Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgicoIttero ostruttivo: il trattamento chirurgico

Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008



CALCOLOSI DELLA VBP 30-35%

STENOSI BENIGNE 2-4%

• Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo)• Ischemiche ( vascolarizzazione VBP)• Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s.

Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,)• Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,)• Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia)• Idiopatiche• Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc

STENOSI NEOPLASTICHE 60-65%

• Colangiocarcinoma• Tumore della papilla• Tumori del pancreas• Tumori della colecisti• Compressioni estrinseche







CAUSECAUSE



CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO Trattamento chirurgico

UNICO TEMPO- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia

open- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia

lap.- Colecistectomia lap. e rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.

DUE TEMPI- Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla

rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.

CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO Trattamento chirurgico

UNICO TEMPO- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia

open- Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia

lap.- Colecistectomia lap. e rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.

DUE TEMPI- Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla

rimozione dei calcoli dalla VB con S.E.

successo della SE per estrazione di calcoli dalla VB è dell’85-90% successo della SE per estrazione di calcoli dalla VB è dell’85-90%





CALCOLOSI DELLA V.B.P.

Estrazione “chirurgica” dei calcoli

• Coledocotomia “ideale”• Coledocotomia + Kehr• Coledoco-digiunostomia• Papillotomia transduodenale

CALCOLOSI DELLA V.B.P.

Estrazione “chirurgica” dei calcoli

• Coledocotomia “ideale”• Coledocotomia + Kehr• Coledoco-digiunostomia• Papillotomia transduodenale



Papillotomia transduodenalePapillotomia transduodenale















CAUSECAUSE



Derivazioni bilio-digestive

Epatico-digiunostomia su ansa ad Y sec. Roux

Derivazioni bilio-digestive

Epatico-digiunostomia su ansa ad Y sec. Roux















CAUSECAUSE



Classificazione topografica dei tumori peri-ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth

i. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei dotti epatici destro e sinistro

ii. Tipo II: invasione della convergenzaiii. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale- Tipo IIIA invasione del dotto di destra- Tipo IIIB invasione del dotto di sinistraiv. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i

dotti epatici

Classificazione topografica dei tumori peri-ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth

i. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei dotti epatici destro e sinistro

ii. Tipo II: invasione della convergenzaiii. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale- Tipo IIIA invasione del dotto di destra- Tipo IIIB invasione del dotto di sinistraiv. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i

dotti epatici



Tumore di Klaskin ?Tumore di Klaskin ?



Ca. ampollaL’intervento radicale per un carcinoma ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3 N0M0 allo 0%-25% negli stadi 3-4

Ca. ampollaL’intervento radicale per un carcinoma ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3 N0M0 allo 0%-25% negli stadi 3-4



…more than half of patients with stage 1 operable disease and no other contraindications were not offered surgery as therapy, denying this group of patients a 20% chance of long-term survival.

…more than half of patients with stage 1 operable disease and no other contraindications were not offered surgery as therapy, denying this group of patients a 20% chance of long-term survival.

David K Chang et al.J Gastroenterol Hepatol, 2008David K Chang et al.J Gastroenterol Hepatol, 2008



DCPwhen performed in specialist surgical centers, has a mortality rate less than 5%.

DCPwhen performed in specialist surgical centers, has a mortality rate less than 5%.





DCP Evidence based approach Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y.

• Pylorus -preserving Whipple

•La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreas-digiunostomia è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina

•L’infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione assoluta

•La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S.•Dati recenti confermano l’efficacia della chemio-R terapia

DCP Evidence based approach Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y.

• Pylorus -preserving Whipple

•La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreas-digiunostomia è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina

•L’infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione assoluta

•La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S.•Dati recenti confermano l’efficacia della chemio-R terapia



Surgical resection offers the only chance of long-term survival for patients with pancreatic cancer. Surgical resection offers the only chance of long-term survival for patients with pancreatic cancer.

