Insulto Renale Acuto(AKI): definizione secondo i criteri RIFLE

N.J.Siegel,S.V.Shah-J.Am Soc Nephrol 14:2176-2177, 2003

Da allora l’insufficienza renale acuta (IRA) è stata riscontrata nelle forme cliniche più varie ed in atto rappresenta una delle più comuni patologie , che i nefrologi sono chiamati a diagnosticare e trattare.

sindrome da schiacciamento(crush syndrome)

improvvisa caduta della funzione renale(insufficienza renale acuta)

Nel 1941, Bywaters and Beall descrissero per primi il rapporto di causa ed effetto tra

Cenni storici

Epidemiologia

Hou SH et al. Am J Med. 1983 Feb;74(2):243-8.Kaufman J et al. Am J Kidney Dis. 1991 Feb;17(2):191-8

•Le forme pre-renali sono predominanti in pazienti Le forme pre-renali sono predominanti in pazienti non ricoverati, mentre nei ricoverati le più comuni non ricoverati, mentre nei ricoverati le più comuni sono le forme organiche.sono le forme organiche.

Essa può colpire soggetti -con funzione renale normale(forma classica) -con preesistente danno renale(forma acuta nel paziente cronico).Topograficamente si suddivide in pre-renale,renale e post-renale.

Ciascuna di queste forme può essere associata ad anuria (diuresi inferiore a

50-100 ml/24 h), oliguria (diuresi inferiore a 400-500 ml/24 h) o essere non oligurica (diuresi superiore a 400-

500 ml/24 h)

Necrosi tubulare acuta

OstruzioneEsordio acuto

di IRC

Prerenale

Vascolare

GN rapidamente progressiva

Nefrite acuta tubulointerstiziale

Comprehensive Clinical Nephrology :Feehally,Floege,Johnson,3rd ed.,2007

Cause di IRA in ambiente ospedaliero

Aspetti morfologici dell’IRA

Glomerulonefrite Extracapillare

Rottura della parete di un capillare con Rottura della parete di un capillare con liberazione di fibrina e iniziale liberazione di fibrina e iniziale proliferazione delle cellule epiteliali del proliferazione delle cellule epiteliali del glomerulo.glomerulo.

Evidenza dei fori, testimonianza della Evidenza dei fori, testimonianza della rottura della parete capillare in un pz rottura della parete capillare in un pz con GN extracapillarecon GN extracapillare

IRA da emboli di colesterolo

Lume di arteriola con presenza di 2 Lume di arteriola con presenza di 2 cristalli di colesterolo circondati da cristalli di colesterolo circondati da lesione infiammatoria. Accanto si nota lesione infiammatoria. Accanto si nota glomerulo con lesioni ischemicheglomerulo con lesioni ischemiche

Lume di un arteria con presenza di Lume di un arteria con presenza di numerosi cristalli di colesterolo numerosi cristalli di colesterolo circondati da lesione infiammatoria e circondati da lesione infiammatoria e cellule giganti che ne occludono il lume cellule giganti che ne occludono il lume in maniera completa. in maniera completa.

Necrosi tubulare acuta

Distacco di cellule dalla parete tubulareDistacco di cellule dalla parete tubulareSi nota inoltre la perdita del brush borderSi nota inoltre la perdita del brush border

Tubuli normali alternati a tubuli acellulariTubuli normali alternati a tubuli acellulari

Necrosi tubulare acuta

Passaggio della proteina di Tamm-Horsfall Passaggio della proteina di Tamm-Horsfall nell’interstizio a seguito della rottura della nell’interstizio a seguito della rottura della parete tubulareparete tubulare

Tratto ascendente dell’ansa di Henle, che Tratto ascendente dell’ansa di Henle, che mostra necrosi ed estrusione di un cilindro mostra necrosi ed estrusione di un cilindro jalino nel tessuto interstizialejalino nel tessuto interstiziale

Necrosi tubulare acuta

Rigenerazione tubulare in seguito a NTARigenerazione tubulare in seguito a NTASi notano 2 figure mitotiche nella parete di un tubuloSi notano 2 figure mitotiche nella parete di un tubulo

Necessità di definire l’Insufficienza Renale Acuta

Star R: Kidney Int 1998; 54: 1817:1831

•Incidenza del 5-20% Incidenza del 5-20% •Mortalità che oscilla tra il 28 e 90%Mortalità che oscilla tra il 28 e 90%

