Interpretando a Densitometria Óssea:
Possíveis Armadilhas
Dra Victória Z. Cochenski Borba Professora Adjunta de Medicina Interna da UFPR
Médica da Unidade de Doenças Ósteo Metabólicas do SEMPR
Diretora do Departamento de Metabolismo ‘Osseo da SBEM
SEMPR - UFPR
Radiografia
pDXA Peripheral DXA
QTC - Quantitative Computerized
Tomography pQCT - Peripheral
Densidade Óssea Métodos Quantitativos
DXA - Dual X-Ray Absorptiometry
Utilidade da Densitometria
Óssea
•Diagnóstico - classificação da OMS pelo T-score
•Prognóstico - estimativa do risco de fratura
•Monitoramento - requer conhecimento de
Precisão e da MVS (menor variação significativa)
tu
•Estudo da Composição Corporal
• Diagnóstico Sarcopenia
O Que é Densitometria Óssea?
Densitometria Óssea
Método capaz de medir a massa óssea
em g/cm² em várias regiões do esqueleto
Único exame capaz de diagnosticar
precocemente a osteoporose, independente
de sua etiologia
Precisão capacidade de obter
o
mesmo resultado em
avaliações repetidas
Acurácia capacidade do método
em obter resultado
semelhante ao real do
que se está medindo
(exatidão)
EMISSÃO (FONTE)
ABSORÇÃO (CORPO)
CAPTAÇÃO (DETECTOR)
Densitometria Óssea - DXA
colimador
Fonte
Paciente
detector
Tecnologia DXA
• Não tem decaímento da fonte
• Melhor imagem
• Rápido
• Mais regiões de acesso
• Menor radiação
Radiação
Osso
Tecidos Moles
Atenuador de
alta energia
Atenuador de
baixa energia
• DXA 1-5 Sv
• pDXA <1.0 Sv
• QCT 50-60 Sv
• pQCT 10 Sv
• QUS nenhuma
• Ambiental 5-8 Sv/dia
• Mamografia 450 Sv
• RX Tórax 50-150 Sv
• RX Col Lombar 700 Sv
Dose Efetiva de Radiação Ionizante
DMO = valor absoluto (g/cm2)
Parâmetros Densitométricos
T-score = adulto jovem DMO do paciente - DMO adultojovem
1 Desvio Padrão população Normal Jovem g/cm2
Z-score = idade, sexo e etnia DMO Paciente - DMO Média Mesma Idade 1 Desvio Padrão População Mesma Idade g/cm2
T-score = -2.0 Z-score = -0.5
20 40 60 80 100
T-score
0
-1
-2
-3
+1
-4
1.20
0.96
0.84
0.72
1.08
1.32
DMO g/cm2
Idade
Praticando………
Parâmetros para o Diagnóstico de Osteoporose
Normal ≥ -1.0 DP
Osteopenia -1,1 a -2.4 DP
Osteoporose < -2.5 DP
Osteoporose estabelecida <-2.5 e fratura por fragilidade
Relação entre Risco de Fratura e DMO
DMO diminuída reflete uma
diminuição da força óssea
Sem
FX FX
Vertebral Ambas
Prevalência de Fratura vs. DMO
Cooper 1995
Capacidade da DMO em predizer FX semelhante
HAS AVC
Colesterol Dça Coronariana
• Risco de Fratura é semelhante para:
– T-score = −2.6 (osteoporose)
– T-score = −2.4 (osteopenia)
mesmo em categorias diagnósticas diferentes
• Risco de Fratura é bem maior para:
– T-score = −5.0
– T-score = −2.5
Mesmo em categorias diagnósticas iguais
Risco de Fratura Gradiente vs Limiar
0
10
20
30
40
50
60
> 1.0 1.0 to 0.5 0.5 to 0.0 0.0 to -0.5 -0.5 to -1.0 -1.0 to -1.5 -1.5 to -2.0 -2.0 to -2.5 -2.5 to -3.0 -3.0 to -3.5 < -3.5
BMD T-scores
Fra
ctu
re r
ate
pe
r 1
00
0 p
ers
on
ye
ar
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
# F
rac
ture
s
Fracture rate
# Fracture
BMD distribution
≤–2.5 –1.0 to –2.5 >–1.0
NORA = National Osteoporosis Risk Assessment
Siris et al. JBMR 2001; 16(Suppl 1):S337
Incidência de Fraturas Osteoporoticas
Distribuição da DMO e Numero de Fraturas na População
– NORA
Quem pode fazer D.O.?
