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Padova, 21 Marzo 2016
I CENTRI DI RADIOLOGIA SENOLOGICA E LA
DIAGNOSTICA CLINICA
S. Montemezzi, L. Camera
LA DIAGNOSTICA CLINICA
LA DIAGNOSTICA CLINICA
• DONNE ASINTOMATICHE
• DONNE SINTOMATICHE
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
L’APPROCCIO DIPENDE DALL’ETÀ!
• età< 40 anni per donne non a rischio non è indicata nessuna indagine strumentale.
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Nel caso di donne a rischio moderato (lifetime risk 15% - 25%):
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
... in Italia
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Nel caso di donne a rischio elevato (lifetime risk > 25%):
LA DIAGNOSTICA CLINICA
LA DIAGNOSTICA CLINICA
2010
... in Europa
... Negli USA
LA DIAGNOSTICA CLINICASORVEGLIANZA NELLE PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
Considerando la relativamente bassa specificità della RM e la possibile non visualizzazione dei
DCIS di basso grado in RM
CONSENSO PER SORVEGLIANZACON COMBINAZIONE DI MX E RM
(anche per le pazienti ≥ 50 anni)
Saslow et al. CA Cancer J Clin 2007NICE Guidelines for Familiar Breast CancerSardanelli et al. Eur J Cancer 2010Phi et al. J Clin Oncol 2015
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Nel caso di donne a rischio elevato (lifetime risk > 25%):
è indicata l’esecuzione:- a partire dai 25 anni: Risonanza Magnetica con mdc annuale- a partire dai 35 anni: Mammografia annuale.
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Nel caso di donne con pregresso trattamento radioterapico toracico
• Rischio maggiore per le donne trattate con RTT a mantellina per HL(comunque elevato anche in caso di dosi di RTT moderate per NHL,tumore di Wilms, leucemie, tumori ossei, neuroblastoma o sarcoma deitessuti molli)
• Correlato ad età e dose (> rischio per le alte dosi tra i 10-16 anni)
• si manifesta tipicamente dopo 15 anni dalla RTT – età media 40 anni(nella popolazione generale 61 anni)
• Incidenza cumulativa del 13-20% nelle donne di 40-45 anni (nellapopolazione generale è 1%)
Henderson et al. Ann Intern Med 2010Ralleigh et al. Clin Radiol 2004
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• K simili a quelli che insorgono nella popolazione generale per istotipo,stato recettoriale, invasione linfatica e coinvolgimento linfonodale laDIAGNOSI PRECOCE potrebbe essere parimenti efficace
• Maggior incidenza nei quadranti supero-esterni rispetto allapopolazione generale (67% versus 48%)
• Maggiore incidenza di DCIS rispetto ai casi da mutazione genetica erischio eredo-familiare
• La pregressa RTT pone limiti per il trattamento del k mammario, specieper RT e chemioterapia con doxorubicina
Henderson et al. Ann Intern Med 2010Allen et al. Radiology 2014Koo et al. Ann Surg Oncol 2015
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Medici e le donne sottoposte a RTT devono essere informate sul rischio di kmammario correlato al trattamento
• La sorveglianza è raccomandata per dosi ≥20Gy
• La sorveglianza è ragionevole per dosi tra 10 e 19 Gy, tenendo conto delcontesto clinico e ulteriori fattori di rischio
• Sorveglianza: controllo annuale dai 25 anni di età o almeno dopo 8 annidalla fine della RTT e almeno fino i 50 anni con MX, RM o entrambe(l’evidenza è giudicata insufficiente per raccomandare un metodo diimaging ideale) Mulder et al. Lancet Oncol 2013
Sardanelli et al. Eur J Cancer 2010SIRM – Sezione di Senologia 2015
RACCOMANDAZIONINorth American Children’s Oncology Group (COG), Dutch Childhood
Oncology Group (DCOG), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), UK Children’s Cancer and Leukaemia Group (UKCCLG)
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
a partire dai 25 anni o dopo 8 anni dalla fine del trattamento:
RISONANZA MAGNETICA CON MDC E MAMMOGRAFIA ANNUALE
L’Ecografia della mammella va effettuata come completamento diagnostico:- a seguito dell’ esecuzione di Risonanza Magnetica risultata dubbia/sospetta,- a seguito di Mammografia, in caso di mammelle con densità III o IV o di dubbio/sospetto.
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Età 40-49 anni Mammografia annuale più unaeventuale Ecografia in caso di immagini dubbie/sospette odi mammelle dense (III-IV), la visita senologica può essereeseguita a completamento.
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE ASINTOMATICHE
• Età 50-70 anni SCREENING
• Oltre i 70 anni è indicata una Mammografia biennalepiù eventuali approfondimenti nei casi dubbi/sospetti.
