La fenotipizzazione e la stratificazione dei
pazienti diabeticiUn nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l’assistenza
Gerardo Medea
Area Metabolica SIMG Brescia
Pz diabetici
complessità dei quadri clinici
Senza eventi CV
1 fattore RCV
0 fattori RCV
≥2 fattori RCV
Ipoglicemizzanti orali (4)
Insulina (anche con IO) (2)
Solo dieta (2)
HbA1c ≥ 7% (2)
HbA1c < 7% (6)
Ipoglicemizzanti orali (29)
Insulina (anche con IO) (8)
Solo dieta (1)
Ipoglicemizzanti orali (21)
Insulina (anche con IO) (2)
Solo dieta (9)
HbA1c ≥ 7% (7)
HbA1c < 7% (36)
HbA1c ≥ 7% (8)
HbA1c < 7% (24)
Con eventi CV
Fattori RCV
ipertensione arteriosa
dislipidemia
microalbuminuria
fumo
9,6% (8)
52% (43)
38,5% (32)
17%
83%
1 fattore RCV (tutti < 7)
0 fattori RCV (tutti < 7)
≥2 fattori RCV (5 <7%; 3 >7%)
(2)
(6)
(8)
La scelta terapeutica per il diabetico:
l’approccio classico
• I consigli dello specialista (per il MMG)
• L’esperienza e le conoscenze
• La dimestichezza d’uso di alcune molecole
• Le caratteristiche delle diverse molecole
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ADA Position Statement, Diabetes Care, January 2008
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes
Mellitus: a Consensus Algorithm
La scelta terapeutica per il diabetico:
l’approccio moderno
Personalizzare la terapia
Ad ogni paziente la giusta terapia
(tenuto conto di molteplici fattori)
Fenotipizzare il pz
Fenotipizzazione clinica
• Età: negli anziani (64% > 65 anni)
– evitare Segretagoghi a lunga emivita (glibenclamide)
ipoglicemie
– cautela uso metformina negli anziani con più di 80 anni
per la possibile IRC e il rischio di acidosi lattica (no se
clearance < 60 ml\min)
• sesso:
• nessuna opzione particolare
Fenotipizzazione clinica
• Fasi iniziali della malattia– Farmaci insulino-sensibilizzanti (metformina, glitazoni)
– Incretinomimetici Sitagliptin: miglioramento significativo indicatori surrogati di funzione delle cellule beta (Homa)
• Fasi avanzate della malattia– Insulina
– Se betacellule esaurite, inutile somministrare sulfaniluree e incretine
Paziente in sovrappeso
[BMI >25]
Insulino-resistente?
Paziente normopeso
Probabile disfunzione pancreatica?
Fenotipizzazione clinica
Normopeso 17%
Sovrappeso 47%
Obesi 35%
Fenotipizzazione clinica
• Normopeso o magro (probabile disfunzione pancreatica)
• Escludere diabete tipo 1 autoimmune a lento esordio ( LADA) con il
dosaggio degli anticorpi anti GAD
• 1° scelta: metformina
• Sovrappeso \ obeso (insulinoresistenza)
• 1° scelta sempre la metformina
• 2° farmaco considerare exenatide ( piano terapeutico)
Fenotipizzazione clinica
• Ipertensione arteriosa (81%)– No opzioni particolari per gli antidiabetici
– 1° scelta: ACE inibitori specie se microalbuminuria\proteinuria
– sartani se intolleranza agli ACE
– telmisartan efficace sull’insulinoresistenza obesità addominale,
– candesartan forse efficace nel ridurre incidenza, ma non la
progressione, della retinopatia diabetica tipo 1
• Dislipidemia (32%; trigliceridi >150 mg\dl =40%; F HDL<50 mg\dl
42%; M HDL< 50 mg\dl 23%)
– metformina (< trigliceridi)
– Pioglitazone (< trigliceridi, > HDL, LDL stabile o lievemente <)
Fenotipizzazione clinica
• HbA1c
– 7-8,9% in genere antidiabetici orali (20%)
– >9 -9,5% (o sintomi di scompenso) insulina (anche
temporaneamente) (1%)
• Iperglicemia (dopo fallimento metformina)
– Prevalente iperglicemia a digiuno (mediamente superiore a 160
mg/dl, oppure superiore a 130 mg/dl con scarse escursioni
glicemiche post-prandiali) (68%):
– 1° scelta glitazoni
– 2° scelta sulfaniluree
– Prevalente iperglicemia postprandiale (incremento della glicemia
post-prandiale, rispetto a quella preprandiale, di oltre il 30%):
– 1° scelta acarbose o iDPP4 (PT !!)
– 2° scelta repaglinide
Fenotipizzazione clinica
• Già evento CV (incluso angina, ed
interventi di rivascolarizzazione) (17%)
– necessario controllo ottimale fattori rischio
• Hba1c < 7%
• LDL < 100 mg\dl (70 ?)