•Purtroppo ancora oggi esistono oltre 30 diverse definizioni Purtroppo ancora oggi esistono oltre 30 diverse definizioni dell’IRA,che giustificano la necessità di definire in modo dell’IRA,che giustificano la necessità di definire in modo chiaro tale complesso quadro clinico chiaro tale complesso quadro clinico

Mor

talit

y %

Mor

talit

y %

Le criticità riportate erano rappresentate da

Novis B.K. Et al. Anesth Analg 1994; 78:143-149

-variabilità nella definizione di insufficienza renale,

-carenza di criteri validi per la definizione dei fattori di rischio

-non uniformità nei metodi statistici impiegati.

Delle 30 variabili considerate solo 3 fattori preoperatori di rischio erano capaci,in maniera ripetitiva,di predire la disfunzione renale postoperatoria :

-l’aumento della creatinina sierica,

-l’aumento dell’azoto ureico,

-la disfunzione renale preoperatoria.

Criteri di definizione dell’IRA: Novis B.K. e coll.

Criteri di definizione di IRA:Aumento Creat. > 2.0 mg/dlRaddoppio della Creat. in paz con IRC (< 3.0 mg/dl)

Liano F et al. Epidemiology of acute renal failure:a prospective,multicenter,community-based study Kidney Int. 1996 Sep;50(3):811-8.

0

50

100

150

200

250

300

350

Necrosi tubulare Acuta

Pre renaleIRA su IRCOstruttivaInterst acuteVascolariVasculitiGn Prim

itGn SecondAltreSconosciute

Incidenza

Criteri di definizione dell’IRA: Liano F. e coll.

Criteri di definizione di IRA:Se Cr < 2.0: aumento di 0.5mg/dLSe Cr >2.0 <4.9: aumento >1.0mg/dLSe Cr >5.0: aumento di 1.5mg/dL

Nash K et al.Hospital-acquired renal insufficiencyAm J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Ridotta perfusione renale

FarmaciMDCPost-chirurg.SepsiPost Tx fegatoPost Tx cuoreOstruzioneEpatorenaleAltreSconosciute

IncidenzaMortalità

Cause di ridotta perfusione renale:Ipovolemia (78)Insuff. Cardiaca (16)Ipotensione (43)Arresto cardiaco (3)Buon controllo pressorio (5)Terzo spazio (1)Aritmie (1)

Criteri di definizione dell’IRA: Nash K. e coll.

N=4.622HARI=332

HARI=hospital-acquired renal insufficiency

Tra i diversi modi di classificazione dell’IRA un particolare riguardo merita lo studio de Mendonca et al.,condotto in

Acute renal failure in the UTI:risk factors and outcome evaluated by the SOFA score

-pazienti n=1411-IRA n=348 (24,7%)

-centri UTI n=40 -nazioni n=16

Fattori di rischio ed outcomes venivano valutati usando lo score SOFA (sequential organ failure assessment).

de Mendonca A,et al. Intensive Care Medicine 2000;26:915-21.

de Mendonca A,et al. Intensive Care Medicine 2000;26:915-21.

fattori di rischio secondo lo score SOFA

Definizione di IRA:-creatininemia > 3.5mg/dl(300 mmol/l) -diuresi < 500ml/die .

OR(95% CI) pEtà>65aa. 1.50(1.16-1.92) 0.002Infezioni all’ingresso 1.52(1.16-2.03) 0.003Insufficienza cardiaca 1.84(1.32-2.56) 0.007Cirrosi 2.18(1.16-4.10) 0.01Insufficienza respiratoria 1.44(1.09-1.88) 0.01Insufficienza cardiaca cron. 2.18(1.12-4.44) 0.02Linfoma/leucemia 2.23(1.02-7.10) 0.04

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di IRA:

00 1010 2020 30300.00.0

1.01.0

0.40.4

0.80.8

0.60.6

0.20.2

Non-IRA ptsNon-IRA ptsn=1063n=1063

IRA ptsIRA ptsn=348n=348

Giorni di degenzaGiorni di degenzaPr

obab

ilità

di s

opra

vviv

enza

Prob

abili

tà d

i sop

ravv

iven

za

de Mendonca A,et al. Intensive Care Medicine 2000;26:915-21.

