Date post: | 02-May-2015 |
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IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA
IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA
REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• Volume sanguigno• Resistenze vascolari
• Sistema Renina-angiotensina• Sistema nervoso autonomo• Fattori ormonali (adrenalina,
aldosterone, cortisonici)• Regolazione periferica (ossido nitrico-
endotelina)
Angiotensinogeno
Azione vasocostrittrice (controllo distrettuale)
Essudazione Infiammatoria
Contrazione
Proliferazione Fibrosi
Cellula muscolare liscia vascolare Fibroblasto
CELLULE ENDOTELIALICELLULE ENDOTELIALI
in risposta a stimoli locali
Ipertensione essenziale
Ipertensione secondaria
Ipertensione ArteriosaClassificazione
Eziologia
L’ipertensione essenziale si svuluppa nel tempo come conseguenza di una complessa interazione tra geni, che ne determinano la suscettibilità, e fattori ambientali.
Patogenesi
GITTATA CARDIACA
RESISTENZE VASCOLARI
PRESSIONE ARTERIOSA
PA = GS x RV
Aumento delle resistenze vascolari?
↑Na (assunzione,renina-angiotensina, aldosterone, nefroni ischemici)
↑Insulina (ritenzione Na, ipertrofia pareti vascolari, stimolazione simpatica)
Iperreattività simpatico
CLASSIFICAZIONE
Classificazione PA PAS mmHg PAD mmHgNormale <120 e <80
Preipertensione 120–139 o 80–89Ipertensione Stadio I 140–159 o 90–99 Ipertensione Stadio II >160 o >100
BENEFICI DELLA NORMALIZZAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
RIDUZIONE
Ischemia cerebrale 35–40%
Infarto del miocardio 20–25%
Scompenso cardiaco 50%
IPERTENSIONEIPERTENSIONE
Insuf. RenaleInsuf. Renale Morte per Pat. Morte per Pat. Cardio/Cerebro Cardio/Cerebro
vascolarevascolare
Aterosclerosi
Ipertrofia VSDisfunsione endoteliale
Microalbuminura
Macroproteinuria
Sindrome nefrosica
IMA e Stroke
Rimodellamento
Dilatazione ventricolare
Disfunsioni Cognitive
Insufficienza cardiaca
Stroke secondario
• Per le persone oltre i 50 anni, il controllo della PA sistolica è più importante di quello della PA diastolica per prevenire le malattie cardiovascolari
• A partire dai valori di 115/75 mmHg il rischio di malattie cardiovascolari raddoppia ogni aumento di 10-20 mmHg della PA
• Le persone normotese a 55 anni hanno il 90% di probabilità di sviluppare ipertensione
• Valori di 120-139 mmHg di PAS o di 80-89 mmHg di PAD devono essere considerati come uno stato preipertensivo che richiede modificazioni dello stile di vita per prevenire patologie cardiovascolari
Metodo Descrizione
In ambulatorio Due letture, a distanza di 5 minuti, con paziente seduto. Confermare le letture elevate con la misurazione al braccio controlaterale
Monitoraggio Assenza di una diminuizione del 10-20% durante il sonno può indicare un rischio aumentato di malattia CV
Automisurazione Fornisce informazioni sulla risposta alla terapia.
PRESSIONE ARTERIOSA MISURAZIONE
Il paziente non dovrebbe fumare o assumere caffè per almeno 30’ prima della misurazione
Il paziente dovrebbe rimanere seduto comodamente per almeno 5’ prima della misurazione
Il paziente non dovrebbe parlare durante la misurazione
Il braccio del paziente dovrebbe essere disteso e non deve essere presente alcuna costrizione del braccio utilizzato per la misurazione
Il bracciale deve essere idoneo: dovrebbe circondare almeno l’80% del braccio
Il braccio deve essere a livello del cuore
Il fonendoscopio deve essere posto sull’arteria brachiale
Il bracciale gonfio deve occludere l’arteria
Sgonfiare al ritmo di 2-3 mm/sec
Misurare PAS (primo battito) e PAD (ultimo battito) con la precisione di 2 mm Hg
Ripetere la misurazione dopo 2 min
VALUTAZIONEHa tre obiettivi:
• Individuare lo stile di vita ed identificare altri fattori di rischio o disordini concomitanti in grado di influenzare la prognosi (soprattutto rischio CV) e la terapia
• Individuare le cause identificabili dell’ipertensione
• Individuare la presenza o l’assenza di danno agli organi bersaglio o la presenza di malattia CV.
