LA GESTIONE DI UNO STUDIO NUTRIZIONALE
Dall’accoglienza alla valutazione nutrizionale
Valentina Galiazzo
Biologo Nutrizionista
Accoglienza
“Nella medicina il piano della relazione operatore-persona che chiedeaiuto, svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità di comunicazione delsanitario rappresenta un aspetto determinante della sua competenzaclinica”
(Gadamer, 1994)
Accoglienza
E’ importante il luogo fisico in cui si svolge l’incontro, ma anche l’insieme delle impressioni che produce nel paziente e in noi e, per funzionare al meglio, necessita di:
• Privacy
• Comfort
• Assenza di interruzioni
• Tempo adeguato per il colloquio
Accoglienza
• Mettere il paziente a proprio agio
• Ascoltare attivamente
• Parlare il linguaggio del paziente, evitando il linguaggio troppo tecnico
• Fare le giuste domande
• Incoraggiare il paziente a parlare
• Riformulare le affermazioni importanti fatte dal paziente
• Spiegare perché si fa una domanda
• Usare il silenzio
Accoglienza
LE GIUSTE DOMANDE???
� Chiuse se richiedono una risposta specifica, aperte se bisogna sondare più argomenti o bisogna migliorare la comprensione di ciò che il paziente pensa
� Chiare, non eccessivamente tecniche
� Esempio…
Accoglienza
RIASSUMERE
Far capire al paziente che abbiamo ascoltato ciò che è stato detto
Offrire al paziente la possibilità di aggiungere cose che non hanno avuto la necessaria attenzione
Dare risalto ai punti salienti emersi dal dialogo
Rilevare le incoerenze emerse nel discorso
Selezionare i problemi e dare la priorità ad uno di essi
Migliorare il grado di autocoscienza del paziente
Accoglienza
“Il paziente entra, si siede, parla.
Noi lo ascoltiamo, inviamo o contattiamo o chiamiamo il medico di base, elaboriamo e determiniamo un piano alimentare appropriato.
Lo schema è questo. Ma ciò che rende la nostra professione insostituibile è qualcosa che trascende questo schema. Sempre. In tutti i casi.”
Valutazione Nutrizionale
STATO NUTRIZIONALE:
risultante dell’equilibrio tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e
fabbisogno dell’organismo
Uno stato nutrizionale ottimale è generalmente accompagnato o direttamente proporzionale ad uno stato di buona salute, ad una normale vita di relazione e ad una regolare crescita
Squilibrio tra apporto di nutrienti ed energia e la richiesta
dall’organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le
specifiche funzioni
Malnutrizioneper eccesso o per difetto
Valutazione NutrizionaleDefinizione tradizionale
• Assunzione: introduzione di nutrienti attraverso gli alimenti• Assorbimento: insieme dei processi responsabili della quantità di nutrienti “estratta”dal canale alimentare e resa disponibile attraverso il sistema circolatorio• Utilizzazione: insieme dei risultati funzionali delle reazioni metaboliche cui sono deputati i nutrientiConsentono di classificare le alterazioni dello stato di nutrizione in relazione al meccanismo fisiopatologico sottostante, ma hanno un contenuto informativo limitato per quanto riguarda gli aspetti pratici della valutazione dello stato di nutrizione.
Valutazione NutrizionaleDefinizione funzionale
basata sulla relazione esistente tra lo stato di salute e lo stato nutrizionale
Fonti. Lineamenti di dietoterapia e nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. 2009
Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Società Editrice Universo, 2009
Valutazione Nutrizionale� Anamnesi Alimentare e Valutazione Ingesta
Bilancio energetico e qualitativo dei nutrienti
� Antropometria
� Analisi della composizione corporea
� Funzionalità corporea degli organi
Valutazione Nutrizionale
Accrescimento, invecchiamento e
composizione corporea
� Le modificazioni qualitative della composizione corporea che hanno luogo nel corso della vita sono simili nei due sessi.
� La donna nel corso dell’accrescimento presenta un maggior sviluppo della massa grassa ed una maturazione più lenta della massa magra.
Valutazione Nutrizionale
La massa proteica presenta un incremento rilevante dall’età di due anni sino a raggiungere il valore adulto del 20%.
Nel corso dell’accrescimento l’idratazione della massa magra decresce raggiungendo il valore adulto del 73%.
Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea
Valutazione Nutrizionale
I dati relativi all’idratazione in età geriatrica sono scarsi.
La massa minerale presenta un decremento progressivo dall’età di 30-40 anni; raggiunto il picco, inizia a contrarsi in maniera più rilevante nella donna.
Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea
Valutazione Nutrizionale
Malattia e Composizione Corporea
Ogni malattia ha i suoi effetti specifici sulla composizione corporea; in generale si può dire che:
� Una malattia che induca un bilancio energetico negativo, comporta la contrazione di PM (massa proteica) contemporaneamente a quella di FM (massa grassa).
� La contrazione di MM (massa minerale) è tipica dell’osteoporosi ma comune anche ad altre malattie che non interessano direttamente l’osso.
Valutazione Nutrizionale
- Intervista
- Diario Alimentare
Anamnesi
1. Quanti pasti consuma al giorno?
2. Quali sono i suoi alimenti preferiti?
3. Quanto vino, birra o superalcolici assume al giorno?
4. Qual è il suo peso massimo / minimo raggiunto?
5. Patologie da segnalare? Usa farmaci o integratori?
6. Ha particolari credenze sul tipo di dieta da seguire?
7. Ha già seguito una dieta? Se sì, da chi è stata prescritta?
Attuale• Diario alimentare dei 3 gg (con o senza pesata)• Recall delle 24h• Abituale• Frequenze alimentari (tempo di esposizione ad un datofattore di rischio)
Valutazione Nutrizionale
Anamnesi alimentare e valutazione ingesta
(recall nelle 24 ore, diario alimentare, storia dietetica, frequenza assunzione degli alimenti)
Obiettivi quantitativi : Stima introito energia e macronutrienti
Stima della distribuzione dei macronutrienti
Carboidrati semplici vs complessi
Lipidi saturi vs monoinsaturi vs polinsaturi
Proteine animali vs vegetali
Stima introito micro nutrienti
Vitamine, Minerali
Obiettivi qualitativi : Identificazione del modello e dello stile alimentare
Valutazione del dispendio energetico
(Larn, calorimetria indiretta)
Valutazione Ingesta45 anni, donna, attività leggera
AnoressiaMalnutrizione per difetto
NormalitàBuona nutrizione
Valutazione Ingesta45 anni, donna, attività leggera
…Non vanno trascurati i micronutrienti
AnoressiaMalnutrizione per difetto
NormalitàBuona nutrizione
Diario Alimentare…
Elena, 8 anni, altezza 134 cm, peso 64 kg ,
BMI = 35,75
QUANTITA’ ALIMENTI
COLAZIONE 1 TAZZA8 /10
LATTE P.SBISCOTTI
SPUNTINO 1 Pacchetto di Crackerso Tarallini
PRANZO 1 PIATTO1
PastaPanino
SPUNTINO 1 Merendina o Patatine o 1 gelato
CENA 1 Panino con affettato
BIBITE 23 0 4
Brik di succo di fruttaBicchieri d’acqua
SPORT Danza 3 ore settimanali
Diario Alimentare…
Il punto di vista della mamma ( in evidente sovrappeso ) : Elena mangia poco, non riesce ad arrivare al secondo eppure dicono che sia obesa. Ma è vero?
COME AGIRE ?