Outcomes secondo lo score SOFAOutcomes secondo lo score SOFA

Differenza=23%Differenza=23% p<0.01p<0.01

Renale+cardiovascolare

Renale+cardiovascolare

Renale+respiratoria

Renale+respiratoriaRenaleRenale

Renale+cerebrovascolare

Renale+cerebrovascolare

Renale+coagulazione

Renale+coagulazione

Mortality (%) Mortality (%) 00 5050 100100

8.28.2

2323

30.630.6

63.663.6

22.222.2

Difetti dello studio: -scarso numero di dati raccolti,-poca evidenza dei valori pressori arteriosi,-non chiara definizione dei vari gradi di riduzione della funzione renale.

La definizione si basa solo su due parametri cioè la creatininemia e la diuresi quotidiana. Il punto di partenza risiede nella definizione concettuale di IRA: un’improvvisa ,sostenuta ed usualmente reversibile riduzione della funzione renale. Il difficile punto di forza è rappresentato dal trasferire questa definizione in termini clinici e biochimici.

Un contributo sostanziale per una migliore conoscenza dell’IRA è stato dato di recente nel corso della 2nd International Consensus Conference dell’’ADQI,tenutasi a Vicenza,nel dell’’ADQI,tenutasi a Vicenza,nel corso della quale corso della quale sono stati proposti i nuovi criteri di classificazione dell’IRA,oggi meglio definita

“Insulto renale acuto (AKI)”.

““Acute renal failure-definition,outcome measures,animal Acute renal failure-definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group “Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group “

Bellomo R.,Ronco C.,Kellum J.A. et al.Crit.Care 2004;8:R204-12

Ricci Z.,Cruz D. and Ronco C. K.I.(2008) 73,538-546

In particolare il gruppo era composto da*Acute Dalysis Quality Initiative (ADQI)*American Society of Nephrology (ASN)*International Society of Nephrologyt (ISN)*European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

“Il termine AKI proposto vuole riflettere l’intero spettro della disfunzione renale,riconoscendo che un acuto declino della funzione renale è spesso secondario ad un insultoche causa alterazioni funzionali ed organiche nel rene.”

The RIFLE criteria and mortality in acute kidney The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury:a systematic reviewinjury:a systematic review

 

Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Acute renal failure.Lancet 365: 417–430, 2005

Perché è emerso che anche minime variazioni (acute) della funzione renale sono associate ad un elevato rischio di mortalità.E’ stato per tale motivo introdotto l’acronimo AKI (Acute Kidney Injury) proprio per indicare un quadro clinico caratterizzato da diverse variazioni del GFR di lieve entità.

Perché è stato deciso di modificare la definizione dell’insufficienza renale acuta,IRA,in AKI?

Criteri RIFLE

Bellomo R, et al The II° ICC on the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 8: R204–R212, 2004

Nel ridisegnare i criteri di definizione della Nel ridisegnare i criteri di definizione della Insufficienza Renale Acuta , si è puntato sul Insufficienza Renale Acuta , si è puntato sul fatto che il miglior modo di migliorare l’outcome fatto che il miglior modo di migliorare l’outcome di una malattia era la prevenzione. In base a ciò, di una malattia era la prevenzione. In base a ciò, è stata proposta una classificazione che consente è stata proposta una classificazione che consente di identificare,fondamentalmente tre categorie di identificare,fondamentalmente tre categorie di soggetti: di soggetti:

1.1. Pazienti a rischio di sviluppare un danno renalePazienti a rischio di sviluppare un danno renale2.2. Pazienti con un danno renale acuto (AKI) già sviluppatoPazienti con un danno renale acuto (AKI) già sviluppato3.3. Pazienti con insufficienza renale acuta (IRA) conclamataPazienti con insufficienza renale acuta (IRA) conclamata Tale suddivisione ne permette la comparazione nel Tale suddivisione ne permette la comparazione nel

momento in cui si vogliono effettuare trial comparativi.momento in cui si vogliono effettuare trial comparativi.

Criteri RIFLE

Bellomo R, et al The II° ICC on the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 8: R204–R212, 2004

A tale scopo un panel di esperti, sotto il patrocinio A tale scopo un panel di esperti, sotto il patrocinio dell’ Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ha dell’ Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ha proposto una nuova classificazione del danno renale proposto una nuova classificazione del danno renale acuto (AKI) denominata RIFLE. acuto (AKI) denominata RIFLE.

