Malesia (NiV-M) ha provocato essenzial-mente sintomi neurologici con un tasso di mortalit del 40%,mentre linfezione dal ceppo del Bangladesh ha causato unamaggiore prevalenza di sindromi respiratorie con un mag-giore tasso di mortalit (90%). Il serbatoio naturale di HeVe NiV rappresentato dal pipistrello della frutta, detto an-che volpe volante, del genere Pteropus, come ha dimostratolevidenza sierologica o lisolamento del virus dalle urine edalla saliva. Si pensa che la trasmissione dai pipistrelli aglialtri ospiti avvenga attraverso il contatto con le urine o lefeci. Nel caso di HeV, la sola via di trasmissione conosciutaalluomo il contatto diretto con i liquidi biologici conta-minati dei cavalli infetti. Non c evidenza di trasmissionediretta pipistrello-uomo o uomo-uomo. Nel caso di NiV-M,

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nelle prime epidemie in Malesia il virus stato trasmessoper la prima volta probabilmente dai maiali alluomo. Levi-denza epidemiologica lega lesposizione occupazionale al-le secrezioni respiratorie dei maiali infetti. Nelle successiveepidemie di NiV-B in Bangladesh non stato identificatoalcun ospite intermedio e la via di trasmissione pi frequen-temente implicata stata il consumo di succo di palma dadattero contaminato dalle urine o dalle feci del pipistrello.Inoltre, nelle epidemie da Niv-B stata dimostrata la tra-smissione uomo-uomo, mediante il contatto con le secrezio-ni respiratorie o aerosol [113, 114]. stato dimostrato chegli HNV possono infettare in modo efficiente le cellule epi-teliali delle basse vie del tratto respiratorio, dove si replicanofino a raggiungere alti titoli per poi infettare lendotelio delpolmone. Successivamente, HNV pu entrare in circolo edisseminarsi in tutto lorganismo in forma libera o legato aileucociti. Oltre al polmone, altri importanti organi bersagliosono il cervello, la milza e il rene, che possono portare ainsufficienza multiorgano. Si ritiene che lingresso nel SNCavvenga attraverso due diverse vie: per via anterograda at-traverso il nervo olfattivo e/o per via ematogena attraverso ilplesso coroideo e i vasi cerebrali [115].

Diagnosi

Pu essere effettuata mediante la ricerca degli anticorpi o ladimostrazione della presenza del virus nei campioni biolo-gici. Data le elevate sensibilit e specificit, i test molecolarisono considerati i test di scelta [116].

Conclusioni

Molti virus presentano un tropismo verso il SNC e sono ingrado di provocare infezioni acute o croniche. Le conoscen-ze su questo argomento sono in pochi anni notevolmente au-mentate e diversi sono i fattori che hanno contribuito. Unruolo fondamentale stato sicuramente svolto dalla possi-bilit di disporre di nuove tecniche diagnostiche, in modoparticolare di quelle basate su test molecolari, che hanno re-so possibile lidentificazione di nuovi patogeni. Alcuni diquesti, definiti emergenti, sono il risultato della globalizza-zione, di cambiamenti climatici, sociali e di comportamentianimali e umani, di viaggi, di mutazioni genetiche dei pato-geni, tali da comportare la diffusione dalle aree in cui si sonomanifestati per la prima volta a zone geograficamente lon-tane. La consapevolezza della possibilit di nuove epidemieha fatto s che si istituissero reti di sorveglianza, che hannocontribuito ad ampliare la nostra conoscenza su questi nuovipatogeni. Molti studi devono essere ancora compiuti per me-glio comprendere i meccanismi patogenetici di questi viruse per predisporre opportune misure di profilassi [117, 118].

Conflitto di interessi Nessuno.

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