Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
Interpretazione rapida dell’emogasanalisi
• pH (7,35-7,45)• PaCO2 (35-45 mmHg) • Bicarbonato Standard (22-26 mEq/L)• Anion Gap [ Na – (HCO3 + Cl) = 12 +- 2]• PaO2 (60aa-80; 70-70; 80aa-60)
Agliana 23 Febbraio 2013
• PaO2 (60aa-80; 70-70; 80aa-60)• PaO2/FiO2 (> 350; < 300 ALI; <200 ARDS)
PaO2 80 a 60 aaFiO2 21% 380FiO2 60% 133
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
pH 7,28PaCO2 26 mmHgHCO3 15 mmEq/LAnion Gap 39 mEq/L
Nefrite Cronica (fosfati)
pH 7,34PaCO2 38HCO3 20Anion Gap 35
Glicemia 450 mg/dl (Beta Idrossibutirrico, Acetoacetico, Acetone)
ACIDOSI
pH (7,35-7,45)PaCO2 (35-45)HCO3 (22-26)
Agliana 23 Febbraio 2013
Nefrite Cronica
pH 7,36PaCO2 32HCO3 17
PaO2 44PaO2/FiO2 209
pH 7,20PaCO2 24HCO3 10Anion Gap 14
Diarrea profusaUreterosigmoidostomia
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
Cause di acidosi metabolica:• Diarrea severa• Chetoacidosi diabetica• Digiuno prolungato• Acidosi lattica• Inadeguata funzione renale
Acido salicilico
Agliana 23 Febbraio 2013
• Acido salicilico• Alcool Metilico
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
pH 7,56PaCO2 46HCO3 39
Vomito profusoDiuretici (H+ Cl Na K)Eccessiva ingestione di alcali (bicarbonato)Bicarbonato ev
ALCALOSI
pH (7,35-7,45)PaCO2 (35-45)HCO3 (22-26)
Agliana 23 Febbraio 2013
pH 7,53PaCO2 51HCO3 40
Insuff. Respiratoria cronica
Recente cuore polmonare e diuretici
NIV
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
ESERCITIAMOCI sul ragionamento
pH 7,44 (7,35-7,45)PaCO2 47 (35-45)HCO3 28 (22-26)
Non ipercompensaAlcalosi metabolica compenso respiratorio
pH 7,38PaCO2 52HCO3 28
Acidosi respiratoria Compenso metabolico
pH (7,35-7,45)PaCO2 (35-45)HCO3 (22-26)
Agliana 23 Febbraio 2013
pH 7,49PaCO2 34HCO3 28
Alcalosi Metabolica e Respiratoria
pH 7,30PaCO2 31HCO3 20
Acidosi metabolicaCompenso respiratorio
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
Agliana 23 Febbraio 2013
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
Per Insufficienza Respiratoria si intende unacondizione patologica in cui l’apparatorespiratorio non è in grado di svolgere leproprie funzioni, cioè la ventilazione e/o loscambio gassoso.
•PaCO2 > 50 mmHg•PaO < 55 mmHg
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Agliana 23 Febbraio 2013
•PaO2 < 55 mmHg•pH < 7,35•Alterazioni acute della frequenza edampiezza respiratoria
Almeno due dei criteri sopra esposti
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
CAUSE DELL’IPOSSIEMIA CAUSE DELL’IPERCAPNIA
•IPOVENTILAZIONE
•ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE
•SHUNT
•IPOVENTILAZIONE
•DISOMOGENEO RAPPORTOVENTILAZIONE/PERFUSIONE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Agliana 23 Febbraio 2013
•SHUNT
•DISOMOGENEO RAPPORTOVENTILAZIONE/PERFUSIONE
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
1) IPOVENTILAZIONE
• E’ dovuta comunemente a malattie extrapolmonari• La PaCO2 aumenta sempre• L’ipossiemia può essere corretta con ossigeno terapia• L’ipercapnia può essere corretta solo con la ventilazione meccanica
FATICA MUSCOLARE
Agliana 23 Febbraio 2013
FATICA MUSCOLARE
DEPRESSIONE CENTRI RESPIRATORIFARMACI, ANESTESIA
MALATTIE NEUROMUSCOLARIENCEFALITI, EMORRAGIE, TUMORIPOLIOMIELITE (corna anteriori)GUILLAN-BARRE (nervi periferici)MIASTENIA GRAVE (sinapsi neuro-muscolare)DISTROFIA MUSCOLARE (muscoli)
TRAUMI GABBIA TORACICAOSTRUZIONI VIE AEREE SUPERIORIOBESITA
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
2) ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE
Normalmente i gas diffondono in base a:Differenza di Pressione parziale esistente ai due lati della barriera SANGUE/ARIATempo
PAO2 100PvO2 40
P CO 46
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Agliana 23 Febbraio 2013
Si tratta di solito di malattie a decorso cronicoFIBROSI INTERSTIZIALESARCOIDOSI
E’ PRESENTE IPOSSIA MA NON IPERCAPNIA (almeno per un certo periodo)SI PUO’ CORREGGERE CON MISCELE ARRICCHITE DI OSSIGENO
PvCO2 46PACO2 40
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
3) SHUNT
IL SANGUE, DOPO IL PASSAGGIO NEI POLMONI RIMANE VENOSO PERCHE’PASSA DA ZONE POLMONARI NON VENTILATE;FISIOLOGICAMENTE IL 4%
•CARDIOPATIE CONGESTIZIE
Agliana 23 Febbraio 2013
•CARDIOPATIE CONGESTIZIE•FISTOLE A-V•AREE ATELETTASICHE•EDEMA POLMONARE (alveoli inondati)•POLMONITE
IPOSSIA SENZA IPERCAPNIALA IPOSSIA E’ DIFFICILMENTE CORREGGIBILE
CON AUMENTI DI OSSIGENO NELLA MISCELA
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
ALVEOLONON VENTILATO
V/Q = 0.ALVEOLONORMALEV/Q=0,8.