Patients who undergo surgical resection for localized, non-metastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year survival rate of approximately 8-21%[3] and a median survival of 12-22 months.[4] Unfortunately, approximately only 20% of patients have disease amendable to surgical resection at the time of presentation[2] as the majority present with metastatic or locally-advanced disease.

Patients who undergo surgical resection for localized, non-metastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year survival rate of approximately 8-21%[3] and a median survival of 12-22 months.[4] Unfortunately, approximately only 20% of patients have disease amendable to surgical resection at the time of presentation[2] as the majority present with metastatic or locally-advanced disease.



• The perioperative mortality rate was 30% in the 1940s,[6

• The perioperative mortality rate was 30% in the 1940s,[6

eports of patients undergoing palliative bypasses having equivalent, if not better overall outcomes than patients who underwent pancreaticoduodenectomy, raising doubts regarding the value of surgery in the treatment of pancreatic cancer.[7-9] With advances in surgical techniques and improvements in anesthetic and perioperative care, the current 30-day in-hospital mortality is less than 5% in high-volume centers.[2,10-15]

eports of patients undergoing palliative bypasses having equivalent, if not better overall outcomes than patients who underwent pancreaticoduodenectomy, raising doubts regarding the value of surgery in the treatment of pancreatic cancer.[7-9] With advances in surgical techniques and improvements in anesthetic and perioperative care, the current 30-day in-hospital mortality is less than 5% in high-volume centers.[2,10-15]



more than half of patients with early disease, the ones who had the most potential to benefit from resection, were not even offered the option of an operation.[17] Bilimoria et al. reviewed the National Cancer Database in the USA between 1995-2004 and identified 9559 patients with early and potentially resectable, clinical stage I pancreatic cancer (T1N0M0 and T2N0M0). They found that 71% of patients did not undergo surgery; 6.4% of these cases were excluded due to comorbidity, 4.2% refused surgery, and 9.1% were excluded due to age. This left as many as 38% of patients that were 'not offered surgery'. A further 14% of patients did not undergo surgery, but the reason was not reported in the record. Therefore, a total of 52% of patients with resectable and potentially curable pancreatic cancer without any identifiable contraindications failed to undergo surgery.

more than half of patients with early disease, the ones who had the most potential to benefit from resection, were not even offered the option of an operation.[17] Bilimoria et al. reviewed the National Cancer Database in the USA between 1995-2004 and identified 9559 patients with early and potentially resectable, clinical stage I pancreatic cancer (T1N0M0 and T2N0M0). They found that 71% of patients did not undergo surgery; 6.4% of these cases were excluded due to comorbidity, 4.2% refused surgery, and 9.1% were excluded due to age. This left as many as 38% of patients that were 'not offered surgery'. A further 14% of patients did not undergo surgery, but the reason was not reported in the record. Therefore, a total of 52% of patients with resectable and potentially curable pancreatic cancer without any identifiable contraindications failed to undergo surgery.



Ca.pancreas

137 interventi radicali DCP

Sopravvivenza media 21,2 ( max 15 anni )

Kaplan Meier 3 anni 36 % 5 anni 32 %

Mortalità p.o. 3.5 %

Tampa cancer center,FL,USA 2008

Ca.pancreas

137 interventi radicali DCP

Sopravvivenza media 21,2 ( max 15 anni )

Kaplan Meier 3 anni 36 % 5 anni 32 %

Mortalità p.o. 3.5 %

Tampa cancer center,FL,USA 2008



Ca.pancreas 108 interventi palliativi (Bypass biliare e gastrico)

Sopravvivenza media 6 mesiMortalità p.o. 6.5 %Morbidità 15.7 %Degenza media 11 giorniReinterventi per ristenosi 0

London HPB Center,UK 2008

Ca.pancreas 108 interventi palliativi (Bypass biliare e gastrico)

Sopravvivenza media 6 mesiMortalità p.o. 6.5 %Morbidità 15.7 %Degenza media 11 giorniReinterventi per ristenosi 0

London HPB Center,UK 2008





ConclusionThere have been dramatic advances in the

understanding and the management of pancreatic disease in the last two decades, particularly in the

operative management of pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease and offer patients the most appropriate, up-to-date

and evidence-based management to achieve the best possible outcomes.