Il nostro punto di vista:- insufficiente consumodi frutta e verdura- eccessivo consumo di
bibite zuccherate- distribuzione caloricascorretta nell’arco dellagiornata (apportocalorico elevato a cena)- basso livello di attivitàfisica/motoria
� Fornire spiegazioni� Concordare pochi obiettivi condivisi� Variare spuntini con frutta� Dimezzare per tutta la famiglia il pranzo o la cena, inserendo verdure che piacciano ad Elena� Bibite zuccherate solo nel we , + acqua
Al controllo successivo…
� Elena non beve più succhi di frutta o bibite zuccherate durante la settimana (solo fine settimana)
� cena più equilibrata, porzione primo piatto dimezzata per tutta la famiglia
� hanno iniziato a sostituire l’olio di semi con l’olio extravergine d’oliva
� aumentata attività fisica settimanale (3 h di danza + lunghe passeggiata in compagnia del cagnolino e dei genitori)
� frutta sempre presente negli spuntini
� NON è STATO FACILE INSERIRE VERDURA AI PASTI
ETA’ PESO ALTEZZA
BMI
8 Anni1 mesi
64 kg 134 35.75
8 Anni2 mesi
62 kg 134 34.6
8 Anni 3 mesi
61 kg 135 33.8
8 Anni4 mesi
60 kg 136 32.60
8 Anni5 mesi
58.5 kg 137 31.28
9 Anni 54 kg 145 25.71
Indicazioni…I restrittivi ideativi:
vorrebbero mangiare poco, sono sedentari, periodicamente incorrono in periodi in cui mangiano molto
Emotional eaters: Mangiano per sedare emozioni, gestiscono gli stati emotivi assumendo del cibo
NES : Mangiano molto (si abbuffano) dopo cena o di notte spesso dopo aver ristretto l’introito alimentare durante il girono
IPERFAGICI COMPULSIVI: Mangiano senza riuscire a controllarsi, pur non arrivando ad abbuffarsi
BRAMOSI: Hanno un desiderio “ardente” per certe categorie di cibi
Fonti: - Disturbi del comportamento alimentare. Una breve guida. - D. Gigli, S. Mustacchio, C. Rocca- Rapporti con il cibo e comportamento alimentare. Ricerche psicologiche e socioeducative sul momento dei pasti in età evolutiva – Gianfranco Nuvoli
Valutazione Nutrizionale
Diario Alimentare
Difficoltà ed errori da:
• complessità alimentazione umana
• collaborazione non sempre “onesta”
• scarsa omogeneità dei comportamenti umani
• distorsione da ricordo
Valutazione Antropometrica
� Peso
� Statura
� Circonferenze degli arti
�Pliche cutanee
La loro rilevazione non è invasiva ed è di rapida applicazione ed economica. Sono suscettibili di errori causati dallo strumento, dall’operatore e dalla tecnica.
Valutazione AntropometricaPeso, Statura e Indici pondero - staturali
� Rispetto alle altre variabili antropometriche si modifica più precocemente in relazione a squilibri alimentari sia in eccesso che in difetto;
�Per la misura del peso si utilizza la bilancia possibilmente ben tarata. �Il soggetto va pesato dopo evacuazione e minzione, a digiuno, scalzo e svestito.
La misurazione di BW (peso corporeo) e BH (altezza) permette una valutazione dello stato nutrizionale attraverso il confronto con una popolazione di riferimento. Essi vengono utilizzati per il calcolo del BMI (indice di massa corporea).
Valutazione Antropometrica
Indicatori diretti di adiposità e muscolarità sono le
Pliche Cutanee e le Circonferenze Corporee
Vengono utilizzate per stabilire -il grado di adiposità-magrezza -le aree muscolo-adipose degli arti -come indicatori di rischio di malattia -la distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo -nell’equazione predittiva la misura della FM.
Analisi Composizione CorporeaImpedenziometria
� Metodo in grado di valutare l’idratazione tissutale in condizioni fisiologiche e patologiche.
� Iniezione di una corrente alternata ad una frequenza di 50KHz (ampiezza 800microampere) via transcutanea, tramite elettrodi cutanei, posizionati in due coppie- tecnica tetrapolare mano piede
� Misura della resistenza elettrica del corpo umano
� IMPEDENZA (Z) (forza che si oppone al flusso di corrente alternate)
� Divisa in due componenti
� RESISTENZA (Rz): inversamente proporzionale al volume dei fluidi tissutali
� REATTANZA(Xc): proporzionale alla densità delle cellule integre nei fluidi. Causa un ritardo del segnale.