ALVEOLONON PERFUSOV/Q=infinito.
4) ALTERAZIONE DEL RAPPORTO VENTILAZIONE PERFUSIONE
EFFETTOSHUNT
EFFETTOSPAZIO MORTO
Agliana 23 Febbraio 2013
. V/Q=0,8. V/Q=infinito.E’ IL MECCANISMO PIU’ SPESSO IN CAUSA
B.P.C.O. in riacutizzazione o scompenso-fatica
OSTRUZIONE BRONCHIALE
ARDS
CONTUSIONE POLMONARE
SHOCK ED IPOTENSIONE
VENTILAZIONE MECCANICA PROLUNGATA
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
RESISTENZA NELLE VIE AEREECOMPRESSIONE DINAMICA DELLE VIE AEREETUBI DENTRO
Parecchi fattori esagerano questo meccanismo che limita il flusso.Uno di essi è ogni incremento nella resistenza delle vie aeree periferiche (ingrandisce la caduta di pressione lungo le vie aeree)Un altro fattore è un basso volume polmonare perché ciò riduce la pressione propulsiva
NORMALE
LIMITAZIONE ESPIRATORIA AL FLUSSO
Agliana 23 Febbraio 2013
pressione propulsivaLa pressione propulsiva si riduce anche se (enfisema) aumenta la compliance.Nei soggetti normali questo tipo di limitazione al flusso si verifica solo nell’espirazione forzata.
PEEP INTRINSECARiduce la limitazione di flussoRiduce il fenomeno di chiusura delle vie aereeTorace a botte
ENFISEMA
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
760 760
PEEP Intrinseca
758755
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764 760
762758
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
OSSIGENOTERAPIA
Agliana 23 Febbraio 2013
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
OSSIGENOTERAPIA
1) apparati a basso flusso;
2) apparati ad alto flusso;
In base all’influsso di aria ambiente nel sistema e alla presenza di serbatoi
SISTEMI PER SOMMINISTRARE OSSIGENO PAZIENTE NON INTUBATO.
DUE GROSSI GRUPPI:
Agliana 23 Febbraio 2013
In base all’influsso di aria ambiente nel sistema e alla presenza di serbatoiinspiratori
I primi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla suarichiesta, per questo motivo necessitano di una integrazione di volume daparte dell’aria ambiente. Così la FiO2 varierà molto in dipendenza con lemodalità di ventilazione del soggetto essendo infatti definibile in questicasi un limite massimo di FiO2 raggiungibile. Come appare evidente questisono apparecchi non adatti alla somministrazione di O2 a % controllata.
I sistemi ad alto flusso, invece, riescono a soddisfare completamente leesigenze del paziente. Il flusso erogato supera di circa 4 volte quellorichiesto. In questi casi quindi la FiO2 è garantita al valore prefissato.