• PA < 130-80 mmHg
– attenersi alle raccomandazione nel prescrivere
i glitazoni
– evitare sulfaniluree di 1° generazione
Fenotipizzazione clinica Danno d’organo
necessario sempre controllo ottimale Hb < 7%
– Retinopatia (candesartan?) (9%)
– Insufficienza renale cronica (creatinina > 1,5
mg\dl o clearance <70 ml\min) (9%)• Attenzione uso metformina (no se clearance < 60 ml\min) e
sulfaniluree a lunga emivita, preferibile repaglinide, glitazoni,
incretine
– Microalbuminuria patologica\Proteinuria (16%)• ACE inibitori o in alternativa sartani
– Ulcera in Piede diabetico (4%)
• nessuna particolare indicazione
Fenotipizzazione clinica
• scompenso cardiaco (classe 1-4 NYHA) (6%)– necessario controllo ottimale Hb < 7%, attenersi alle
raccomandazione nel prescrivere glitazoni
• altissimo rischio CV (>20%; + fattori di rischio associati), ma senza eventi CV (27%)– necessario controllo metabolico ottimale HbA1c < 7%
– trattare tutti i fattori di rischio, meglio metformina e glitazoni se dislipidemia
– Statina 1° scelta se LDL>
– ACE inibitore 1° scelta se ipertensione e\o Insufficienza renale cronica o creatinina > 1,5 mg\dl o Microalbuminuria > 30 mg\dl o Proteinuria
Presa in carico del paziente
diabetico
“l’accettazione e la capacità di farsi carico dell’assistenza al paziente diabetico in un
determinato momento del processo di cura, sulla base delle proprie funzioni,
conoscenze e ruolo,
in coerenza con le raccomandazioni clinico-organizzative delle Società Scientifiche”
Documento di politica professionale
AMD-SIMG 2009
Obiettivo strategico delle Società Scientifiche è stimolare i professionisti ad una effettiva presa in carico delle persone con diabete in base alle rispettive competenze e al proprio
ruolo
dopo una stratificazione per classi di intensità di cura, avendo come punto di riferimento il programma di
assistenza concordato per il singolo paziente senza eccessi e carenze non giustificate.
Classi crescenti di intensità di
cura triage
• caratteristiche cliniche
• interventi
• prevalenza
• Attore(i) dell’assistenza maggiormente
coinvolto (i)
• indicatori e standard per il monitoraggio
Classe 1
• Criteri: pazienti critici e\o fragili con un serio e grave pericolo per la vita o l’autosufficienza – es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi, amputazione
• Intervento: ricovero unità di cura intensiva
• Prevalenza: dal 10 al 25% di tutti i ricoveri
• Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri di cure intensive
• Indicatori:– degenza media vs. non diabetici
– % exitus,
– grado di disabilità
– destino dopo il ricovero (domicilio, RSA, riabilitazione)
Classe 2
• Criteri: pazienti che necessitano di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma che non sono in immediato pericolo di vita e\o di disabilità
– es: gangrena, ulcera infetta, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero
• Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico anche in regime di ricovero
• Prevalenza:– prevalenza ulcere diabetiche 0,6-0,8%
– ipoglicemia grave: 0,02 a 0,35 episodi/anno/paziente in terapia insulinica; 0,009 episodi/anno/paziente in terapia con sulfoniluree
• Attori: team specialistico diabetologico, altri specialisti, reparti ospedalieri non di cure intensive
• Indicatori e standard:– giorni di ricovero
– exitus
– grado di disabilità
– incidenza di complicanze gravi
Classe 3
• Criteri: pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile, es: 1. diabetico di nuova diagnosi
2. diabete in gravidanza o diabete gestazionale
3. paziente con complicanza acuta in atto come ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante, controllo metabolico molto instabile
• Interventi: presa in carico da parte del team specialistico diabetologico
• Prevalenza:– ulcere diabetiche: prevalenza 0,6-0,8% di tutti diabetici
– diabete in gravidanza: circa il 6-7% delle gravidanze
• Attori: team specialistico diabetologico, MMG
• Indicatori e standard:– complicanze, guarigioni, recidive, inabilità, tempi di attesa
Classe 4
• Criteri: pazienti diabetici con: – compenso metabolico instabile
– non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare
– in evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza
– già un evento cardiovascolare
– piede diabetico senza ulcera
• Interventi: consulenza non programmata e\o presa in carico da parte del team specialistico diabetologico
• Prevalenza: 30% di tutti i diabetici
• Attori: team specialistico diabetologico, MMG
• Indicatori e standard: – incidenza complicanze
– % ritorno negli obiettivi terapeutici
Classe 5
• Criteri: pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di RCV, senza complicanze evolutive in atto
• Interventi:– monitorare adherence e compliance ai trattamenti farmacologici
e non farmacologici,
– Follow-up e monitoraggio clinico
• Prevalenza: 45-50%
• Attori: MMG + team specialistico diabetologico (GI)
• indicatori e standard:– vedi indicatori progetto Brescia o SIMG
Classe 6
• Criteri: diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicità multiple e riduzione \perdita dell’autosufficienza
• Interventi: assistenza domiciliare
• prevalenza: 1-2 casi per MMG
• attori: MMG, Diabetologi, infermiera ASL e del MMG, altri specialisti, medico di continuità assistenziale
• indicatori: incidenza di ricoveri, incidenza di ulcere da decubito
Classe 7
• Criteri: popolazione generale – a rischio per diabete
– che necessita di interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio di comparsa di un DMT2
• Interventi:– educazione sanitaria ai corretti stili di vita
– screening opportunistico DMT2
• Prevalenza: tutti i soggetti a rischio in carico al MMG non già diabetici
• Attori: MMG
• Indicatori e standard:– incidenza del DMT2
Conclusioni
• Disporre dei dati sul proprio case mix permette di programmare l’assistenza (tempi e personale) e di predeterminare il carico assistenziale
• La fenotipizzazione migliora (e semplifica) le scelte terapeutiche
• Il triage responsabilizza i professionisti e li rende “autonomi” nella gestione del percorso di cura del paziente