Università degli Studi di Napoli “Federico II”
ASL NA-1 Centro DSB 30
La bed-side examination
Fiuggi, 16 maggio 2013
Vincenzo Marcelli
Convergenza multimodale…
Rappresentazione dello spazio…
Contesto percettivo…
Un premessa fondamentale
Una asimmetria vestibolare
fisiologica è identica nei correlati
oculari e posturali ad una
asimmetria vestibolare
patologica
Un premessa fondamentale
L’unica differenza è la
congruenza con l’atto motorio,
che nel primo caso la genera e
nel secondo, no
Un premessa fondamentale
La differenza tra le due
asimmetrie è il conflitto di
informazioni ed il suo inevitabile
correlato corticale: la vertigine
Un premessa fondamentale
Quanto è stretta la correlazione
tra sintomi (corticali) e segni
(cortico-sottocorticali)?
Un premessa fondamentale
Anamnesi
Clinica
Semeiotica
non strumentale
strumentale
L’Approccio al Paziente
Ha avuto o ha ancora vertigine?
Questa domanda e la relativa risposta
sono di importanza fondamentale per
l’inquadramento diagnostico
Anamnesi otologica
Ha avuto o ha ancora vertigine?
La vertigine è indice
inequivocabilmente di una sofferenza
pregressa o attuale del SV
Periferica: deficit acuto VOR
Centrale: dismodulazione VOR
Mista
Anamnesi otologica
Anamnesi
Clinica
Semeiotica
non strumentale
strumentale
L’Approccio al Paziente
Sintomi
Corticali
Posturali
Autonomici
Clinica
Sintomi corticali da asimmetria del
guadagno statico e dinamico del
VOR e degli input maculari:
Vertigine
Lateropulsione HL
Tilt del capo HL
Clinica
Vertigine
L’asimmetria acuta degli input canalari è
interpretata come una reale rotazione
verso il lato sano, con conseguente
alterazione corticale della percezione
spaziale e vertigine oggettiva intensa
Clinica
Lateropulsione HL
L’asimmetria acuta degli input maculo-
canalari induce la percezione erronea che
tutto il corpo sia inclinato e si sposti
verso il lato sano: tale alterata percezione
corticale crea una risposta motoria che
“spinge” il paziente verso il lato della
lesione
Clinica
Tilt del capo HL
Il deficit utricolare acuto HL e la
prevalenza funzionale dell’utriculo CL
inducono la percezione erronea che il
capo sia inclinato verso il lato sano, con
conseguente risposta motoria che
“spinge” il paziente ad inclinare il capo
verso il lato della lesione
Clinica
Lateropulsione e tilt del capo HL
Non rappresentano un effetto diretto del
deficit vestibolo-spinale sul controllo
posturale ma piuttosto una conseguenza
dell’imbalance vestibolare di origine
utriculare che, a livello del Nucleo
Interstiziale di Cajal, genera il tilt stesso
Clinica
Sintomi posturali da asimmetria del
guadagno statico e dinamico del
riflesso vestibolo-spinale
Instabilità
Clinica
Sintomi da deficit del guadagno
statico e dinamico del VOR e degli
input maculari
Oscillopsia: illusione di movimento
dell’ambiente determinato dallo
scivolamento delle immagini sulla retina
Clinica
Sintomi autonomici:
Nausea, vomito, sudorazione, sbadiglio,
disturbi GI
Ansia
Alterazione percezione verticalità
Clinica
FNV
Via discendente dalle regioni caudali dei
NV che raggiunge il complesso dorsale
del vago, il nucleo ambiguo, la FR
ventrolaterale, l’area laterale del tegmento
del bulbo
Clinica
Ansia
Via ascendente dalle regioni rostrali dei
NV che raggiunge la regione
parabrachiale, l’ipotalamo, il nucleo
amigdaolideo, la corteccia infralimbica ed
insulare
Clinica
Anamnesi
Clinica
Semeiotica
non strumentale
strumentale
L’Approccio al Paziente
Segni Vestibolo-Oculomotori
Segni Vestibolo-Spinali
Segni Visuo-Oculomotori
Semeiotica
Spontanei
Generati da manovre cliniche
Generati da manovre strumentali
Non Nistagmici
Nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei
Non nistagmici
Nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Statica oculare sul piano frontale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Via gravicettiva
Macula utriculi, CSV
NV, NO, FLM
INC e riFLM
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
La lesione della via gravicettiva determina
una specifica risposta oculomotoria,
posturale e percettiva caratterizzata da
segni ipsidirezionali
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Ciclotorsione oculare
Disallineamento verticale dei globi oculari
e ciclotorsione (SD)
Tilt del capo
Alterata percezione di verticalità
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Inciclo-ipertropia O ds
Exciclo-ipotropia O sn
Tilt capo a sinistra
VVS deviata a sinistra
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Segni HL in caso di lesione
labirintico-bulbare
Segni CL in caso di lesione
ponto-mesencefalica
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
La lesione dei CS verticali e la lesione
della macula dell’utricolo sono
sovvrapponibili dal punto di vista
semeiologico
Disallineamento verticale (visibile)
Ciclotorsione (non valutabile)
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Lesione CSA ds Lesione CSA-P ds
Lesione MU destra
Spontanei non nistagmici
L’alterazione della VVS è un segno
inequivocabile della lesione della macula
dell’utriculo
Indipendente dalla ciclotorsione!!!
