Informazioni utili per i pazienti in terapia con NAO
Dr. Michela Cameron Smith UO Medicina InternaOspedale San JacopoUSL3 Pistoia
Consigli pratici per l’assunzione
(La cpr di rivaroxaban può essere anche frantumata)
(Per dabigatran ed apixaban assumere subito se entro 6 ore, altrimenti aspettare la dose successiva)(Per rivaroxaban assumere subito se entro 12 ore, altrimenti aspettare la dose successiva)
Correggere gli errori di assunzioneMissed dose: BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not
possible skip dose and take next scheduled dose.
QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not
possible skip dose and take next scheduled dose.Double dose: BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h.
QD: continue normal regimen.Uncertainty about intake: BID: continue normal regimen.
QD: take another dose then continue normal regimen.Overdose: Hospitalization advised.
www.escardio.org/EHRA
Heidbuchel H. et al . EHRA practical guide for use of NOAC. Europace (2013) 15, 625–651
Sovradosaggio• L’assorbimento di alte dosi di rivaroxaban non è lineare, presentando un effetto
tetto (ceiling effect), dovuto alla limitata dissoluzione del prodotto– ridotto assorbimento ridotta biodisponibilità
effetto tetto con ≥50 mg• Sono stati riportati rari casi di sovradosaggio fino a 600 mg senza insorgenza di
sanguinamenti o altre reazioni avverse.
Antidoti• Al momento non sono ancora disponibile antidoti specifici che antagonizzino gli
effetti farmacodinamici dei NAO. • Sono comunque in fase avanzata di sviluppo.
Andexanet alfa/PRT064445 (Portola Pharmaceuticals)
PER977 (Perosphere)
Idarucizumab
Passaggio da Warfarin a NAO
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
Switching da vecchi a nuovi anticoagulanti
Passaggio da EBPM a NAO
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
Si può iniziare a somministrare il NAO al posto della prevista successiva
somministrazione di EBPM e viceversa.
Test di laboratorio
L’ INR non va fatto!!!Se il laboratorio è attrezzato con i reagenti sensibili
(tromboplastine) possono essere utili in RATIO per dabigatran aPTT o TT
per rivaroxaban PT(entrambi forniscono informazioni qualitative)
Gestione peri-proceduraleRischio di sanguinamento legato ai diversi tipi di intervento
PROCEDURE CHE NON NECESSITANO LA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE INTERVENTI DEL CAVO ORALE:•Estrazione dentaria (1-3 denti)•Posizionamento di impianto•Chirurgia peridontale•Drenaggio di ascesso
CHIRURGIA OFTALMOLOGICA:
•Cataratta•Glaucoma
ENDOSCOPIA SENZA BIOPSIA PICCOLI INTERVENTI SUPERFICIALI:
•Drenaggio di ascessi•Rimozione di piccole lesioni
PROCEDURE ASSOCIATE A BASSO-MODERATO RISCHIO DI SANGUINAMENTOSTUDI ELETTROFISIOLOGICI
ABLAZIONE PER RADIOFREQUENZA DI ARITMIE SV (compresa l’ ablazione tramite singola puntura transettale)
ANGIOGRAFIA ENDOSCOPIA CON BIOPSIA
BIOPSIA PROSTATICA
BIOPSIA VESCICALE
IMPIANTO DI PM / ICD.
PROCEDURE AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTOCHIRURGIA TORACICA
CHIRURGIA ADDOMINALE
CHIRUGIA ORTOPEDICA MAGGIORE
ANESTESIA NEUROASSIALE BIOPSIA EPATICA / RENALE
RESEZIONE PROSTATICA TRANSURETRALE
ABLAZIONE PER RADIOFREQUENZA DI ARITMIE COMPLESSE:•Sopraventricolari (isolamento vene polmonari)•Tachicardia ventricolare
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
Gestione peri-proceduraleTempi di sospensione prima della procedura
Gestione peri-proceduraleTempi di ripresa dopo la procedura
Ancora non c’è un consenso omogeneo
Alcuni esperti ritengono che se l’emostasi dopo la procedura è raggiunta rapidamente si può riprendere il NAO anche 6-8 ore dopo. In genere si tende a ricominciare 48-72 ore dopo l’intervento prendendo in eventuale considerazione la somministrazione diEBMP prima di riprendere a somministrare il NAO.
