Date post: | 12-Nov-2014 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | pah-ghio |
View: | 8,769 times |
Download: | 7 times |
L’ipertensione polmonare L’ipertensione polmonare nelle epatopatienelle epatopatie
Anna Sara Pazzano Anna Sara Pazzano
Divisione di CardiologiaDivisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, PaviaFondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Sindrome epato-polmonare Ipertensione porto-polmonare
Dilatazione vascolare polmonare
Determina severa ipossiemia arteriosa
Guarigione completa dopo trapianto di fegato
Prognosi migliore
Alterazioni vascolari polmonari di tipo vasocostrittivo e proliferativo
Determina ipertensione polmonare e scompenso cardiaco destro
Raramente è reversibile dopo trapianto di fegato
Se severa costituisce controindicazione al trapianto di fegato
Epatopatia e patologie cardio-polmonari
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Sindrome epato-polmonare
Epatopatia (cirrosi con ipertensione portale, ma anche ipertensione portale non cirrotica o epatite acuta)
Dilatazione dei vasi polmonari
Alterazione del rapporto diffusione/perfusione alveolo-capillare
Shunt intrapolmonari artero-venosi (tra arterie polmonari e vene polmonari)
Ipossiemia arteriosa severa (PaO2<80 mmHg; PA-aO2 ≥15 mmHg o ≥20 mmHg se età >64 anni)
50 -100 µm8 µm
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Patogenesi•Disfunzione epatica con riduzione della sua
funzione detossificante•Shunt porto-sistemici
Traslocazione di batteri e tossine intestinali nel torrente circolatorio
Produzione di endotossine e citochine (TNF-α e IFN-ɣ)
Attivazione iNOS
↑↑NO
Zhang ZJ, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010 Aug; 9(4): 355-60
Attivazione Sistema monociti/macrofagi a livello polmonare
↑↑NO, TNF-α,IL-1, IL-6, IL-8
L’angiogenesi ha dimostrato di avere un ruolo nella patogenesi di questa sindrome in modelli sperimentali.
Vasodilatazione polmonare
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Epidemiologia
Prevalenza
=10-32% dei pazienti affetti da cirrosi epatica ed ipertensione portale valutati per trapianto di fegato
Fallon MB, et al. Gastroenterology 2008 October; 135(4):1168-1175.
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
•Dispnea•Ipossiemia severa•Platipnea (molto specifico)•Ortodeossia (riduzione di almeno 5% o di 4 mmHg di PaO2 passando dalla posizione supina alla posizione ortostatica) (molto specifico)•Ippocratismo digitale
•Varici gastroesofagee•Splenomegalia ipertensione portale •Ascite e cirrosi epatica •Encefalopatia
Clinica
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Diagnosi
Ecocardiogramma con m.d.c. Utile inoltre per lo studio della morfologia, della funzione cardiaca e per la stima delle pressioni polmonari.Diagnostico per presenza di shunt intrapolmonari se dopo iniezione venosa di soluzione fisiologica agitata le microbolle compaiono tardivamente (≥3 cicli cardiaci; se <3 cicli cardiaci suggestivo per shunt intracardiaci) (in alternativa Scintigrafia polmonare o Angiografia polmonare).
Emogasanalisi e test di funzionalità respiratoria: ipossiemia severa (PaO2<80 mmHg), elevata PA-aO2 (≥15 mmHg o ≥20mmHg se età >64 anni).
Cateterismo cardiaco destro: essenziale per la conferma diagnostica. Ipertensione polmonare con un profilo emodinamico caratteristico (elevata CO, elevata PAPm, elevata PAD, bassa PVR).
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Prognosi
La presenza della Sindrome epatopolmonare è un fattore di rischio maggiore indipendente di mortalità nei pazienti con cirrosi ed ipertensione portale.
In uno studio la sopravvivenza media dei pazienti con epatopatia e sindrome epatopolmonare era 10,6 mesi, mentre era 40,8 mesi nei pazienti cirrotici senza sindrome epatopolmonare.Le differenze rimangono statisticamente significative anche quando si aggiustano le categorie per severità dell’epatopatia (Child-Pugh).
Schenk P, et al. Gastroenterology 2003 Oct;125(4):1042-52 Schenk P, et al. Gastroenterology 2003 Oct;125(4):1042-52
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Terapia
•O2-terapia•Trapianto di fegato
In uno studio la sopravvivenza a 5 anni nei pazienti affetti dalla sindrome epatopolmonare dopo trapianto di fegato è del 76% vs 23% nei pazienti affetti non sottoposti a trapianto di fegato.