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
In conseguenza della lesione l’ambiente è
percepito come deviato verso il lato sano
ed il soggetto lo “riallinea” verso il lato
patologico secondo la sua “nuova”
rappresentazione interna del vettore
gravitazionale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non nistagmici
Una lesione periferica può determinare
una skew deviation di origine canalare e/o
maculare
Segni Vestibolo-Oculomotori
Sofferenza della MU
destra in corso di
litiasi canalare HL
Spontanei non nistagmici
La direzione di un eventuale nistagmo
spontaneo darà indicazioni fondamentali
per la diagnosi differenziale tra lesione
periferica o lesione centrale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non
nistagmici
Un nistagmo
diretto verso
l’occhio ipertropico
è indicativo di
lesione periferica
(ny in “salita”)
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei non
nistagmici
Un nistagmo
diretto verso
l’occhio ipotropico
è indicativo di
lesione centrale(ny
in “discesa”)
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei
Non nistagmici
Nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei nistagmici
Da asimmetria statica del guadagno del
riflesso vestibolo-oculomotore
Ny spontaneo-posizionale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei nistagmici
Occhiali di Frenzel
Cartoncino bianco!
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny presente in uno o più delle seguenti posizioni: eretto
supino
fianco destro
fianco sinistro
posizione di Rose
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
La posizione deve essere assunta lentamente Valutare l’effetto del vettore G sul ny
(mediato dalle macule), escludendo la componente dinamica
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Origine Periferica: input ridotti o assenti
Centrale: input “distorti”
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Se il labirinto destro “muore”: L’emisistema sinistro ha un’attività
tonica non bilanciata dall’emisistema CL
Il SVC “registra una rotazione” verso il lato sede di maggiore attività
Nistagmo patologico a sn!
Incongruità percettiva cosciente!
Vertigine/instabilità
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Lesione flocculo/paraflocculo Disinibizione del CSA
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
N Ve
CSA
RS
RI
CSP
F/P
Down
III
Up
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Parametri Posizione del paziente
Piano, direzione e grado del Ny
Caratteristiche temporali: durata-VAFL
Sensibilità a G: direzione-VAFL
Risposta alla fissazione visiva
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Posizione del paziente Ny omniposizionale
Ny pluriposizionale
Ny monoposizionale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Evoluzione/Stazionarietà
Topodiagnosi
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Piano e direzione del Ny Determinati dall’azione dei CS “residui”
Il reperto cambia e seconda che siano interessati soltanto due canali o tutti e tre
Lesione bicanalare destra
l l
Ny orizzontale con componente
torsionale oraria e componente
verticale up beating, da
modulazione interlabirintica
Lesione bicanalare destra
o o
Lesione tricanalare destra
Lesione tricanalare destra
Ny orizzontale con componente
torsionale oraria senza componenti
verticali, da modulazione
intralabirintica
Piano del ny Orizzontale: ny destro-sinistro
Verticale: ny up-down
Frontale: ny orario-antiorario
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Piano del ny Unico
Multiplo o Misto
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Centrale: NV; F/P
Periferico: pluricanalare
Unica eccezione
Ny orizzontale puro
parossistico in caso di
litiasi del CSL
Direzione del ny Unica
Variabile
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Direzione del ny Unica in tutte le posizioni
Ny monodirezionale omniposizionale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Periferico Misto
Puro Centrale
Direzione del ny Variabile
a seconda della posizione
nella stessa posizione
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Direzione del ny Variabile a seconda della posizione
Ny bidirezionale in fianco
• ds in fianco ds e sn in fianco sn
Ny tridirezionale in supino e fianco
• ds supino, ds in fianco sn e sn in fianco ds
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Piano Parossismo ???
Direzione del ny Variabile nella stessa posizione
Multidirezionale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Centrale
See-saw nystagmus (linfoma)
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Grado I: sguardo nella stessa direzione della FR
II: sguardo in posizione primaria
III: sguardo in direzione opposta alla FR
> grado > acuzie
I > II > III: Legge di Alexander
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Legge di Alexander Disattivazione Integratore Neurale
Ridurre il t di posizione eccentrica!