Tale acronimo sta per:Tale acronimo sta per:• RRiskisk• IInjurynjury• FFailureailure• LLoss of functionoss of function• EEnd stage kidney disease (ESKD)nd stage kidney disease (ESKD)

Criteri RIFLE

R

I

F

L

E

VFG Diuresi Risk Aumento creatininemia x 1.5 < 0.5ml/kg/h x 6 h. o Riduzione del VFG > 25 %

Injury Aumento creatininemia x 2.0 < 0.5ml/kg/h x 12 h. o Riduzione del VFG > 50 %

Failure Aumento creatininemia x 3.0 < 0.3ml/kg/h x 24 h. o Riduzione del VFG > 75 % o Anuria x 12 h. o Creatininemia > 4 mg/dl

Loss Quadro di persistente IRA=completa perdita of function della funzione renale > 4 settimane

ESKD Malattia renale terminale ( > 3 mesi )

Alta sensibilità

Alta sensibilità

Alta specificità

Alta specificità

Classificazione dell’’IRA secondo i criteri RIFLE

Classificazione dell’’IRA secondo i criteri RIFLE

Lo schema della classificazione chiamata RIFLE, definisce 5 livelli di rischio dei quali -1,2,3 sono innovativi -4 e 5 definiscono quadri clinico-terapeutici,ben codificati.

Classificazione dell’’IRA secondo i criteri RIFLE

La R di Rischio definisce il primo livello. Il Rischio si riferisce alla possibilità(odds) di presentarsi di un evento .In tale definizione,lo stadio iniziale,–R-viene definito come una riduzione del VFG >25%, che indica già un insulto renale.La differenza tra il livello 1 (risk) ed il livello 2 (injury) in tale definizione è quantitativa e non concettuale.

Classificazione dell’’IRA secondo i criteri RIFLE

E’ importante definire la categoria del rischio, poiché essa mette in evidenza una situazione in cui vi è la possibilità di prevenire il danno renale, con la sostanziale modifica della prognosi. Il Rischio dovrebbe essere definito come “una situazione di potenziale pericolo per il rene”,rappresentata da: preesistente insufficienza renale

ipotensione arteriosabassa gittata cardiaca

ipovolemia

uso di farmaci nefrotossici

sepsi

RIFLE-Rpazienti a rischio di sviluppare AKI

L’utilizzo della creatininemia, che non rappresenta un L’utilizzo della creatininemia, che non rappresenta un marker ideale, è stato parzialmente bilanciato dalla marker ideale, è stato parzialmente bilanciato dalla quantificazione della diuresiquantificazione della diuresi, pur se, con , pur se, con l’utilizzo immediato nelle terapie intensive dei l’utilizzo immediato nelle terapie intensive dei diuretici, tale parametro non risulta altrettanto diuretici, tale parametro non risulta altrettanto attendibile.attendibile.

RIFLE-Rpazienti a rischio di sviluppare AKI

Recentemente è stata ulteriormente aggiunta, quale Recentemente è stata ulteriormente aggiunta, quale criterio diagnostico di AKI criterio diagnostico di AKI la variazione improvvisa la variazione improvvisa della creatininemia (entro 48h) di 0,3 mg/dl.della creatininemia (entro 48h) di 0,3 mg/dl.

Considerazioni conclusive

Marker of AKI• Per l’IRA sarebbe auspicabile avere un

equivalente del CK-MB (creatine kinase-MB fraction) o della troponina,come nel caso dell’infarto del miocardio.

• Sfortunatamente al momento gli unici strumenti che abbiamo a disposizione la creatininemia o l’output urinario.

Marker of AKI: creatininemia• Il pool della creatinina deriva per il 98%

dal muscolo ed in piccola parte dal fegato.

Produzione della creatininaProduzione della creatininaaumentataaumentata ridottaridotta

TraumaTraumaFebbreFebbre

ImmobilizzazioneImmobilizzazione

EpatopatieEpatopatieInvecchiamentoInvecchiamento

Marker of AKI: creatininemia

• Tutti questi fattori evidenziano come nel paziente critico, specie nei reparti di terapia intensiva, tale parametro non risulta un marker perfettamente idoneo per la diagnosi di AKI

Nuovi Markers of AKI: MarkerMarker Dosaggio Danno associato Dosaggio Danno associato

Han WK, Bonventre JV: Biologic markers for the early detection of acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2004;10:476–482.

