CHE COS’ E’ ?
Condizione fisiopatologica caratterizzata da un innalzamento della temperatura sopra la norma non causata da variazioni della temperatura ambientale RISPOSTA DELL'ORGANISMO ALLE INFEZIONI e comunque A SVARIATI ANTIGENI: neoplasie, traumi,infarto,immunocomplessi (malattie autoimmuni), emolisi acuta,ipertiroidismo.
Pirogeni esogeni: endotossina dei Gram-
esotossine dei gram +
prodotti virali e di altri organismi
Pirogeni endogeni: TNF
IL-1
IL-6
IF I pirogeni endogeni vengono rilasciati nel sito della infiammazione, raggiungono i centri encefalici (barriera ematoencefalica) e inducono nei neuroni dei centri termoregolatori la produzione di PGE2che è responsabile degli effetti pirogeni. (Aspirina antifebbrile ciclossigenasi)
EZIOPATOGENESI
Si tratta di una risposta (molto costosa in termini energetici) mantenuta durante tutta l’evoluzione quindi deve certamente servire a qualcosa!
Alcuni microrganismi muoiono a temperature raggiunte durante la febbre (spirochete > 41°C; pneumococchi 40°C), quindi almeno nelle infezioni sembra essere utile;
La funzionalità dei leucociti è fortemente aumentata (mobilità per es) dall’aumento della temperatura;
la efficacia del TNF nell’uccidere le cellule tumorali è aumentata.
E’ utile curare la febbre?
Le febbri superiori ai 40-41°C sono generalmente pericolose.
A COSA SERVE?
COME SI MISURA
T. a mercurio -Preciso
-Affidabile
-Basso costo
-Uso in diverse sedi
-Tempo di mis. lungo
-Pericolo di rottura
T. a infrarossi -Tempo di mis. breve
-Gradito da genitori e bambino
-Sicuro
- Precisione non elevata
T. Elettronici -Tempo di mis. breve
-Uso in diverse sedi
- Meno preciso dei t. a mercurio
Strisce reattive
-Tempo di mis. breve
-Atossici
-Infrangibili
- Scarsa precisione
INTENSITA’
• Temp. subfebbrile 37 - 37.4 °C • Febbricola 37.5 - 37.9 °C • Febbre moderata 38 - 38.9 °C • Febbre elevata 39 - 39.9 °C • Iperpiressia > 40 °C
SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO
All'inizio: • Brividi : vasocostrizione periferica (per
minimizzare le perdite) e quindi senso di freddo, pallore cutaneo, estremita' fredde e intensa attivita' muscolare (piloerezione, tremori muscolari)
• Cefalea, delirio • Anoressia, nausea, astenia, artralgie In un secondo tempo : • sudorazione, tachicardia, polipnea
(disidratazione)
FASI DELL'INSTAURARSI DELLA FEBBRE
1) PERIODO INIZIALE O STADIO PIRETOGENO: A) brusco : es. infezioni batteriche (polmonite
pneumococcica) B) lento e progressivo C) lento e irregolare
2) FASE DI STATO O "FASTIGIO"
3) FASE DI DEFERVESCENZA: A) PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche) B) PER LISI (lento) (es. morbillo)
CARATTERISTICHE DINAMICHE
1) CONTINUA : temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C (es. tifo)
2) REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i valori normali (es. endocardite subacuta - sepsi)
3) INTERMITTENTE : ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi) - biquotidiane : es. salmonellosi, leishmaniosi - quotidiane : es. ascessi, setticemie - terzana, quartana, quintana es. malaria - erratiche : es. cistopieliti
4) ONDULANTE : periodi di febbre a curva crescente e calante (es. brucellosi , m. di Hodgkin)
5) RICORRENTE : periodi di febbre continua di alcuni giorni e intervalli di apiressia (es. spirochetosi)
Anamnesi
• Ordine cronologico di comparsa dei sintomi
• Uso di farmaci • Interventi chirurgici • Anamnesi lavorativa (contatti
con animali, esposizione a sostanze tossiche,agenti infettivi)
• Anamnesi relative all’area geografica - provenienza etnica
• Abitudini alimentari • Allergie • Anamnesi familiare
(tbc,malattie infettive, connettiviti)
Esame obiettivo
L’esame quotidiano deve essere condotto sino a quando non sia stata posta diagnosi certa. Particolare attenzione ad esame di: pelle linfonodi occhi sistema cardiovascolare, del torace, dell’addome, del sistema muscolo scheletrico e del sistema nervoso esplorazione pelvica e rettale
Diagnosi differenziale
L’ipertermia è caratterizzata da una soglia di regolazione inalterata del centro termoregolatore combinata con un incremento incontrollato della t corporea che eccede la capacità corporea di disperdere calore.