Scivolamento centripeto dei GO
< Ny in una particolare direzione di sguardo
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Legge di Alexander Effetto combinato
Nistagmo labirintico
Nistagmo da sguardo laterale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Legge di Alexander Ny spontaneo sinistro, FL a destra
Sguardo a sinistra: scivolamento a ds
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Somma FL: > VAFL
Ny I grado
Legge di Alexander Ny spontaneo sinistro, FL a destra
Sguardo a destra: scivolamento a sn
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Sottrazione FL: < VAFL
Ny III grado
Caratteristiche temporali: VAFL Ny stazionario
periferico, centrale
Ny parossistico
litiasi canalare
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Caratteristiche temporali: durata Ny transitorio
litiasi canalare
Ny persistente
periferico, centrale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Sensibilità a G: direzione Ny geotropo-apogeotropo
periferico, centrale, litiasi canalare
Ny ageotropo
???
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Sensibilità a G: VAFL Inibizione geotropa
Rinforzo apogeotropo
Modulazione non direzionale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Sensibilità a G: VAFL “Attivazione e disattivazione
posizionale” della Macula dell’utriculo normofunzionante e conseguente effetto sul nucleo del VI controlaterale
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
FL
F
L
VI
IV
NV
VI
RM
III
FL
Utr
icola
re
RL
NV
RL
R
M
III
Ny
Utr
icu
lare
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Attivazione MU Sn
Eccitazione VI Ds!!!
Fase lenta utriculare a destra
FL Spontanea destra + FL Utriculare destra
Rinforzo apogeotropo
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Areflessia destra: Ny sinistro
Ny
G
Attivazione MU SN
Utriculo Ds deficitario!!!
Inibizione Utriculo Sn e Inibizione VI Dn!!!
Prevalenza VI sinistro e Fase lenta a sinistra
FL Spontanea destra – FL Utriculare sinistra
Inibizione geotropa
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Ny
G
Inibizione MU SN Areflessia destra: Ny sinistro
Il decubito sul lato leso (destro) determina un incremento della VAFL; il decubito sul lato sano (sinistro) ne determina una riduzione
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Riduzione VAFL
Ny
G Incremento VAFL
Ny
G
Risposta alla fissazione visiva Inibizione e falso deficit di inibizione
Deficit di inibizione
Rinforzo paradosso
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Risposta alla fissazione visiva Inibizione
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Lesione Periferica
Posizione OO
Posizione T
Errore
Retinico
Arco di ITO
RCVO
Risposta alla fissazione visiva Inibizione
L’errore retinico si genera solo con ny che battono sul piano orizzontale o verticale!!!
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Risposta alla fissazione visiva Deficit di inibizione
Rinforzo paradosso
Il Nistagmo spontaneo-posizionale
Lesione Centrale
Spontanei
Generati da manovre cliniche
Generati da manovre strumentali
Non Nistagmici
Nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Generati da manovre cliniche
Da asimmetria dinamica del VOR
Da incongrua stimolazione cupolare
Da patologia a carico del SV centrale
Da terza finestra
Segni Vestibolo-Oculomotori
Generati da manovre cliniche
Non nistagmici
Nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Non ny generati da manovre cliniche
Test di Halmagyi e Curthoys
Alterazione acuità visiva dinamica
Segni Vestibolo-Oculomotori
Non ny generati da manovre cliniche
Test di Halmagyi e Curthoys
Segni Vestibolo-Oculomotori
VOR nella norma,
FL cv efficace
Non ny generati da manovre cliniche
Test di Halmagyi e Curthoys
Segni Vestibolo-Oculomotori
VOR deficitario, FL cv inefficace Saccade Correttiva
Non ny generati da manovre cliniche
Test di Halmagyi e Curthoys
Segni Vestibolo-Oculomotori
Non ny generati da manovre cliniche
Più “leggibile” in presenza di Ny sp
Lesione ds: Ny OR sn: FL destra
Rotazione a ds non genera FL a sinistra!
Facilitato scivolamento OO a destra
Saccade più evidente!
Segni Vestibolo-Oculomotori
Non ny generati da manovre cliniche
La negatività del test in presenza di ny
spontaneo è altamente suggestiva di
lesione centrale!