Attraverso equazioni predittive è possibile stimare:
� ANALISI CONVENZIONALE
� -Acqua totale (extracellulare e intracellulare -43-50%-)
� -Massa cellulare (metabolicamente attiva)
� -Massa grassa
� -Angolo di fase (correlato alla cellularità)
� -BCMI (correlato alla cellularità)
� -Scambio sodio/potassio (edemi)
� -Metabolismo basaleEllissi verde al 50%, idratazione al 73% della FFM
BioimpedenziometriaAngolo di fase: arcotangente reattanza/resistenza
Dipende dalla qualità delle membrane (integre)Dalla quantità di membrane accoppiate
Analisi BicompartimentaleAnalisi Tricompartimentale
La resistenza dipende dai fluidi corporei, la reattanza e invece dipendedalla massa cellulare attiva (ATM) o body cellular mass (BCM)
Bioimpedenziometria
Usa parametri bioelettrici puri di Rs e Xc, normalizzate per l’altezza, inseriti in normogrammi
Analisi Vettoriale
Grafo Rs-Xc, confronta il vettore misurato, con l’intervallo di riferimento della popolazione normale, espresso in percentili
BiavectorStato nutrizionale legato
principalmente al valore dell’angolo di fase. Più grande è l’angolo di fase (più è spostata a sx la direzione del vettore di impedenza) più elevata la quantità di massa cellulare, quindi migliore è lo stato nutrizionale.Viceversa, meno è inclinato il vettore di impedenza e peggiore è lo stato nutrizionale
� Idratazione : legata alla lunghezza
del vettore di impedenza: più è lungo il vettore e più saremo di fronte ad uno stato di disidratazione. Più è corto il vettore e più, viceversa, siamo di fronte ad una iperidratazione (ritenzione idrica)
Biagram
E’ molto utile soprattutto per una valutazione immediata dell’assetto nutrizionale ed in particolare della normalità o anormalità delle proporzioni tra spazi intra ed extracellulari (ECM e BCM).
Angolo di fase
ECM/BCM>1
ECM/BCM=1ECM/BCM<1
reattanza
Più
mas
sa
extr
acel
lula
reEC
M/B
CM
Più
mas
sa
cellu
lare
Valori entro le linee: normale rapporto ECM/BCM = 0.95-1Valori al di sotto: rapporto ECM/BCM > 1 (prevalenza spaziextracellulari per ritenzione idrica e/o bassi valori di massa cellulare)Valori al di sopra: rapporto ECM/BCM <1 (prevalenza spaziintracellulari per disidratazione e/o alti valori di massa cellulare, cioè muscolosi)
Qualche esempio…
Maschio 33 anni, Peso 90 Kg, Altezza 179 cm, BMI 28
BCM 20,3 Kg (31,4%)
ECW 53,3%
grasso 25,5 Kg (28,3%)
angolo di fase 4.6°
BCMI 6
Valori iniziali, prima dell’inizio dell’attività fisica e del piano alimentare
Soggetto con diagnosticata Sindrome Metabolica: glicemia basale 110, PA 145/95,colesterolo LDL 145
Qualche esempio…Dopo 12 settimane di dietoterapia e attività fisica…
Peso 78 Kg (- 12 Kg)BCM 36,5 Kg (+ 16,2 Kg)ECW 39,8%massa grassa 12,4 Kg (- 13,1 Kg, 15,9%)angolo di fase 7.5°° (+2,9)BMI 24 (-4)BCMI 11 (+5)
(glicemia basale 98, valori PA 135/80, colesterolo LDL 105)
Analisi Composizione Corporea
Idratazione del soggetto (problema in caso di esercizio fisico, disidratazione,…)
Geometria del corpo (ci possono essere altezze uguali a cui corrispondono volumi molto diversi)
-Errato posizionamento del soggetto
-Errati tempi di esecuzione (attendere 10-15 minuti da quando il soggetto si è steso prima di fare il test)
-Errato posizionamento degli elettrodi
Impedenziometria…probabili errori
Funzionalità corporea degli organi
Parametri ematochimici
Indici di Malnutrizione
In genere i parametri ematochimici principali- quadro elettrolitico, quadro proteico, ematocrito sono apparentemente normali, grazie anche alla disidratazione e alla riduzione della volemia. In pazienti affetti da anoressia di tipo bulimico il quadro clinico è più temibile. Alla condizione di cronica denutrizione si aggiunge spesso un grave squilibrio elettrolitico (potassiemia inferiore a 2mEq!)
Concludendo
Lo studio della composizione corporea:
� risulta più accurata se effettuata attraverso l’esecuzione di più metodiche
� è fondamentale per un adeguato inquadramento dello stato nutrizionale, dello stato di salute e di accrescimento di un bambino
� sul versante clinico, risulta determinante per l’impostazione di un approccio razionale ai problemi nutrizionali del paziente
Concludendo
Obiettivi da raggiungere
�Comprendere il paziente
� Individuare interventi nutrizionali
�Motivare il paziente
�Condividere l’obiettivo da raggiungere
�Rendere il paziente autonomo e consapevole delle proprie scelte