Episodio di sanguinamento con i NAO Informazioni sulla gestione della terapia:- dosaggio e tempo dall’ultima dose somministrata;- terapie concomitanti; - precedenti episodi emorragici; - test di routine;- misurazione dell’attività anticoagulante;- funzione renale
Emorragie lievi: • Omissione/Sospension
e della terapia con NAO
• Identificare la sede del sanguinamento
• Emostasi locale
Emorragie moderate:
• Omissione/Sospensione della terapia con NAO
• Identificare la sede del sanguinamento• Emostasi meccanica o chirurgica• Mantenere la diuresi• Liquidi• Emazie concentrate• Concentrati piastrinici (se appropriato)• Plasma fresco congelato• Ac. Tranexamico (come
adiuvante)• Dialisi (per dabigatran)
Emorragie gravi• Omissione/Sospensione della terapia
con NAO• Identificare la sede del sanguinamento• Emostasi meccanica o chirurgica• Mantenere la diuresi• Liquidi• Emazie concentrate• Concentrati piastrinici (se appropriato)• Plasma fresco congelato• Ac. Tranexamico (come adiuvante)• Dialisi (per dabigatran)• PCC (complesso protrombinico
concentrato)• PCC attivato• FVII attivato
1. Palareti G et al. Expert Opin. Pharmacother 2013 14(5):655-6672. Colonna P. et al. G. Ital Cardiol 2013; 14(4): 295-3223. Hedbuchel H, Verhamme P et al. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht134
Gestione delle complicanze emorragiche con i NAO
Interazioni farmacologicheMolecole Dabigatran Apixaban Edoxaban RivaroxabanAtorvastatina +18% Non dati disp. Nessun effetto Nessun effetto
Digossina Nessun effetto Non dati disp. Nessun effetto Nessun effetto
Verapamil +12-180%Ridurre dose
Non dati disp. +53% Ridurre dose
Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/min
Diltiazem Nessun effetto + 40% Non dati disp. Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/min
Chinidina +50% Non dati disp. + 80% dimezzare la dose +50%
Amiodarone +12-60% Non dati disp. Nessun effetto Usare con cautela se clearance cr. 15-50 ml/min
Dronedarone +70-100% Non dati disp. +85% dimezzare la dose Non dati disp.
KetoconazoloItraconazolo
+140-150% +100% Non dati disp. >160%
Fluconazolo Non dati disp. Non dati disp. Non dati disp. +42% se per via sistemica
Ciclosporina, Tacrolimus Non dati a disp. Non dati disp. Non dati disp. +50%
Claritromicina Eritromicina
+15-20% Non dati disp. Non dati disp. +30-54%
HIV inibitori proteasi (es.Ritonavir)
Non dati disp. Notevole incremento Non dati disp. >153%
Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbital
-66% -54% -35% Più del 50% in meno
Antiacidi -12-30% Non dati disp. Nessun effetto Nessun effetto
EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation:executive summary 2013 (modificato)
Importanza di informare i pazientiEDUCAZIONE DEL PAZIENTE Al momento della prima prescrizione è fondamentale consegnare al paziente:
• Materiale informativo • tessera NAO con indicazione del farmaco e degli orari di assunzione della terapia• lettera ad hoc per il MMG con indicazione delle interferenze farmacologiche
Il paziente dovrà essere informato circa:• Scopo del trattamento anticoagulante (motivare)• Durata del trattamento anticoagulante• Modalità di assunzione del farmaco• Benefici e rischi della terapia anticoagulante orale• Possibili interferenze con altri farmaci • Comportamento in caso di necessità di interventi chirurgici programmati • Comportamento in caso di errori di assunzione del farmaco
Invio al medico generale di una lettera informativa relativa al singolo farmaco prescritto.
FOLLOW-UPIl medico prescrittore deve comunicare al paziente, come indicato nella lettera al medico curante, la necessità che dopo 1, 3, 6 mesi dall’inizio della terapia venga:• valutata la necessità di controllare gli indici di funzionalità renale ed eventualmente
l’emocromo;
..e controllata: • l’aderenza alla terapia• l’eventuale comparsa di eventi tromboembolici o emorragici• l’eventuale comparsa di effetti collaterali• l’eventuale uso di farmaci interferenti
Importanza di seguire i pazienti
Sebbene esami ematici ravvicinati non siano necessari come in corso di terapia con AVK, in quanto la dose efficace è fissa, la FUNZIONE RENALE deve essere controllata almeno 1 volta l’anno (preferibilmente dopo il primo mese ed ogni 3/6 mesi in pazienti anziani e/o fragili e/o con valori di clearance della creatinina di base <50 ml/min). A questo proposito giova raccomandare a quest’ultima categoria di pazienti di evitare l’assunzione di FANS, specie se già in trattamento con ACE-I o sartani, e di garantire un’adeguata idratazione.
LE VISITE DI CONTROLLO PRESSO IL CENTRO PRESCRITTORE dedicate alla valutazione della terapia sono necessarie dopo 1, 3 e 6 mesi e successivamente a giudizio del curante.