Segni Vestibolo-Oculomotori
Non ny generati da manovre cliniche
Alterazione dell’acuità visiva dinamica
caratterizzata da deterioramento superiore
a 3 righe
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre cliniche
Head-shaking test
Test di Rotazione rapida di Gufoni
Segni Vestibolo-Oculomotori
Generati da manovre cliniche
Da asimmetria dinamica del VOR
Da incongrua stimolazione cupolare
Da patologia a carico del SV centrale
Da terza finestra
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre cliniche
Manovra di Dix-Hallpike
Manovra di Pagnini-McClure
Bow and Lean test
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre cliniche
Bow and Lean test
Può generare un ny in caso di litiasi dei CS
verticali
Può modificare la direzione e l’entità della
VAFL di un ny spontaneo in caso di litiasi
del CSL
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre cliniche
Segni Vestibolo-Oculomotori
a b
c
Ny generati da manovre cliniche
Un ny spontaneo orizzontale che cambia
direzione in flessione del capo è molto
suggestivo per la presenza di materiale
flottante nel CSL
Segni Vestibolo-Oculomotori
Generati da manovre cliniche
Da asimmetria dinamica del VOR
Da incongrua stimolazione cupolare
Da patologia a carico del SV centrale
Da terza finestra
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre cliniche
Test di iperventilazione
La riduzione della concentrazione di CO2
plasmatica e l’aumento del pH del liquor
provocano una riduzione del Ca++
ionizzato extracellulare con miglioramento
della conduzione assonale di fibre nervose
parzialmente demielinizzante
Segni Vestibolo-Oculomotori
Generati da manovre cliniche
Da asimmetria dinamica del VOR
Da incongrua stimolazione cupolare
Da patologia a carico del SV centrale
Da terza finestra
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre cliniche
Manovra di Valsalva
Variazione della Pressione nel CUE
Deiscenza del CSS
Fistola labirintica
Segni Vestibolo-Oculomotori
Spontanei
Generati da manovre cliniche
Generati da manovre strumentali
Non Nistagmici
Nistagmici
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre strumentali
Vibrazione
Stimolo sonoro
Prove roto-acceleratoria
Prove di stimolazione termica
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny generati da manovre strumentali
Prova simultanea monotermica 0° (5 ml)
Ny spontaneo assente
Ny spontaneo presente
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Nessuna risposta
Comparsa di Ny Up beat
Comparsa di Ny Up beat Torsionale
Comparsa di Ny OR
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Nessuna risposta
Simmetrico o areflessia bilaterale?
Almeno una stimolazione monolaterale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Comparsa di Ny Up beat
Eccitazione simmetrica CSP
Componenti torsionali nulle
Componenti verticali additive
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Comparsa di Ny Up beat Torsionale
Prevalenza del CSP “sano”
Ny orario: deficit CSP destro
Ny antiorario: deficit CSP sinistro
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Comparsa di Ny OR
Prevalenza del CSL “sano”
Ny destro: deficit CSL destro
Ny sinistro: deficit CSL sinistro
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Comparsa di Ny OR
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny ds Simultanea
Ds Sn
??? ??? ??? Asimmetria
Ny spontaneo presente
Inversione o modifica: ny periferico
Nessuna modifica: ny centrale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny spontaneo assente
Inversione o modifica: ny periferico
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ny ds Simultanea
Ds Sn
??? ??? ??? Asimmetria
Ny Sp Sn
Ny spontaneo assente
Nessuna modifica: ny centrale
Segni Vestibolo-Oculomotori
Ds Sn
??? ??? ??? Simmetria
Ny sn Simultanea
Ny Sp Sn
Segni Vestibolo-Oculomotori
Segni Vestibolo-Spinali
Segni Visuo-Oculomotori
Semeiotica
Sguardo eccentrico
Movimenti saccadici
Movimenti di inseguimento
Riflesso Otticocinetico
Segni Visuo-Oculomotori
“Esecutore Materiale”
Tronco encefalico
“Decision Making”
Strutture Corticali e Sottocorticali
“Controllori”
Cervelletto e Copia efferente
Segni Visuo-Oculomotori
Ny da sguardo eccentrico
Gaze ny (e rimbalzo)
Lesione flocculo-paraflocculare
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Latenza
Segnale di velocità
Segnale di stabilità
Precisione
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Segnale di velocità
N. Reticularis Pontis Caudalis
N riFLM (dx -CCW; sn -CW)
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Segnale di velocità
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Segnale di stabilità
NVM e N Prepositus Hypoglossi
INC e Nuclei Vestibolari
Strutture flocculo-paraflocculari
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Segnale di stabilità
Gaze ny
Rimbalzo
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Precisione
Fastigio
Verme dorsale
Segni Visuo-Oculomotori
Movimenti saccadici
Wallenberg sinistra: Ipsipulsione
Ipermetria HL (MS correttivi a ds)
Ipometria CL (MS correttivi a ds)
Segni Visuo-Oculomotori
Anamnesi, bed-side examination e
ghiacco consentono di formulare
una diagnosi topografica precisa
anche in condizioni “difficili”
Conclusioni
Un ambulatorio “povero” è
abbondantemente bilanciato da
una testa “ricca”
Conclusioni
Grazie