Date post: | 02-May-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | rodolfo-chiesa |
View: | 216 times |
Download: | 1 times |
Istituto Toscano Tumorimodello organizzativo
Prof. Gianni AmunniDirettore Operativo ITT
Paziente Oncologico: le Problematiche Emergenti a Domicilio13 dicembre 2008
Le domande del malato (e della sua famiglia)
• Sono nel posto giusto ?
• È stato sentito il parere di tutti gli specialisti ?
• La cura è quella più adatta al mio caso ?
• Ci sono terapie più nuove ?
• C’è qualcosa di utile che viene dalla ricerca o dalle sperimentazioni ?
Le criticità della oncologia
• Dis equità negli accessi
• Integrazione di competenze non strutturata
• Incertezze su tempestività e appropriatezza
• Dis continuità di cura
• Innovazione fuori dai percorsi assistenziali garantiti
• Sostenibilità economica
Gli obiettivi strategici
• Agire sul benessere di tutta la popolazione (prevenzione primaria)
• Anticipare la diagnosi (prevenzione secondaria)• Curare al meglio tutti (omogeneità e qualità)• Adottare terapie efficaci nelle strutture adeguate
(appropriatezza clinica e organizzativa)• Supportare i bisogni di tutte le fasi della malattia (presa
in carico)• Consentire la disponibilità della eccellenza
(condivisione e sostenibilità nella innovazione)
• Accesso tardivo e inappropriato• Cura incompleta
desuetanon protetta
• Insufficiente ergonomia del sistema
Dalle criticità ai rischi
Progetto di diagnosi e cura inadeguato
Istituto Tumori Toscanoun target più impegnativo
ITT
Empoli
Viareggio
Prestazioni efficaci a chiaccede alla struttura
Prestazioni omogenee ed efficaciper l’intera popolazione
I.T.T. I punti di forza
• Un unico sistema di governo
• Valorizzazione della rete
• Accessi diffusi e percorsi condivisi
• Competenze distribuite tra ASL-Area Vasta-ITT
Sostenibilità e coerenza
Intercettare ecreare sinergie
Garanzie diappropriatezza
Equilibriodomanda – offertainfrastrutture
Istituto Toscano Tumori
obiettivi
OmogeneitàAppropiatezzaQualità diffusaContinuità di cura
Procedure di sistemaValorizzazione risorseFunzioni di servizioProgrammazione sanitaria
strumenti
Prevenzione primaria: progetto ITT 2008-2009
• VADS• Oesophagous• Stomach• Colorectal• Liver• Pancreas• Lung• Breast• Cervix uteri• Corpus uteri• Bladder• Leukemia• All
PAF individual risk PAF joint risks
alcohol 33%, smoking 71% 80%
alcohol 41%, smoking 71%, low fruit 12% 85%
smoking 25%, low fruit 12% 34%
over/obesity 14%, inactivity 14%, low fruit (1%) 15%
smoking 29%, alcohol, 32%, cont. injections 3% 52%
smoking 33% 30%
smoking 86%, low fruit 8%, urban pollution 3% 87%
alcohol 9%, overweight 13%, phys. inactivity 9% 27%
smoking 11%, unsafe sex 100% 100%
overweight and obesity 43% 43%
smoking 41% 41%
smoking 17% 17 %
smoking 29%, alcohol 4%, low fruit 3%
overweight/obesity 3%, physical inactivity 2% 37 %
Danaei et al Lancet, 2005Danaei et al Lancet, 2005
Estensione dei programmi Screening mammografico
Anni 2005/2006
Dati preliminari 2007
84,02%
Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati
Andamento della adesione del programma di screening mammografico
Periodo 1999-2006 Dati preliminar
i 200768,27%
Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati
Berry et al: N Engl J Med October 27, 2005
1975
Mortalità in funzione di screening mammografico e terapia adiuvante
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5 6
anni
Tas
so m
ort
alit
à x
100.
