IX Congresso Nazionale GTMLe sindromi dolorose dell’arto inferiore:Le sindromi dolorose dell’arto inferiore:Le sindromi dolorose dell’arto inferiore:Le sindromi dolorose dell’arto inferiore:

il ruolo centrale dell’ancail ruolo centrale dell’ancail ruolo centrale dell’ancail ruolo centrale dell’ancaRoma, 12-13 Novembre 2011

Università degli Studi di Genova

Interrelazione tra anca e caviglia Interrelazione tra anca e caviglia

nelle patologie dell’arto inferiorenelle patologie dell’arto inferiore

Sara Brunetin, FT-OMT

Background

Una lesione localizzata in una parte del corpo

può influenzare l’attività muscolare in altri distretti,

favorendo a lungo termine la possibile insorgenza

di ulteriori sintomi e disfunzioni.Kurtz 1939, Wyke 1967, Roberts 1986

OBIETTIVO: verificare se esiste e con quali

peculiarità una interrelazione tra la muscolatura

dell’anca e i traumi o sindromi dolorose a carico

del distretto piede-caviglia

In letteratura

� ridotto numero di studi anca-caviglia

� no consensus

� no confronto• campioni (lesione/disfunzione; attività fisica)• campioni (lesione/disfunzione; attività fisica)

• variabili (forza, resistenza, attivazione muscolare)

• strumenti di misura (EMG, dinamometro o video-

analisi, in scarico o in carico , in situazione statica

o dinamica)

Risultati

disfunzione

distale

alterazione

prossimaleinterrelazione

Bullock-Saxton, 1994 sprain Timing attivazione SI

Beckman, 1995sprain

hypermobility Timing attivazione SI

Lehman, 2006 sprain Timing attivazione SILehman, 2006 sprain Timing attivazione SI

Friel, 2006 sprain Forza SI

McHugh, 2006 sprain Forza ed Equilibrio NO

Gribble, 2009 CAI Forza NO

Brown, 2011 CAI Biomeccanica SI

Kulig, 2011 PTTD Forza e Resistenza SI

Bullock-Saxton JE et al. The influence of ankle sprain injury on muscle

activation during hip extention. Int J Spotrs Med 1994

OBT:

Verificare l’alterazione dei pattern di attivazione muscolare

del Grande gluteo in seguito a distorsione

Campioni:

• 20 soggetti con distorsione (grado II-III) nei 4 mesi • 20 soggetti con distorsione (grado II-III) nei 4 mesi

precedenti; no dolore

• GC: 11 sani

Strumenti:

• PLE test : entrambi i lati

• EMG: grande gluteo e bicipite femorale omolaterali,

erector spinae bilaterali

Bullock-Saxton JE et al. The influence of ankle sprain injury on muscle

activation during hip extention. Int J Spotrs Med 1994

Risultati:

GC: pattern motori costanti e attivazione quasi simultanea

Gruppo infortunati: pattern di attivazione più variabili e ritardo di

attivazione del Grande gluteo omol (p<0,001) rispetto al lato sano e

al GCHip extension

ES controlaterale

Conclusioni:

in seguito a distorsione di caviglia si verificano alterazione dei

pattern motori a livello prossimale degli arti inferiori

includere la valutazione di essi e il loro miglioramento nel

menagement delle distorsioni

ES controlaterale

ES omolaterale

Grande gluteo

Bicipite femorale

Gruppo di controllo Gruppo infortunati

OBT:

misurare tempo di attivazione dei mm medio gluteo

bilaterali in risposta ad improvvisa inversione di caviglia

Campioni:

• 10 soggetti con distorsione caviglia dx (almeno 1/ultimi 2 aa)

Beckman SM et al. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and

ankle muscle electromyography onset latency. Arch Phys Med Rehabil 1995

• 10 soggetti con distorsione caviglia dx (almeno 1/ultimi 2 aa)

+ ipermobilità (+10° inversione)

no dolore e no trattamento

• 10 sani

Strumenti:

• piattaforma (30°inversione a 700°/sec)

• EMG: mm medio gluteo e peronieri bilaterali

Beckman SM et al. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and

ankle muscle electromyography onset latency. Arch Phys Med Rehabil 1995

Risultati:

tempo di latenza MEDIO GLUTEO

sprain < sani

controlaterale < omolaterale

mm peronieri : no differenzamm peronieri : no differenza

Conclusioni:

strategie posturali compensatorie modificate

correggerle o mantenerle?