Bruce A.Molitoris,ASN 2007

Acute Kidney Injury:Bench to bedside Therapy

AKI:a bright Future

Identificare e stratificare i pazienti a rischio

Minimizzare i fattori di rischio

Considerare la prevenzione

Intensificare la sorveglianza

DiagnosticareprecocementeTerapia

efficace

Migliorare gli outcomes

Potenziali topics per future consensus conferences

Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in Acute Kidney Injury

Ravindra L.Metha et al.Critical Care 2007,11:2 R 31Ravindra L.Metha et al.Critical Care 2007,11:2 R 31

-epidemiologia dell’AKI

-outcomes clinici

-strategie per modificare gli outcomes

-misurazione dell’efficacia dei processi utilizzati per il raggiungimento degli outcomes

-dati utili per il progresso delle conoscenze dell’AKI

L’uomo cieco e l’elefantePoema di John Godfey Saxe

(cartoon originalmente copyrighted dagli autori:G.Renee Guzlas ,artist)

E’ una lancia

E’ un ventaglio

E’ una parete

E’ un albero

E’ una Fune

E’ un serpente

AKI:forse è giunto il tempo di togliersi la benda !!!!AKI:forse è giunto il tempo di togliersi la benda !!!!

L’Insufficienza Renale Acuta dal punto di vistatopografico si suddivide in

pre-renale, renale e post-renale

PRINCIPALI CAUSE DI I.R.A.FUNZIONALE O PRERENALE ( 1 )

IPOVOLEMIA– Emorragia– Contrazione del volume

extracellulare dovute a perdite idrosaline effettive: diarrea, vomito, ustioni, abuso di diuretici,ecc..

– Sequestro di liquidi nel 3° spazio: ascite,pancreatiti, sindrome da schiacciamento

CAUSE EMODINAMICHE

– Ipotensione (shock)

–Sepsi

–Insuff.cortico-surrenalica

PRINCIPALI CAUSE DI I. R. A. FUNZIONALE O PRERENALE ( 2 )

RIDOTTA GITTATA CARDIACA

– Patologia miocardica infarto,aritmie,

insufficienza cardiaca scompensata

– Tamponamento pericardico

CAUSE EMODINAMICHE RENALI

– Farmaci

– Sindrome epato-renale

IRA FUNZIONALE O PRERENALELa riduzione della funzione renale nella forma cosiddetta funzionale

è conseguente alla alterazione della emodinamica renale causatada una condizione di ischemia renale.

Nella fase iniziale non vi sono lesioni organiche. L’evoluzione dell’IRA funzionale è condizionatasoprattutto dalla durata dell’evento ischemico.

Se la durata dell’ipoperfusione renale viene corretta, la funzionerenale ritorna rapidamente nella norma. Se invece l’ischemia renale

persiste a lungo, si verificano lesioni necrotiche dell’epitelio tubulare(necrosi tubulare acuta), nel qual caso all’oligoanuria si associa

riduzione della capacità riassorbitiva dell’epitelio tubulare.

EVENTI FISIOPATOLOGICI dell’I.R.A.FUNZIONALE O PRERENALE

EMORRAGIE DEPLEZIONE IDROSALINA

VASOCOSTRIZIONERENALE CORTICALE(catecolamine,trombassano, endotelina)

FLUSSO EMATICO FLUSSO EMATICO CORTICALE MIDOLLARE

RIASSORBIMENTO APPORTO DI O2

TUBULARE DI Na E H2O A PARS RECTADEL TUBULO PROSSIMALE E

OLIGO-ANURIA BRANCA ASC. ANSA DI (PS >1013, U Osm >500 HENLEFENa<1%)

I.R.A. ORGANICA (RENALE)

In questa forma il rene è sede di danno

parenchimale che può essere primitivamente

e/o prevalentemente

tubulare, interstiziale o glomerulare.

I.R.A. OSTRUTTIVA (POST-RENALE)

Affinché si abbia I.R.A. da causa ostruttiva è necessario che l’ostruzione dell’apparato escretore sia bilaterale ( o monolaterale in caso di unico rene funzionante) e pressoché completa .

