Date post: | 22-Feb-2019 |
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Essere fertili cosa vuol dire
asse ipotalamo-ipofisi–ovaio indenneda un punto di vista anatomico , funzionale e geneticoin assenza di patologie endocrino metaboliche che possano ostacolare questo processo
che il tratto genitale inferioreè adeguato
No malconformazioni No patologia congenita o acquisitaNo esiti di trattamenti per patologia oncologica
Che lo stile di vita è adeguato
che vi sono le condizioni per l’ovulazione
Risposta ovaio
Fattori genetici
Integritàanatomo-funzionale asse ipotalamo-ipofisi -
ovaio
Segnali ipotalamici
Stimolo su produzione GnRH
Altri segnali dalla periferia
IGF1Androgeni surrenalici
Stato nutrizionale dal periodo prenataleal periodo peri -puberale
L’ambiente con i suoi segnali
La luce
I così detti « stressors» :Stress psicologicoDisagio economicoRelazioni familiari negativePatologie croniche severeEccessiva attività fisicaMalnutrizione
I contaminanti ambientali
ovulazione
Risposta ovaio
Fattori genetici
Integritàanatomo-funzionale asse ipotalamo-ipofisi -
ovaio
Segnali ipotalamici
Stimolo su produzione GnRH
Altri segnali dalla periferia
IGF1Androgeni surrenalici
Stato nutrizionale dal periodo prenataleal periodo peri -puberale
L’ambiente con i suoi segnali
La luce
I così detti « stressors» :Stress psicologicoDisagio economicoRelazioni familiari negativePatologie croniche severeEccessiva attività fisicaMalnutrizione
I contaminanti ambientali
ovulazione
La nascita di un bambino sano è la risultante di un
fenomeno di complessità enorme sul quale
Hanno un peso determinanteFattori genetici ed epigenetici
Fattori ambientaliNutrizione………..
Ambiente intrauterino inadeguato :nutrizione materna sub-ottimaleinsufficienza utero-placentarealtri fattori materni :fumo ,stress ,farmaci
Malnutrizione fetale
Alterata crescita fetaleRisparmio energetico a livello cuore e cervello
massa cellulare pancreaticaAlterata composizione corporea
Small for gestational age
Catch-up postnatal growth
Diabete di tipo 2
obesità ipertensione Sindrome metabolica
Under Nourished
mother
LowBirth weight
infant
Fetalundernutrition
Impaired fetalGrowth and development
Under Noutrished
childmacrosomia
Fetaladiposity
Over Nourished
mother
Excess glucoseTransfer acrossthe placenta
Gestationalhyperglycemia
Transition to overnutrition
Overweightadult
(Insulin-resistance)
Under Noutrished
adult
(Insulin-resistancehypertension)
Placental disorders Androgen excess
IUGR
Compensatorygrowth
Hyperisulinemia/Obesity (Childhood)
IR , Systemic arterial HypertensionHyper androgenism(reproductive age )
Sedentary life styleSaturated fat
Alcohol /smoking
Pathophysiology of PCOS from uterine environment to reproductive age
AdipokinesInflammatory cytokines
Androstenedione
Adipose tissueexcess
Selective tissue insulin resistance
(Muscle , liver)
Beta cells(pancreas)
Compensatoryhyperinsulinemia liver
SHBG
Free Testosterone
Adipose tissueexcess
Hypotalamuspituitary
ovaryadrenal
Adipose tissueexcess
Testosterone
ACTH LH
Adipose tissueexcess
Androgenbioactivation
Low grade inflammationAbnormal cytokine/adipokine releaseCytoregulation of fatty acid metabolism
adiposity andinsulin-resistance
High GnRH pulse frequency
Relatively high LH and low FSH
++
+ + -
Fatexcess
Insulin resistance Central obesity Hyperandrogenic
anovulation PCOS
Prenatal life
Childhood
Adolescence
Adulthood
Androgen excess : a major component in the pathogenesis of PCOS throughout life
Whether obesity plays a causative roleor only representsa condition amplifying the development of the PCOS,particularly during adolescence, is at present still unclear
PCOS
Treatment of obesity may favour a complete recovery from PCOS (24/65 pts: 37%)
Pasquali R et al. Eur J Endocrinol, 2011
The impact of Bariatric Surgery on PCOS: a systematic reviewand metaanalysis (2130 PCOS women)
Skubleny D et al. Obes Surg, 2016
•The incidence of PCOS decreased from 45.6% to 6.8 (p<0.001)• Irregular menses decreased from 56.2% to 7.7 % (P< 0.001)• Hirsutism declined from 67.0 % to 38.6 % (P= 0.03)• Infertility declined from 18.2 % to 4.3 % (P<0.001)
Predisposition to developingPCOS
Genotipe of environment
Prenatal androgen/glucocorticoid excessduring gestation
Pancreas :impairedInsulin secretion
Visceral fat Free fat acids
Hypothalamus andpituitary : LH
Hyper glicemia ,insulin resistance Ovary : Testosterone
negative feedback on LH
Hyperandrogenism Adrenal
PCOS
Maternalandrogen levels
Glucocorticoid excess :resulting from fetal hypoxiaandIntrauterine growth retardation(IUGR)
Risposta ovaioPatrimonio follicolare
Fattori genetici
Integritàanatomo-funzionale asse ipotalamo-ipofisi -
ovaio
Segnali ipotalamici
Stimolo su produzione GnRHAltri segnali dalla periferia
IGF1Androgeni surrenalici
Stato nutrizionale dal periodo prenataleal periodo peri -puberale
L’ambiente con i suoi segnali
La luce
I così detti « stressors» :Stress psicologicoDisagio economicoRelazioni familiari negativePatologie croniche severeEccessiva attività fisicaMalnutrizione
I contaminanti ambientali
ovulazione
Proteggere il patrimonio follicolare
Cause di infertilità per alterazioni del patrimonio follicolare
Cause genetiche
Patologia autoimmune
Infezioni
Cause iatrogene (chirurgia , radioterapia ,chemioterapia )
Fattori ambientali
Stile di vita ( fumo ……)
Prematurità e rischio di POI ?