ConclusionThere have been dramatic advances in the

understanding and the management of pancreatic disease in the last two decades, particularly in the

operative management of pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease and offer patients the most appropriate, up-to-date

and evidence-based management to achieve the best possible outcomes.

J Gastroenterol Hepatol, July 2008 J Gastroenterol Hepatol, July 2008



current recommendations probably should be that patients with a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be offered non surgical palliative therapy and those with a longer life expectancy may best be treated with bypass surgery. Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining survival time are not available, except for the presence of metastases. Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is recommended to perform routinely a double--biliary and gastric--bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor survival.

current recommendations probably should be that patients with a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be offered non surgical palliative therapy and those with a longer life expectancy may best be treated with bypass surgery. Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining survival time are not available, except for the presence of metastases. Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is recommended to perform routinely a double--biliary and gastric--bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor survival.

Acta Gastroenterol Belg. 2002; 65(3):171-5

van Heek NT et al. van Heek NT et al.

http://www.medscape.com/medline/publicationbrowser/123?pmid=12420610








unresectable pancreatic and peri-ampullary cancer

108 pz Surgical bypass (biliary and gastric 82%)

Overall mortality 6,5%Morbidity 15,7 %Median hospital stay 6Median survival 6 monthsRecurrent biliary or gastric obstruction 0

Mukherjee S et al.HPB London Center 2007

unresectable pancreatic and peri-ampullary cancer

108 pz Surgical bypass (biliary and gastric 82%)

Overall mortality 6,5%Morbidity 15,7 %Median hospital stay 6Median survival 6 monthsRecurrent biliary or gastric obstruction 0

Mukherjee S et al.HPB London Center 2007



The potential benefits and adverse effects of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice.

The potential benefits and adverse effects of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice.

Potential benefit:

•Decreases bilirubin level/improves liver function• mproves nutritional status/immune function •Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release •treatment of biliary infection (cholangitis) •Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma)

Potential benefit:

•Decreases bilirubin level/improves liver function• mproves nutritional status/immune function •Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release •treatment of biliary infection (cholangitis) •Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma)

Adverse effects: •Cholangitis (prolongs hospital stay) •Morbidity of drainage procedure •Secondary infection (postoperative) leading to postoperative sepsis and leakage

Adverse effects: •Cholangitis (prolongs hospital stay) •Morbidity of drainage procedure •Secondary infection (postoperative) leading to postoperative sepsis and leakage



Il trattamento chirurgico nelle stenosi benigne è indicato in pz a basso rischio nei quali il trattamento endoscopico ha fallito.Il trattamento chirurgico prevede il ristabilimento della continuità bilio enterica e si ottiene generalmente con l’utilizzo di un ansa intestinale a “Y” sec Roux per confezionare una coledoco digiunostomia o una epatico digiunostomia o una colangiodigiunostomia intraepatica

Il trattamento chirurgico nelle stenosi benigne è indicato in pz a basso rischio nei quali il trattamento endoscopico ha fallito.Il trattamento chirurgico prevede il ristabilimento della continuità bilio enterica e si ottiene generalmente con l’utilizzo di un ansa intestinale a “Y” sec Roux per confezionare una coledoco digiunostomia o una epatico digiunostomia o una colangiodigiunostomia intraepatica



L’anastomosi bilio enterica è rimedio sicuro,efficace e duraturo per le stenosi biliari

L’anastomosi bilio enterica è rimedio sicuro,efficace e duraturo per le stenosi biliari



Le stenosi coledociche “longstanding” da pancreatite cronica possono far porre l’indicazione all’intervento di duoenocefalopancreasectomia

Le stenosi coledociche “longstanding” da pancreatite cronica possono far porre l’indicazione all’intervento di duoenocefalopancreasectomia