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
OSSIGENOTERAPIA
1) APPARATI A BASSO FLUSSO:
• CANNULE NASALI:
la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.24 e 0.44 e ilflusso massimo è di circa 6 l/min. Se si utilizzano flussisuperiori ai 4 l/min è necessario umidificare l aria per evitare
Agliana 23 Febbraio 2013
superiori ai 4 l/min è necessario umidificare l’’’’aria per evitarel’’’’essiccamento della mucosa nasale. Questa metodica ha ilvantaggio di essere ben tollerata dal paziente
•• MASCHERE SEMPLICI:
la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.40 e 0.60 e ilflusso di O2 deve essere fra 5 e 8 l/min. Le maschere sonodotate di aperture laterali per evitare il rebreathing e pergarantire l’’’’influsso di aria ambiente. Con questo metodo èsempre necessario umidificare l’’’’aria inspirata
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
OSSIGENOTERAPIA
1) APPARATI A BASSO FLUSSO:
• MASCHERE CON RESERVOIRE A PARZIALE REBREATHING:
La FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.60 e 0.90 e ilFlusso di O2 deve essere compreso fra 6 e 10 l/min. QuesteMaschere sono dotate di un reservoir di 600-1000 ml. Circa
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Maschere sono dotate di un reservoir di 600-1000 ml. Circaun terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre ilrestante fuori esce dalle aperture laterali della maschera
•MASCHERE NON REBREATHING CON RESERVOIRE:
Sono molto simili alle precedenti ma dotate in più di valvoleunidirezionali sia sul serbatoio inspiratorio che sulle aperturelaterali. Possono raggiungere FiO2 maggiori delle maschereprecedenti; i flussi necessari sono uguali.
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
OSSIGENOTERAPIA
2) SISTEMI AD ALTO FLUSSO:
• MASCHERE DI VENTURI
Questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O2costanti l’effetto Venturi (l’O2 sotto pressione passa attraversouno stretto orifizio oltre il quale determina una pressionesubatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il sistema).Variando la misura dell ’orifizio ed il flusso la FiO2 può essere
Agliana 23 Febbraio 2013
Variando la misura dell ’orifizio ed il flusso la FiO2 può essereimpostata a 24%, 28%, 35%, 40% (il kit è fornito con ugelli didiversi colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e aduna certa FiO2);
• NEBULIZZATORI DI O2
Anche questi apparati sfruttano l ’ effetto Venturi; in più l ’ O2produce anche la nebulizzazione dell’acqua utile per ottenere unamiscela adeguatamente umidificata. Erogano FiO2 da 0.35 a 1.
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
C.P.A.P. Continuos Positive Airway Pressure
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RebreathingPrevalentemente ipossicoEsemplare Edema polmonare cardiogenoPrecarico-Postcarico
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
2 livelli di pressione Paziente parzialmente attivo
Pressione di Supporto PS BiLevel BiPAP BiLevel PAP
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Sistema di Sincronizzazione = TriggerMonotubo-BituboCon perdite intenzionali o senza
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
Paziente INATTIVO
La macchina deve riprodurre l’attività ventilatoriacompletamente detreminandoFrequenza Volume correnteVolume minutoFlusso inspiratorio
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Flusso inspiratorioRapporto I:E
SLA
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
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Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
Agliana 23 Febbraio 2013
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
FLUSSO
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Il FLUSSO è generato da una differenza di PRESSIONE
Il FLUSSO per un determinato tempo sviluppa un VOLUME (corrente)
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
PRESSIONE APPLICATE ALLE VIE AEREE
PRESSIONE ALVEOLARE
FLUSSOottenuto
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ottenuto
GENERATORE DI FLUSSO COSTANTE
APPLICA QUEL FLUSSO PER QUEL DATO TEMPOLA PRESSIONE VARIA (aumenta progressivamente)PER MANTENERE QUEL FLUSSOIL VOLUME CORRENTE E STABILEINSENSIBILE AL PAZIENTE
GENERATORE DI PRESSIONE COSTANTE
APPLICA QUELLA PRESSIONE PER QUEL DATO TEMPOIL FLUSSO VARIAIL VOLUME CORRENTE NON E STABILESENSIBILE AL PAZIENTE
Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico
AcidoAcido--BaseBase
ELEMENTI FONDAMENTALI DI UN VENTILATORE
SISTEMA DI ALIMENTAZIONE DEI GAS FORZA MOTRICE
VALVOLA INSPIRATORIAVALVOLA ESPIRATORIA
CIRCUITO PAZIENTE
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MISCELATORE
Serbatoio a Pressione costante
Servo-valvolaInspiratoria
IngressoGas 1
IngressoGas 1
Al paziente Al paziente
Servo-valvoleInspiratorie
IngressoGas 2
IngressoGas 2
CIRCUITO PAZIENTE
SISTEMA DI SINCRONIZZAZIONE (Trigger)inspiratorioespiratorio
SISTEMA DI CONTROLLO ED IMPOSTAZIONEELETTRONICO COORDINATO CONLE SERVOVALVOLE
SISTEMA DI SICUREZZA
Valvola di scarico in caso di eccesso di pressioneValvola di presa aria ambiente, dalla quale
il paziente può inspirare in caso di arrestodel ventilatore per guasto