Cause iatrogene di infertilità per chirurgia ovarica
Le cause di aumento di volume dell’ovaio, in età pediatrica , comprendono
cicti ovariche non-neoplastiche,tumori benigni,
torsione ovarica/dell’annessoTumori maligni
Endometriosi in età adolescenziale
Le cisti ovariche non neoplastiche possono• regredire spontaneamente• andare incontro a complicazioni quali sanguinamenti intracavitari,
rottura , torsione annessiale
Obiettivi
Correzione lesione
Ridurre al minimo danno su parenchima ovarico residuo
Misure di «storage» del patrimonio follicolarePreservazionefertilità
2-3% di tutte le emergenze chirurgiche pediatriche.
Sintomatologia ,in alta percentuale di casi aspecifica o anomala ritardo di diagnosi in circa il 50% dei casi.
Diagnosi inizialmente errata in > 50% casi. Reperti ECD ( eco-color doppler ) normali in 45-61% casi
Nelle post-puberi il reperto ECD più comune è ingrossamento asimmetrico di un ovaio ( > 5 cm )
Torsione tubo-ovarica in età pre e postmenarcale
Torsione tubo-ovarica
La detorsione ovarica o tubarica eseguita per via laparoscopica con eventuale enucleazione della cisti entro le 36 ore dall’insorgenza del dolore può comportare una ripresa funzionale nell’80% dei casi .
Trattamento torsione tubo-ovarica
Gli studi longitudinali hanno messo in evidenza cheil recupero funzionale è elevatoanche quando visivamente è presente una necrosi emorragica severa;non sembra essere presente in questi casi un aumentato rischio trombotico
Evoluzione del trattamento per torsione ovarica
Adeiemi-Fowode et Al ,2018 (USA) 277 pz. ovarian preservation 95% casi
Spinelli C et Al ,2015 ( Italia ) 130 paz. non conservative surgery 40.9 % casi
Ashwal et Al . 2015 (Israele ) 39 paz. , dal 1997 al 2012 ovarian preservation 95.2 % casi
Trotman et Al . 2017 (USA ) non conservative 45% (25/56) of cases from 1998 to 2004 vs165 paz. 11% (12/109) of cases from 2005 to 2013
Hubner et Al , 2017 (Canada) 47.6% vs 85.6%, ovarian preservation April 1988 to Oct.2013
Bertozzi M et Al 2017 (Italia) 125 paz. 2004-2014 operative adnexectomy 41.6%laparoscopic adnexectomy 20 %
Sola R .et Al 1995 9% detorsioni 2011 25% detorsioni
Oophorectomy performed by pediatric surgeons for benign indicationsbefore and after the addition of a gynecologist to the surgical staff of a children's hospital (Washington ) Trotman et Al 2017
Oophorectomy in 45% (25/56) of cases from 1998 to 2004 vs11% (12/109) of cases from 2005 to 2013.
Younger patients, those with a mature teratoma, and ovarian torsioncontinue to be at higher risk for oophorectomy !
5 years
Iniziosintomi
Prima consultazione
Diagnosi
Diagnosticdelay
Mean time from the onset of symptoms until diagnosis of 22.8 months
At least 3 physician consulted before diagnosis
15 anni
16 anni
20 anni
La difficile diagnosi di endometriosi in adolescenza
Nnoaham KE et al, Fertil Steril 2011
Dun et al. JSLS, 2015
Endometriosi in adolescenza nel quadro del dolore pelvico cronico
Ricordare fattori di rischio per endometriosi
Primi 1000 giorni di vita adolescenza Età adulta
Basso peso alla nascita
Parto pretermine
Allattamento artificiale
Sanguinamento neonatale
Contaminanti ambientali
Contaminanti ambientali
Dismenorrea resistente ai FANS
Basso BMI
Attività fisica intensa
Contaminanti ambientali
Alimentazione con prevalenza
di grassi
Basso BMIstress
emicrania
Fenotipi di endometriosi
endometrioma (OMA)Endometriosi Infiltrante
profonda (DIE)
endometriosisuperficiale peritoneale
Da F.Petraglia , modificata
Trattamento personalizzato secondo criteri multipli
Età
Dolore
Tipo di endometriosi (OMA, SUP, DIE)
Pregressa chirurgia
(Desiderio di gravidanza)
Ridurre le chirurgie ripetitive, preservando la funzione ovarica e riducendo le sindromi aderenziali
Diagnosi
MRIStoria clinica
2D-3D ultrasuoni
Trattamento chirurgico
1°livello2°livello
Estro-progestiniciProgestinici per os
LNG IUSGnRH A (??)
per ridurre ricorrenza
Non risposta al trattamento
volume lesioni e sintomatologia
Management endometriosi adolescenza
Trattamento medico
…..da Felice Petraglia
Trattamento comorbilitàRispetto riserva ovarica