Nella colangite sclerosante primitiva in alternativa alle dilatazioni,in casi selezionati,ed in pz.non cirrotici è indicata la resezione della VB extraepatica

Nella colangite sclerosante primitiva in alternativa alle dilatazioni,in casi selezionati,ed in pz.non cirrotici è indicata la resezione della VB extraepatica



Nelle stenosi maligne la soluzione chirurgica è l’unica in grado di

raggiungere la guarigione.Gli interventi ad intendimento

radicale,in Pz. selezionati, necessitano di una accurata stadiazione preoperatoria .

Nelle stenosi maligne la soluzione chirurgica è l’unica in grado di

raggiungere la guarigione.Gli interventi ad intendimento

radicale,in Pz. selezionati, necessitano di una accurata stadiazione preoperatoria .



Nei Pz per i quali non è proponibile l’intervento radicale è comunque indicato l’intervento palliativo mediante derivazioni bilio digestive con o senza bypass gastrodigiunali ( compressione del duodeno) che comunque non modificano la sopravvivenza

Nei Pz per i quali non è proponibile l’intervento radicale è comunque indicato l’intervento palliativo mediante derivazioni bilio digestive con o senza bypass gastrodigiunali ( compressione del duodeno) che comunque non modificano la sopravvivenza



La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e richiede un approccio multidisciplinare.Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella diagnosi e terapia endoscopica con ERCP,nella radiologia interventistica e dove l’esperienza chirurgica nel trattamento della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata.

La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e richiede un approccio multidisciplinare.Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella diagnosi e terapia endoscopica con ERCP,nella radiologia interventistica e dove l’esperienza chirurgica nel trattamento della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata.





















NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO DETERMINARE COLESTASI

1. Adenocarcinoma della colecisti2. Colangiocarcinoma3. Neoplasie della testa del pancreas4. Adenocarcinomi della papilla di Vater

(ampullomi)5. Neoplasie di organi adiacenti che comprimono od

invadono l'albero biliare6. Progressione locale di neoplasie duodenali,

gastriche o del colon7. Linfomi o metastasi linfonodali8. Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS)

NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO DETERMINARE COLESTASI

1. Adenocarcinoma della colecisti2. Colangiocarcinoma3. Neoplasie della testa del pancreas4. Adenocarcinomi della papilla di Vater

(ampullomi)5. Neoplasie di organi adiacenti che comprimono od

invadono l'albero biliare6. Progressione locale di neoplasie duodenali,

gastriche o del colon7. Linfomi o metastasi linfonodali8. Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS)

• CAUSE DI ITTERO OSTRUTTIVO:• Calcolosi• Papilliti• Odditi • Pancreatiti croniche • Cisti • Neoplasie via biliare extraepatica• Compressioni ab extrinseco (carcinoma testa

del pancreas)•



• Linee guida terapeutiche• • colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla VBP• Il tasso di successo della SE ed estrazione di calcoli è dell’85-90% (B1b).• • diverse modalità di trattamento e di timing • • L’estrazione endoscopica immediata, è raccomandata in presenza

colangite• o pancreatite acute biliari, perché la pronta decompressione dell’albero

biliare riduce la morbilità e mortalitàassociata a sepsi (A1b).

• Linee guida terapeutiche• • colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla VBP• Il tasso di successo della SE ed estrazione di calcoli è dell’85-90% (B1b).• • diverse modalità di trattamento e di timing • • L’estrazione endoscopica immediata, è raccomandata in presenza

colangite• o pancreatite acute biliari, perché la pronta decompressione dell’albero

biliare riduce la morbilità e mortalitàassociata a sepsi (A1b).



• La terapia del colangiocarcinoma è spesso di tipo palliativo e consiste nell'applicazione di stents biliari.

• La terapia del colangiocarcinoma è spesso di tipo palliativo e consiste nell'applicazione di stents biliari.

Date post:	11-Jan-2016
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Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico

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