perturbazione DX perturbazione SX

Lehman G. Trunk and hip muscle recruitment patterns during the prone leg

extension following a lateral ankle sprain : a prospective case study pre and

post injury. Chiropratic & Osteopathy 2006

OBT:

verificare se l’alterata attivazione del Grande Gluteo (Bullock-

Saxton) è conseguenza o causa di distorsione

Campione:

1 sogg, 27 aa, F, runner con distorsione di caviglia dx1 sogg, 27 aa, F, runner con distorsione di caviglia dx

Esercizi consigliati a domicilio, no fkt

Strumenti:

• 5 mesi pre-, 2 e 8 settimane post-trauma

• PLE test

• EMG Grande gluteo e IC omol, ertector spinae bilaterale

Lehman G. Trunk and hip muscle recruitment patterns during the prone leg

extension following a lateral ankle sprain : a prospective case study pre and

post injury. Chiropratic & Osteopathy 2006

Risultati:

c’è differenza nel tempo di attivazione del Grande Gluteo omol

8 sett < 2 sett (e pre-trauma)

m.erector spinae omol

8 sett < pre-trauma

Conclusioni:

conflitto con Bullock-Saxton

discussa utilità del PLE come test (alta variabilità dei risultati)

Pre-injury 2week 8 week

Hamstring activation →

Friel K et al. Ipsilateral hip abductor weakness after inversion ankle

sprain. Journal of Athletic Training 2006

OBT:

Determinare relazione tra la distorsione di caviglia e

la forza dei muscoli dell’anca

Campione: Campione:

• 23 soggetti con storia di almeno 2 distorsioni

Funzionalità recuperata o stabile dal trauma

• GC: arto non coinvolto

Strumenti:

• dinamometro manuale: forza isometrica contro resistenza

mm abduttori e mm estensori dell’anca bilateralmente

(esaminatore blinded)

Friel K et al. Ipsilateral hip abductor weakness after inversion ankle

sprain. Journal of Athletic Training 2006

Risultati:

i mm abduttori sono più deboli

nell’arto coinvolto (p<0.001)

tra i mm estensori:

no differenza

For

za (

N)no differenza

Conclusioni:

la debolezza dei mm abduttori omolaterali in soggetti con

distorsione cronica di caviglia può comportare diminuzione

stabilità e rischio di ulteriori traumi distorsivi.

inserire il rinforzo muscolare dell’anca nel programma

riabilitativo

For

za (

N)

McHugh MP et al. Risk factors for noncontact ankle sprains in High

School athletes. The American Journal of Sport Medicine 2006

OBT:

Equilibrio e forza dei muscoli dell’anca→ fattori di rischio per le

distorsioni di caviglia

Campione:

169 atleti (16aa, M e F) di 6 sports 169 atleti (16aa, M e F) di 6 sports

osservati per 2 anni

Strumenti:

• single-limb balance test

• dinamometro manuale: forza mm flessori, abduttori ed

adduttori anca

• storia distorsioni, altezza, peso, BMI, lassità legam. generale

McHugh MP et al. Risk factors for noncontact ankle sprains in High

School athletes. The American Journal of Sport Medicine 2006

Risultati:

20 noncontact ankle sprain (I grado: 10; II grado: 6; III grado: 4)

equilibrio e forza dei mm dell’anca:

nessuna differenza tra atleti infortunati e quelli non

nessuna differenza tra atleti con storia di precedenti distorsioni

e quelli sanie quelli sani

Conclusioni:

la forza dei muscoli dell’anca e l’equilibrio non possono essere

considerati fattori di rischio per la distorsione di caviglia

fattori di rischio: BMI (atleti M) e storia di precedenti distorsioni

Fo

rza

N·m

/kg

Gribble PA et al. An examination of ankle, knee, and hip torque production in

individuals with chronic ankle instability.

Journal of Strength and Conditioning Research 2009

OBT:

Associazione tra CAI e deficit muscolare dell’arto inferiore sul

piano sagittale

Campione:

• 15 CAI (almeno 1 sprain e 2 “giving way”) Attività fisica • 15 CAI (almeno 1 sprain e 2 “giving way”)

• GC : 15 sani

Strumenti:

• dinamometro isocinetico:

flesso-estensione di anca, ginocchio

e caviglia

• FADI e FADI-Sport

Attività fisica

costante

Gribble PA et al. An examination of ankle, knee, and hip torque production in

individuals with chronic ankle instability.

