Date post: | 15-Jan-2015 |
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Health & Medicine |
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Imaging del ventricolo destro Imaging del ventricolo destro nel paziente con ipertensione nel paziente con ipertensione
polmonarepolmonare
Claudia Raineri
Divisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare
• Stima delle pressioni polmonari
• Diagnosi differenziale con cardiopatie
congenite e malattie del cuore sinistro
• Studio delle alterazioni morfo-funzionali del
cuore dx e sx causate dall’IP
• Prognosi
Stima delle pressioni polmonari
Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare
La Vmax del jet della IT dipende dalΔP tra Ventricolo e Atrio Destro
ΔP = 4 x V2
PAPs = (4 x V2) + PAD
Stima della Pressione Sistolica Polmonare
Facile, però: Facile, però:
• Stima, Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra - 0 a 30 mmHg) - 0 a 30 mmHg)
• Non sempre Non sempre fattibilefattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx)pz con cardiopatie sx)
• Non sempreNon sempre accurataaccurata ( (sotto-stimasotto-stima per allineamento per allineamento sub-ottimale del Doppler; sub-ottimale del Doppler; sovra-stima sovra-stima se lettura erronea se lettura erronea delle velocità del getto)delle velocità del getto)
Stimare le pressioni in arteria polmonare
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466
Relazione tra stima al Doppler e pressione polmonare media cruenta
25
Falsi positivi
Falsi negativi
Diagnosi precoce: screening nelle popolazioni a rischio
• familiari di pz con IAPI
• connettiviti sistemiche
• patologie ematologiche
• infezione HIV
• ipertensione portale
• cardiopatie congenite • patologie polmonari
• pregressa embolia polmonare
Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare
Diagnosi differenziale con cardiopatie
congenite e malattie del cuore sinistro
S. di Eisenmenger
Facile, però:
• IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati)
• IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz anziani (in genere la disfunzione diastolica è acuta)
Definizione eziologica (cardiopatia congenite o acquisite)
Studio delle alterazioni morfo-funzionali del
cuore dx e sx causate dall’IP
Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare
Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro
Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro
Ruolo dell’ecocardiografianell’Ipertensione arteriosa polmonare
Valutazione della Prognosi
Time
PVR
COSymptom Threshold
Right Heart Dysfunction
Presymptomatic/ Compensated
Symptomatic/ Decompensating
Declining/ Decompensated
Progressione dell’ IAP
PCP
“In fact, although the pulmonary vascular
bed is the primary cause of the disease,
right heart failure is the leading cause of
death”
Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
Predittori prognostici nell’IAP
P(t) = H(t)A
H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2
A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess
right ventricular function”
NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
Parametri eco correlati alla prognosi:
Indice di TeiRiduzione % area ventricolare dx
TAPSEVersamento pericardico
Indice di eccentricità del v sxEntità rigurgito tricuspidale
Dimensioni atrio destroCollassabilità VCI
(valore normale <= 0.3)
Tei et al, J Cardiol. 1995
Funzione ventricolare destra:indice di Teiindice di Tei
diastole sistole
FAS = 12%
Funzione ventricolare destra:riduzione percentuale delle aree
(valore normale>=35%)
TAPSE=13mm
(valore normale ≥ 17 mm)
Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidale
Studio prospettico monocentrico63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)
NYHA I-IVROC analysis
TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)
PR Forfia et al, AJRCCM 2006
Stratificazione prognostica con ecocardiografia
Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistroindice di eccentricità del ventricolo sinistro
Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2
(valore normale = 1)
Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistroindice di eccentricità del ventricolo sinistro
Parametri eco e prognosi:Il versamento pericardico
Stratificazione prognostica con ecocardiografia
Raymond RJ. Et al. JACC 2002
Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w.
81 IPAH, NYHA III-IV
Int J Cardiol 2010;140:272–278
59 pz con IAPClasse NYHA III/IV
Follow-up mediano di 52 mesi
Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta
anche la struttura del ventricolo?
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied>
ESC Guidelines 2009
Ma conta anche la struttura del ventricolo dx
Mc Laughlin et al. Chest 2004
72 pz con IAPFollow-up mediano 32 mesi
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?
10 parametri eco correlati alla prognosi:
qual è il più utile?
Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi
statistica multivariata. Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un
approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.
Ruolo dell’eco nell’IAP-Conclusioni
L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di
screening delle popolazione a rischio
Ruolo diagnostico complementare
Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica
Possibilità di ottenere informazioni morfologiche, funzionali e tissutali con elevata risoluzione spaziale,
senza dover ricorrere ad assunzioni geometriche
Imaging avanzato nell’IAP: RM cardiaca
RM-Valutazione morfofunzionale: VMI
RM-Valutazione morfofunzionale: VMI
• Volumi telediastolico, telesistolico , FE, stroke volume e portata cardiaca
• Massa miocardica
• Configurazione del setto interventricolare
• Stiffness arteria polmonare
RM-Valutazione morfofunzionale: VMI
Hagger et al, Rheumatology 2009
RM-Valutazione morfofunzionale: VMI
Hagger et al, Rheumatology 2009
RM-Valutazione morfofunzionale: VMI
Gan et al . Chest 2007
Pulsatilità = Max A - Min A /Min A x100
Valutazione morfofunzionale:pulsatilità AP
Valutazione morfofunzionale:pulsatilità AP
Gan et al . Chest 2007
• Tipicamente alla giunzione fra VS e VD
• Non correlato all’eziologia dell’IP
• Non espressione di lesione ischemica ma fibrosi
• Significato clinico-prognostico non univoco
Contrast-Enhanced Imaging
Flussimetria
Nogami, J Magnetic Resonance Imaging, 2009
Correlazione RM-cateterismo cardiaco
• Metodica non invasiva in rapido sviluppo che consente valutazione multiparametrica sia morfologia che funzionale
• Impiego sia nella diagnosi che nel follow up dei pazienti con ipertensione polmonare
• Valutazione prognostica
RM-Conclusioni