Fattori di Rischio per malattia CV
Dieta ipercalorica, iperlipidica, ad alto contenuto di sodio Tabagismo Obesità* (BMI >30 kg/m2) Scarsa attività fisica Dislipidemia* Diabete mellitus* Microalbuminuria o GFR <60 ml/min
Età (> 55 anni per gli uomini, >65 anni per le donne)
Storia familiare di malattia CV precoce (uomini < 55anni; donne <65 anni)
* Insieme con l’ipertensione componenti della malattia metabolica
CAUSE IDENTIFICABILI DI IPERTENSIONE
•Apnea durante il sonno• Iatrogena (steroidi, CyA, eritropoietina)• Insufficienza renale cronica• Ipertiroidismo •Aldosteronismo primario•Malattia renovascolare•Sindrome di Cushing’•Feocromocitoma•Coartazione aortica
DANNI AGLI ORGANI BERSAGLIO
cuore– Ipertrofia ventricolare sinistra– Angina o infarto miocardico– Stenosi coronarica– Scompenso cardiaco
cervello– Ischemia o attacchi ischemici transitori
Insufficienza renale cronica Malattia arteriosa periferica Retinopatia
Analisi di Laboratorio• Esami di routine
– ECG– Esame delle urine– Glicemia ed emocromo – Creatinina, azotemia, K, Ca – Profilo lipidico (HDL, LDL, colesterolo, trigliceridi)
• Esami opzionali – Proteinuria nelle 24h e rapporto albumina/creatinina – Esame del fondo oculare
Esami più approfonditi per evidnziare le cause “identificabili” dell’ipertensione non sono indicati in assenza di sintomi specifici o di insuccesso della terapia
Obiettivi della terapia
•Ridurre la morbilità e la mortalità per malattie cardiovascolari e renali.
•Trattamento dei pazienti per ottenere valori di PA <140/90 mmHg e di PA <130/80 mmHg in pazienti diabetici o con insufficienza renale
•Raggiungere gli obiettivi specialmente nei pazienti >50 anni di età.
Perdita di peso se in eccesso
Ridurre l’assunzione di Na ≤ 100 mmol/die (2.4 g sodio, 6 g sale)
Aumentare l’esercizio fisico aerobico (30-45 min/die)
Limitare l’assunzione di alcool a 30 ml; eliminare i super alcolici
Mantenere un’adeguata assunzione di K (90 mmol/die)
Assumere una dieta ricca in frutta, vegetali, povera di grassi soprattutto saturi
Smettere di fumare
Modificazione delle abitudini di vita
Modificazione delle abitudini di vita
Modifiche Riduzione della PAS(approssimativa)
Riduzione di peso 5–20 mmHg/10 kg persi
Dieta (DASH ) 8–14 mmHg
Riduzione del sale nella dieta
2–8 mmHg
Attività fisica 4–9 mmHg
Riduzione del consumo di alcool
2–4 mmHg
Terapia Farmacologica
• Antagonisti del sistema renina-angiotensina– Agonisti competitivi dell’angiotensina II– ACE- inibitori
• Calcio antagonisti
• Inibitori adrenergici– αbloccanti centrali– α agonisti centrali– β bloccanti
• Diuretici
• Vasodilatatori
FARMACI MECCANISMO
Contraccettivi orali Ritenzione di sodio, aumentano ilivelli di angiotensinogeno, facilitano l’azione delle catecolamine
Alcool Attiva il sistema nervoso simpatico, incrementa la secrezione di cortisolo, incrementa I livelli intracellulari di calcio
Amfetamine Incrementano le resistenze vascolari periferiche
FANS Ritenzione di sodio, vasocostrizione renale, interferiscono con tutti i farmaci antiipertensivi: diuretici, BB, ACEI, ARB
Corticosteroidi Malattia di Cushing iatrogena
Antidepressivi triciclici Inibiscono sostanze del SNC ad azione simpaticolitica
Ciclosporina A Vasocostrizione renale e sistemica
Eritropoietina Vasocostrizione sistemica
Cocaina Vasocostrizione sistemica
Marijuana Incremento della PA sistolica
Farmaci con effetti ipertensivi
• Il trattamento dell’ipertensione rallenta la progressione della malattia renale.
• Farmaci con azione renoprotettiva:
• Inibitori dell’Angiotensina-convertasi (ACEI)
• Calcio antagonisti (No diidropiridine)
Nefropatia Non Diabetica
Nefropatia Diabetica
• Una bassa pressione arteriosa rallenta la diminuizione del rate di filtrazione
• Gli ACE inibitori rallentano la progressione della nefropatia diabetica indipendentemente dalla PA
Ipertensione essenziale
Ipertensione secondaria
Ipertensione ArteriosaClassificazione
Ipertensione da malattia renovascolare
Segni clinici di ipertensione
da cause renali• Comparsa di ipertensione sotto i 25 anni di
età o sopra I 55
• Soffio addominale• Ipertensione refrattaria, accellerata o
maligna
• Insufficienza renale non diagnosticata con o senza ipertensione (particolarmente se il sedimento urinario risulta normale)
• Insufficienza renale acuta dopo trattamento anti-ipertensivo ( ACE inibitori)
• Rene piccolo unilaterale
Malattia renovascolare esami clinico-strumentali
Scintigrafia renale Duplex Doppler scanning Angiorisonanza aorto-renale (MRA) Angiografia con TAC a spirale
• Angioplastica transluminale renale percutanea (PTRA)
• Stenting dell’arteria renale• Bypass
Malattia renovascolare Trattamento
CRISI IPERTENSIVACRISI IPERTENSIVA
Con il termine emergenza ipertensiva o crisi ipertensiva si intende un severo rialzo della pressione arteriosa (PAD ≥ 130 mmHg)che in breve determina un danno acuto agli organi bersaglio (cervello, cuore, reni, retina, vasi)
Richiede ospedalizzazione e rapida riduzione dei valori pressori mediante terapia parenterale
– nitroprussiato di sodio
– La PA media deve essere ridotta del 20% entro la prima ora.
– La PA diastolica deve essere ridotta a 100 to 110 mm Hg).