Journal of Strength and Conditioning Research 2009

Risultati:

differenza significativa:

• flessione plantare di caviglia

• flesso-estensione di ginocchio

non c’è differenza significativa nella flesso-estensionenon c’è differenza significativa nella flesso-estensione

dell’anca

Conclusioni:

non esiste correlazione tra CAI e un deficit muscolare

dell’anca sul piano sagittale

Brown C et al. Movement variability during single leg jump landings in

individuals with and without chronic ankle instability.

Clinical Biomechanics 2011

OBT:

Misurare la variabilità di movimento di anca, ginocchio e caviglia

durante l’atterraggio da un salto su 1 singolo arto

Campione:

88 soggetti che praticano attività fisica 88 soggetti che praticano attività fisica

1) MAI

2) FAI

3) Copers

4) Gruppo di controllo

Strumenti:

• video-analisi: movimenti sui 3 piani anca, ginocchio, caviglia e

tronco

1 sprain e ≥ 2 giving-way/1 anno

Brown C et al. Movement variability during single leg jump landings in

individuals with and without chronic ankle instability.

Clinical Biomechanics 2011

Risultati:

variabilità di movimento anca (flex ed abd) e ginocchio:

MAI-FAI (copers) < controllo

non c’è differenza per caviglia e tronco

Conclusioni:

instabilità meccanica o funzionale di caviglia → differente

programmazione motoria → ridoRa variabilità di movimento

anca e ginocchio → ridoRa efficacia dell’aRerraggio.

Kulig K et al. Women with Posterior Tibial Tendon Dysfunction have diminished

ankle and hip muscle performance. JOSPT 2011

OBT:

Misurare forza e resistenza dei muscoli di anca e caviglia in

donne con disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD)

Campioni:

• 17 donne con PTTD • 17 donne con PTTD

• GC: 17 donne sane

Strumenti:

• dinamometro forza isometrica e resistenza

dei mm estensori e abduttori anca

• 6-minute walk test + VAS

• Foot Functional Index-revised + physical activity scale

Kulig K et al. Women with Posterior Tibial Tendon Dysfunction have diminished

ankle and hip muscle performance. JOSPT 2011

Risultati:

forza e resistenza mm bilaterali estensori e abduttori anca

PTTD < controllo

6MWT: donne PTTD percorrono distanze minore e hanno

più dolore (intensità comunque bassa)più dolore (intensità comunque bassa)

Conclusioni:

le donne con PTTD presentano una ridotta performance dei

muscoli dell’anca di entrambi i lati

riduzione di velocità del cammino (ADL) per evitare dolore

→ disuso dei muscoli di anca e caviglia

Punti critici comuni

• Criteri diagnostici di distorsione e CAI ?

• Grado di lesione ?

• Periodo di scarico e inattività ?

• Trattamento fisioterapico ?• Trattamento fisioterapico ?

� decorso clinico e impairments residui

� sviluppo di deficit muscolari dell’intera catena

cinetica

Punti critici comuni

• “pain free” e “no swelling”!

• Attività fisica praticata ?

• Abilità e funzionalità del distretto piede-caviglia

nello svolgimento di ADL e sport ?nello svolgimento di ADL e sport ?

� contestualizzare i risultati positivi e negativi dei

tests

� impairment → disabilità?

Punti critici comuni

• Forza e resistenza muscolare (dinamometro)

• Misurati in scarico e in CCA (PLE test)•

� test più funzionali

� test in CCC come meccanismo di trauma e ADL

Riassumendo…

interesse esclusivo per la distorsione di caviglia

interrelazione? SI > NO

• riduzione di Forza e Resistenza dei muscoli ABD>EST

dell’anca omol/bilateralidell’anca omol/bilaterali

• alterazione dei pattern motori a livello prossimale

(anticipazione/ritardo; grande gluteo/medio gluteo)

• minore variabilità di movimento dell’anca (nel salto)

causa o conseguenza?

Ricaduta clinica

� Valutare l’arto inferiore come unità funzionale

� Ricercare il miglioramento delle performance

muscolari dell’anca