Swanson KL, et al. Hepatology 2005 May;41(5):1122-9
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Ipertensione porto-polmonare
Definizione
E’ una tipica ipertensione arteriosa polmonare: PAPm a riposo ≥25 mmHgPCPm ≤15 mmHgPVR >240 dyne.sec.cm5
+Presenza di ipertensione portale (ecografia addominale)
=10% delle PAH=10% delle PAH
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
proliferazione proliferazione intimaleintimale
fibrosifibrosiavventizialeavventizialeipertrofia ipertrofia
della mediadella media
NormaleNormale IAPIAP
lesioni plessiformilesioni plessiformi
Caratteristiche anatomopatologiche
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Epidemiologia
Prevalenza
=1-2% dei pazienti con cirrosi epatica=2-6% dei pazienti con ipertensione portale
E’ possibile che questi dati sottostimino la reale prevalenza della malattia (pazienti asintomatici).
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Simmonneau G, et al. Int J Clin Pract Suppl. Jan 2011; (169): 11-8
Patogenesi
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Clinica
Indistinguibile dall’ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.
N.B. 60% asintomatici!!!
Associata a sintomi e segni secondari all’epatopatia (varici gastroesofagee, splenomegalia, ascite, encefalopatia).
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Diagnosi
Flow-chart per la diagnosi dell’ipertensione polmonare:
- Approccio multidisciplinare;- Necessario anche in pazienti che sono affetti da nota epatopatia!
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Sopravvivenza a 3 anni = 38%
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Terapia
Terapia di supporto
Identica alla terapia dell’IAP, ma:•valutare terapia beta-bloccante •evitare terapia anticoagulante
Terapia specifica
Uguale alla terapia dell’IAP, ma:•attenzione a ETRA (funzione epatica)
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
43 pazienti sottoposti a trapianto epatico35% mortalità (93% cause cardio-polmonari)
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Diagnosi precoce: screening dei pazienti a rischio
La tecnica ideale:
• semplice
• poco costosa
• facilmente applicabile
• elevata sensibilità
• elevata specificità
Qual è la tecnica ideale per lo screening dell’IP?
Ecocardiografia:
• semplice
• poco costosa
• facilmente applicabile
• moderata sensibilità
• moderata specificità
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Quale il cut-off ???
PG IT > 30 mmHg (sens 100%, spec 96%, VPP 60%)
Chi sottoporre a screening???
Pazienti sintomaticiPazienti candidati al trapianto di fegato
Simmonneau G, et al. Int J Clin Pract, Jan 2011; 65 (suppl 169):11-18Colle I, et al Hepatology 2003; 37: 401-9
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 1 Caso clinico 2
♂, 46 anni
Cirrosi epatica HCV-correlata (con ipertensione portale)HIV positivo
Classe funzionale WHO III
Ecocardiogramma: stima PAPs 55 mmHg
♀, 51 anni
Cirrosi epatica esotossica (con ipertensione portale)
Classe funzionale WHO III
Ecocardiogramma: stima PAPs 60 mmHg
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 1: parasternale asse lungo
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 1: parasternale asse corto
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 1: apicale 4C
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 2: parasternale asse lungo
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 2: parasternale asse corto
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 2: apicale 4C
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Escluse altre cause di ipertesione polmonare con test strumentali:
Esami ematochimici completiRx toracePFRAngio-TC torace e HTRCEcocardiogramma TEAutoimmunità, capillaroscopia e valutazione reumatologicaTest HIVEcografia addominale (conferma ipertensione portale)
Ipertensione polmonare secondaria a epatopatiaIpertensione polmonare secondaria a epatopatia
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Caso clinico 1: cateterismo cardiaco destro
Caso clinico 2: cateterismo cardiaco destro
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (dyne.sec.cm5)
PVR (UW)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
CI (l/min/m2)
10
56
39
154
1,92
18
10,9
4,5
RAP (mmHg)
sPAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
PVR (dyne.sec.cm5)
PVR (UW)
PWP (mmHg)
CO (l/min)
CI (l/min/m2)
10
66
43
705
8,8
12
3,52
2.2
Sindrome epato-polmonareSindrome epato-polmonare IpertensioneIpertensione porto-polmonareporto-polmonare
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Conclusioni
•Nei pazienti affetti da epatopatia è importante pensare all’ipertensione polmonare e fare screening, in particolare nei pazienti con:
sintomi (dispnea) candidati al trapianto di fegato.
•La tecnica migliore per fare screening è l’ecocardiogramma TT.
Corso di aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare. Pavia 20-21 Maggio 2011
Conclusioni
•Una volta individuato un caso di ipertensione polmonare, è importante fare la diagnosi eziologica (epato-polmonare vs porto-polmonare); questo è possibile eseguendo un cateterismo cardiaco destro (PVR).
•Ottenere una diagnosi eziologica è importante per adottare una terapia specifica della malattia polmonare:
Sindrome Epato-polmonare Trapianto di FegatoIpertensione Porto-polmonare Terapia vasodilatatrice