L’ostruzione acuta postrenale comporta profonde modifiche non solo dell’urodinamica , ma anche dell’emodinamica renale.

I.R.A. OSTRUTTIVA (POST-RENALE)

In condizioni di ostruzione postrenale ,la capacità del rene di riassorbire sodio ed acqua è

notevolmente ridotta: inizialmente ciò è dovuto a modificazioni solo funzionali , in quanto

l’incremento delle pressioni intratubulari ed interstiziali si associa, con meccanismi non ancora ben definiti, alla riduzione della ipertonicità della midollare renale; se l’ostruzione persiste a lungo,

tuttavia, possono insorgere anche danni strutturali, particolarmente a livello della

midollare interna e della papilla renale.

PRINCIPALI CAUSA DI I.R.A.OSTRUTTIVA (POST-RENALE)

OSTRUZIONE INTRARENALE• Da cristalli(urati,ossalati,metotrexate)• Da proteine (catene leggere delle immunoglobuline,

mioglobina, emoglobina)

OSTRUZIONE DA CAUSE EXTRARENALI• Ureterali (intrinseche:calcoli, neoplasie; estrinseche:

neoplasie pelviche, fibrosi retroperitoneale,aderenze)• Vescicali ( calcoli, coaguli, neoplasie, patologia

prostatica)• Uretrali( stenosi, fimosi)

FASE INIZIALE: è il periodo tra l’inizio della riduzione dellafunzionalità renale e lo sviluppo di una insufficienza renalenon più reversibile FASE CONCLAMATA: è il periodo in cui l’insufficienza renalenon è immediatamente reversibile con la rimozione dell’eventoiniziale e termina con l’inizio del miglioramento spontaneo dellafunzionalità renale (dura da poche ore a 6 o più settimane)FASE DEL RECUPERO FUNZIONALE: inizia con ilmiglioramento spontaneo della funzione renale e termina con ilritorno ai valori normali o preesistenti.

DECORSO CLINICO

In corso di I.R.A. ,si riscontrano spesso disturbi gastrointestinali

(nausea, vomito, diarrea);alterazioni del ricambio idrosalino

( iperpotassiemia, iponatriemia, iperfosforemia, ipocalcemia) e

dell’equilibrio acido-base (acidosi metabolica), alterazioni

metaboliche (ipercatabolismo, iperuricemia), alterazioni

ematologiche ( anemia, anomalie della coagulazione), sintomi

neurologici (letargia, sonnolenza, confusione).

SINTOMATOLOGIA

DIAGNOSIGli obiettivi del procedimento diagnostico in corso diI.R.A. sono:

1) capire se I.R.A. sia insorta su una precedente

normofunzione renale o su una riduzione cronica della

funzionalità renale;

2) distinguere la patogenesi: prerenale,organica,

ostruttiva

3) identificare la/e causa/e che l’hanno indotta.

DIAGNOSI

Distinguere la patogenesi:prerenale,organica,ostruttiva

rappresenta la tappa successiva del procedimento

diagnostico.Questo obiettivo può generalmente essere

raggiunto utilizzando tecniche relativamente semplici e

rapide; ciò consente di stabilire una impostazione razionale e

tempestiva della terapia e delle ulteriori indagini

eventualmente necessarie per una completa definizione del

caso. Al fine di giungere ad una corretta diagnosi, gli

elementi anamnestici, clinici, bioumorali e strumentali

andranno integrati fra di loro.

INDICI DIAGNOSTICI DIFFERENZIALI TRA I.R.A FUNZIONALE ED I.R.A. ORGANICA

FUNZIONALE ORGANICA

PS > 1013 < 1013

U/Osm > 500 < 350

U/Posm > 1.15 < 1.1

U/PCr > 40 < 20

U/Purea > 8 < 3

UNa < 20 > 40

FENa < 1 > 3

DIAGNOSI

Identificare la/e causa/e che l’hanno indotta può essere

raggiunto in alcuni casi già nella fase diagnostica precedente,

in altri casi può richiedere il ricorso ad ulteriori indagini, in

altri ancora può non essere ottenuto con sufficiente

chiarezza.

Anamnesi ed esame obiettivo hanno un ruolo rilevante nella

diagnostica differenziale.

I.R.A. (terapia)

24 h

48 h