Indicações para DMO
http://www.abrasso.org.br/
• Mulheres idade ≥ 65 anos
• Mulheres pós-menopausa (mesmo <65 anos) ou
transição menopausal e Homens entre 50-70 anos, com
fatores de risco
• Homens idade ≥ 70 anos
• Adultos com fratura fragilidade
• Adultos usando medicação ou portadores de doenças
que alterem a massa óssea
• Início ou monitoramento do tratamento osteoporose
• Mulheres que decidem parar TH
Posições Oficiais 2013
• Para Diagnóstico: – L1-L4 (mínimo de duas vértebras)
– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor
T-score ( Colo Femoral ou Fêmur Total )
– Antebraço: rádio à 33% (ou à 1/3)
• Para os monitoramentos seqüenciais: – Fêmur Total preferencialmente ou colo
– L1-L4 em Coluna Lombar AP
Contra- Indicações
• Uso de cálcio nas 2 h anteriores
• Contraste oleoso ou baritado na
semana anterior
• Impossibilidade de permanecer
deitado imóvel por alguns
minutos (Dça de Parkinson,
Coréia, etc)
• Peso superior a 130Kg (180-
200Kg)
Absoluta Relativa
• Referência NHANESIII, mulheres brancas, 20-29 anos
• Osteoporos pode ser diagnosticada em :
• mulheres pós-menopausa ou perimenopausa
• homens de 50 anos ou mais
• Diagnóstico com T escore
• Coluna lombar ou Colo fêmur ou Fêmur total usando
referência ajustada ao sexo.
• Radio 33% pode ser usado se preciso.
Critérios da OMS são aplicáveis
Posições Oficiais 2013
Mulheres Pré-menopausa
e Homens - 20 e 50 anos
• Devem ser usados Z-scores
• Z-score de -2.0 ou inferior = “abaixo da faixa
esperada para a idade”
• Z-score acima de -2.0 = “dentro dos limites
esperados para a idade”
• Usar etnia definida pelo paciente
Posições Oficiais 2013
Crianças e Adolescentes
Menores de 20 anos
• Não devem ser utilizados o T Score
• Não deve ser usado o termo Osteoporose, baseado
somente na DMO
• Se o Z Escore for menor – 2 DP, usar termos como:
Baixa massa óssea para a idade cronológica
Abaixo da faixa esperada para a idade
• Coluna Lombar e Corpo Total são os sítios preferíveis
• O valor de corte da DMO para predizer fraturas não está claro
Posições Oficiais 2013
Em que Sítios é realizada a D.O ?
Todos os pacientes
• Coluna – L1-L4
• Quadril – Fêmur proximal total
– Colo Femoral
Alguns pacientes
• Antebraço - 33% Rádio – Se o quadril ou coluna não
puderem ser medidos
– No Hiperparatiroidismo
– Em pacientes muito obesos
• Corpo Total – Crianças e adolescentes
– Avaliação de composição corporal
Use o menor T score dos sítios avaliados
Escolha do sitio a ser examinado
Posicionamento Resultado
Qualidade dos Exames
Boa Imagem da Coluna
• Centralizada,tecido mole
igual bilateralmente
• Retificada ( sem desvios
laterais)
• Deve-se ver topo crista
ilíaca
• Ver última costela e 1/3 de
T12
• Sem artefatos
Exame Boa Qualidade
U
X
Limites e Contornos Ósseos
Bom Exame do Fêmur
• Eixo tem que estar alinhado
• Ísquio deve surgir na tela
várias linhas do ínicio do scan
• Pequeno trocanter escondido pela rotação interna
• O ângulo entre fêmur e ísquio
permite encaixe do ROI
• O término do scan após várias
linhas do grande trocanter
Bom Exame Fêmur
Casos - Situações Atípicas
0.767 g/cm2 0.730 g/cm2 .
Posicionamento
Posicionamento
Posicionamento
10/2001
1.009 g/cm2
Posicionamento - Evolução
Fratura Vertebral
Fratura
Alta Massa Óssea
Doença Degenerativa
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Artefatos e Problemas Técnicos
Limites
Artefato de Posicionamento
Artefatos e Problemas Técnicos
Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Implantes de Silicone
Artefatos e Problemas Técnicos
Marcação da ROI
Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Artefatos e Problemas Técnicos
Consequências das Fraturas Vertebrais
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Fratura Prévia Como Marcador
Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721.
Risco Relativo de Futuras
Fraturas
Fratura
Prévia Punho Vertebra Quadril
Punho 3.3 1.7 1.9
Vertebra 1.4 4.4 2.5
Quadril NA 2.5 2.3
C
Avaliação das Fraturas Vertebrais
(VFA)
VFA
Resumo – Erros Comuns
Lewiecki and Lane, Nat Clin Pract Rheumatol. 2008 December ; 4(12): 667–674.
Indicação: Fazer em quem não precisa e não fazer em quem precia Qualidade: Não seguir as orientações do fabricante Não fazer os controles de qualidade Não identificar ou corrigir erros Aquisição: Erros de posicionamento Modo de aquisição errado Sítio inválido Artefatos Dados demográficos errados Análise: Falha em corrigir os limites ósseos e regiões de interesse Marcação vertebral errada Interpretação: Critério de diagnóstico errado (T-Z scpre) Comparação inválida de exames Afirmar sobre perda óssea somente com um exame realizado Risco de fratura incorretamento colocado
Obrigada