Le principali cause sono:
• Colpo di calore
• Ipertermia da farmaci
(amfetamine, cocaina, antidepressivi triciclici)
• Sindrome maligna da neurolettici
• Ipertermia maligna
(da inalazione di anestetici, succinilcolina)
•Endocrinopatie
(tireotossicosi, feocromocitoma)
LA FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FUO)
CONDIZIONE FEBBRILE (> 38.3°C in più occasioni) PERDURANTE DA
ALMENO 2-3 SETTIMANE, LA CUI CAUSA E’ DIFFICILMENTE
INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA VALUTAZIONE CLINICA DOPO 1
SETTIMANA DI ESAMI OSPEDALIERI
PRINCIPALI CAUSE
• MALATTIE INFIAMMATORIE (vasculiti, LES, polimialgia reumatica, sarcoidosi) 22%
• INFEZIONI 16%
• NEOPLASIE 7%
• MISCELLANEA 4%
• NESSUNA DIAGNOSI 51%
Differenti etiologie in base a:
• ETA’ (1/3 virale in bb, infiammatoria in > 65 aa)
• AIDS (79% infezioni, 8% neoplasie) /ID
• NEUTROPENIA ASSOCIATA (batterica o fungina se > 7 gg)
ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO
• Esame emocromocitometrico, VES, PCR, Procalcitonina • Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia ed
elettroforesi, transaminasi, bilirubina, LDH, CPK, gammaGT • Esame urine, urinocoltura • Sangue occulto fecale, coprocoltura • Emocoltura • Tamponi • Sierologia epatiti • Rx torace
COLTURALI: 3 CAMPIONI DA SITI DIFFERENTI SENZA AVER SOMMINISTRATO ANTIBIOTICI !!!
ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI FUO
• PPD/quantiferon
• Sierologia HIV,EBV, Bartonella, Widal Wright
• FR, C3, C4, ANA
• TC addome, torace
• Ecocardio
• Scintigrafia con leucociti marcati
• FDG-PET
• Biopsie (fegato, linfonodi, a.temporale, pleura, pericardio, midollo osseo)
CAUSA IGNOTA
• ascessi (epatico, perirenale, sottodiaframmatico, dentario)
• endocardite batterica • osteomielite • pielonefrite • mastoidite • sarcoidosi • connettiviti
Terapia della febbre
Terapia antipiretica non dotata di effetto antinfiammatorio : paracetamolo
Terapia antipiretica dotata di effetto antinfiammatorio: FANS
Steroidi
PARACETAMOLO Azione antipiretica attraverso l'inibizione
dell'enzima cicloossigenasi con conseguente diminuzione della produzione di PGE2. Poiché tale effetto per le caratteristiche del farmaco si evidenzia soltanto a livello cerebrale, il paracetamolo è privo di effetti antinfiammatori sistemici.
FANS Farmaci antipiretici dotati di effetto
antinfiammatorio: ASPIRINA, NIMESULIDE, KETOPROFENE,
ECC. A differenza del paracetamolo, inibiscono
l'enzima cicloossigenasi in tutti i distretti dell'organismo. Per questa ragione sono dotati anche di una spiccata azione antinfiammatoria.
Steroidi il loro impiego è estremamente limitato per il
loro effetto immunodepressivo: sono controindicati, salvo particolari eccezioni, soprattutto negli stati febbrili dovuti ad infezioni
FARMACI ANTIPIRETICI
• Può essere presente una grave infezione batterica anche in assenza di febbre
• La mancata risposta alla terapia antipiretica non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione grave
• Il trattamento della febbre è indicato soprattutto in alcuni tipi di pazienti; può aggravare infatti una preesistente insufficienza cardiaca, cerebrovascolare o polmonare
• Una temperatura elevata può indurre alterazioni mentali nei pazienti con malattia cerebrale organica
RIFLESSIONI