È AUSPICABILE ESTENSIONE DEI PROGRAMMI DI SCREENING
LA DIAGNOSTICA CLINICADONNE SINTOMATICHE
• addensamento/nodulo palpabile
• processo infiammatorio
• secrezione ematica e/o siero-ematica dal capezzolo
• riferito trauma
• dubbia rottura protesica
ESAME CLINICO‐STRUMENTALE: MAMMOGRAFIA ED ECOGRAFIA
PDTA
AGOASPIRATO (fnac)
AGOBIOPSIA TRU CUT
AGOBIOPSIA CON SISTEMA VAB («MAMMOTOME»)
MODALITA’ DI APPROFONDIMENTO INVASIVO
LA DIAGNOSTICA CLINICA
MAJOR INDICATIONS:
• EVALUATION OF THE EXTENT OF DISEASE• EVALUATION OF THE HIGH-RISK PATIENT• ASSESSMENT OF RESPONSE TO CHEMOTHERAPY• MRI DETECTION OF OCCULT PRIMARY TUMOR• EVALUATION OF SUSPICIOUS DISCHARGE• EVALUATION OF IMPLANT INTEGRITY• MRI EVALUATION AFTER INCONCLUSIVE WORKUP• MRI-GUIDED BIOPSY
Topics in Magnetic Resonance Imaging • Volume 23, Number 6, December 2014
European Journal of Cancer 2010
1‐ STAGING BEFORE TREATMENT PLANNINGMAJOR INDICATIONS
• Lobular invasive cancer• High‐risk Patients• Discrepancy in size > 1 cm between MX and US with expect impact ontreatment decision• Patients eligible for partial breast irradiation
Pediconi F et al Invest Radiol 2012
Pediconi F et al Invest Radiol 2012
In conclusion…
Preoperative bilateral breast MR imaging for staging of breast cancer was associated with a reduced risk of contralateral breast recurrence; however, no observed reduction in risk of local-regional or distant recurrence was shown.
Radiology 2016
• Progesterone‐receptor negative and oestrogen‐receptor‐negative index tumor• Involved or close margins on surgical specimen• Multifocal, multicentric or bilateral cancer (invasive and/orDCIS) already demonstrated at conventional imaging• Unilateral unifocal pure DCIS (to exclude synchronous orcontralateral invasive cancers)• Paget’s disease• Patients candidated for total skin‐sparing mastectomy• Pregnant patients• After diagnosis of lesions with uncertain malignancypotential (B3)
RESEARCH ISSUES
system of breast biospy for lesions visible by MR alone, not satisfactory demostrated by mammography or ultrasound
European Journal of Radiology 2009
MR-GUIDED BIOPSY
INDICATIONS• Mass or non-masslike enhancement classified as BI-RADS IV o V(BI-RADS III only for high risk patients)• Lesions not visible at “second-look” US
CONTROINDICATIONS• Known controindications to MRI• Significant renal impairment• Impossibility to tollerate immobilization in a prone position for a minimumof 60 min• Known allergy to local anaesthetic or to contrast medium• Coagulation disorders• Breast implants• Lesions close to the chest wall
Chopier et al. Diagn and Interv Imag 2014
Carcinoma lobulare invasivo (B5)
LA DIAGNOSTICA CLINICA
Topics in Magnetic Resonance Imaging • Volume 23, Number 6, December 2014
3- EVALUATION OF RESPONSE TO NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
• Patients with large potentially operable breast cancer at the condition thatperforming MRI does not significantly postpone chemoherapy initiation• The last MR examination should be performed 2 weeks after the lastchemotherapic cycle and within 2 weeks before surgery• Residual disease after chemotherapy should be measured according toRECIST and WHO criteria
European Journal of Cancer 2010
Marinovich ML et al, BRJC (2013)
Breast MRI in the monitoring Response to neo-adjuvant chemoterapy
RESULTS OF META-ANALYSIS (44 STUDIES, 2050 pats.)
• MRI more accurate than clinical exam & MG• MRI accurately detects residual disease• Less accurate when pCR more rigorously• Need for more standards of pCR definition• More date for US vs MRI
Baek HM et al. Radiology 2009
Baseline tumor size and tCho were not significantly different between pCR and non-pCR groups also at first follow-up.
At second follow-up, tumor size and tCho show greater changes in the pCR group than in the non-pCr group.
MONITORAGGIO in corso di NAChT
Controllo basale
Controllo dopo 2 cicli
Controllo dopo 4 cicli
Controllo dopo 6 cicli
Grazie per l’attenzione
• Donna di 55 anni• Nessuna familiarità o fattori di rischioper tumore della mammella• Asintomatica, esegue MX di screening
MX INGRANDIMENTI
TOMOSINTESI
ECOGRAFIA
DUPLICE CARCINOMA DUTTULO LOBULARE INFILTRANTE CON COMPONENTE INTRADUTTALE DI TIPO CRIBRIFORME
GRADO DI DIFFERENZIAZIONE 2 (sec. Elston ed Ellis 1991)GRADO DI DIFFERENZIAZIONE INTRADUTTALE 1
RECETTORE PROGESTERONE (1E2) 60 % POS
RECETTORE ESTROGENI (SP1) 90 % POS
HER 2/neu (4B5) NEG. (score 1+)
Ki 67 Ag di proliferazione (30‐9) 72% POS
ESAME ISTOLOGICO dopo biopsia ecoguidata
RM: valutazionemorfologica edinamica
RM multiparametrica
nella mammella controlaterale...
Biopsia RM-guidata
PARENCHIMA MAMMARIO CON MODIFICAZIONI ADENOSICHE ED
ALTERAZIONI COLONNARI ( Cat
B2)
MX post-biopsia
• Intervento chirurgico di duplicetumorectomia con linfonodo sentinella asinistra
• Esame istologico: duplice focolaio dicarcinoma duttulo lobulare infiltrante (7mm), margini indenni. LS esente dametastasi
• Terapia adiuvante ormonale e RT
• Follow-up con RM a 6 e 12 mesi dellaformazione biopsiata alla mammella didestra