000 Serie1
Serie2
Serie3
Serie4
1975 1980 1985 1990 20001995
NO
SCREEN
Adjuv
Scr+adj
Il 46% (28-65) del beneficio èattribuibile allo screening e il
54% alla terapia adiuvante
70% donne > 40 anni ha effettuato una Mammog, negli ultimi 2 anni
USA 2000:
Istituto Toscano Tumoriil modello degli accessi diffusi
1 32 4 n..
Risposta di base
Risposte complesse
InnovazioneAlta specialità
Accessi diffusinel territorio
Percorsi assistenzialicondivisi
Risposte appropriate e di qualità
Accoglienza - CORD
• È l’accesso al percorso assistenziale• Garantisce :
– la visita multidisciplinare– Il completamento diagnostico– Il programma terapeutico
• Importanza di – Rapporto con diagnostica e clinica– Disponibilità di linee guida – Collaborazione dei professionisti
• È la squadra per la cura e la diagnosi (competenze diverse)• Garantisce :
– Il percorso appropriato– La integrazione delle competenze– La continuità di cura– La discussione dei casi complessi
• Importanza di – Riconoscimento da parte di tutti i settori– Collegamenti intra e interaziendali– Coordinamento di area vasta
Gruppo oncologico multidisciplinareDelib 115 del 2006
linee guida (2005) e controllo adesione (2008)
Raccomandazioni Cliniche per K xy
indicatori
Scelte omogenee
Definizione deltipo e sede di cura
Percorsoassistenziale
+
Criticitànuove prospettive
condivisione
Gruppi perpatologia Trials clinici
Indicatori essenziali per il carcinoma della mammella
1. Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target , sul totale dei casi incidenti stimati
2.proporzione di nuovi casi con diagnosi preoperatoria, sul totale degli interventi, per presidio erogatore
3. proporzione di nuovi casi operati con chirurgia conservativa sul totale dei casi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm
4. proporzione di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ.
5. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate, per presidio erogatore
6. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposti a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, sul totale delle operate residenti nell’ASL
7. Proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo sul totale delle operate con mastectomia , per soggetto erogatore.
8.proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo residenti nella ASL che ricevono una chemioterapia adiuvante, per stadio, riferito al numero di casi con intervento.
9. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dall’intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi , per presidio erogatore.
10. proporzione di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale delle operate, per tipo di intervento
11.proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono una ormonoterapia , riferito al numero di casi con intervento chirurgico , per stadio
12. proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione dell’oncogene c-erbB2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo
INDICATORE 8Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo che ricevono chemioterapia
adiuvante per classe di rischio
RTRT 2004 mammella
RaccomandazionePazienti a basso rischio: pT<2 cm, pN0, G1, RO positivi
Pazienti a rischio intermedio-alto: pT>2 cm e/o pN1-3 e/o G2-3
Rischio
basso
Rischio alto
Totale
Rischio n.d.
RO negativi
RO positivi
RO mancant
i
A.V Centro
%chemio 8.1 63.0 42.7 59.4 44.0 -
N. operate
62 81 279 96 641 123
A.V. Nord Ovest
%chemio 0.0 73.9 45.3 51.2 42.9 -
N. operate
10 23 106 209 541 193
A,V.Sud Est*
%chemio 0.0 66.7 45.7 61.3 42.2 -
N. operate
13 12 105 31 211 50
Totale*
%chemio 5.9 65.5 43.9 54.5 43.3 -
N. operate
85 116 490 336 1393 366** Dati non calcolati perché denominatore inferiore a dieci* Esclusi i residenti nelle asl 8 (Arezzo)
50-74 anni
INDICATORI MAMMELLA 0-74 ANNIMedia
Regionale 2004
Media Regionale
2006
1 % casi identificati allo screening 35 n.d.
2 % con diagnosi preoperatoria 89 90 ~
3 % con chirurgia conservativa 86 97
4 % in situ senza dissezione ascellare 87 83 ~
5 % linfonodo sentinella 35 60
6 % con >10 linfonodi esaminati 88 94 ~
7% chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia
27 42 ~
8% chemioterapia adiuvante(linf positivi 50-74)
77 89
8% chemioterapia adiuvante(linf negativi 50-74)
26 78
9% operate con chemioterapia entro 1 mese
34 19
10% radioterapia dopo chirurgia conservativa
77 84 ~
11 % ormonoterapia in linf positivi n.d. 67 n.d.
11 % ormonoterapia in linf negativi n.d. 71 n.d.
12 % c-erbB2 64 95
Indicatori per tumore alla mammella per fase del percorso diagnostico-terapeutico
Breast Unit (del. 927 del 10-12-2007)
• Definite per soglie di attività (almeno una per Area Vasta)
• Integrazione “fisica” di tutte le competenze dedicate
• Attività di ricerca e innovazione
• Riferimento per la complessità
Oncologia nei piccoli ospedali16 nuove sezioni di oncologia (delib. 448 del 2007)
Riduzione stressda sposta-mento
Casisticadispersa
Struttura Aziendale unitaria
Definizione competenze
Linee guida condivise
Monitoraggio performance
Centralizzazione confezionamento
Poli Oncologici di Area Vasta Delib. 196 del 2008
• Strutture di alta specializzazione (AOU)
• Integrazione assistenza - ricerca - didattica
• Modello Cancer Comprehensive Center
• Massa critica per patologie rare, complessità clinica, innovazione tecnologica
Dal C.C. Center al C.C. Network
Liste di attesa RadioterapiaDelib. 813 del 2007
listedi attesa
piano programmainvestimenti RT
Centro di “monitoraggioe riequilibrio”
Interventi di Area Vastaper emergenze
Carichi assistenziali AASSLL
Guasti, manutenzione
epidemiologia
risorse
Innovazione tecnologica
Centro Coordinamento Sperimentazioni Cliniche
La partecipazione ad un trial clinicoè un’opportunità per il paziente
equitàvalidità
sicurezzatrasparenza
C C S C
Trials di sistema
Rapporto autorevolecon l’industria
Supporto allerealtà periferiche
• Core Research Laboratory (Firenze) e laboratori satelliti (Siena – Pisa) (Decr 7421 del 2005)
– Invasività tumorale e metastasi– Trasduzione dei segnali nei tumori– Meccanismi di riparo del DNA– Mutazioni somatiche e rischio oncologico– Effetto delle radiazioni e dei farmaci a livello genomico– Trasferimento genico e terapia
• Bando regionale per la ricerca (delib 505 del 2007)– 1.300000 euro ; 88 domande ; 25 progetti selezionati
• Rassegna annuale attività dei ricercatori
ricerca
I pericoli (?) del sistema a rete
• meno controllo ?
• meno qualità ?
• meno eccellenza ?
• maggiore viscosità ?
Allargando la base degli erogatori …
“Le Reti Oncologiche”
G. Amunni (Coordinatore), P. Bruzzi, F. Cognetti, S. Crispino,
G. Mantovani, P.G. Casali, V. Sidoti, P. Tagliaferri, M. Tonato
AIOM – CIPOMO – COMU – IRCCSGruppo di lavoro progetto Mai.S.O.N (Main Stream Oncologica Nazionale)
Referenti: L. Fioretto, C. Iacono, V. Zagonel
Firenze, 13-14 aprile 2007
Docum
ento finale
Le Reti Oncologiche
• …. il concetto di rete oncologica esprime un sistema di relazione tra strutture del SSR con l’obiettivo di produrre sinergie finalizzate al miglioramento della qualità delle attività oncologiche
• La rete assistenziale territoriale rappresenta il sistema di garanzia per la popolazione in termini di qualità e di appropriatezza ….
…. Benché sul piano organizzativo e delle scelte politiche regionali si ha una diversa enfatizzazione del suo valore operativo (da “la rete come Istituto “ della Toscana, alle “relazioni tra Istituto e presidi”, a l’integrazione interaziendale in altre regioni) la rete territoriale dei servizi è un salto qualitativo quasi obbligatorio ( al di là degli aspetti giuridici) in quanto ….
Le Reti Oncologiche
Quanto a me, piace volgere l’attenzioneall’arte medica nel suo insieme.In effetti tutte quelle operazioni che fanno bene o sono corrette,ognuna di queste occorre farlebene e correttamente, e quelle
che comportano rapidità, rapidamente ….
Ippocrate, sul regime delle malattie