L’appropriatezza dell’utilizzo dei
COLLIRI BIOLOGICI
nelle patologie oculari Alessandria 18/11/2016
La Membrana Amniotica P. E. Indemini, A. Sava
Banca delle Membrane Amniotiche della Regione Piemonte S.C. Oculistica
A.S.O. Santa Croce e Carle Cuneo
La membrana amniotica è un tessuto umano, lamina sottile di aspetto traslucido e consistenza elastica prelevato dalla placenta umana e impiegato a scopo di innesto
E’ costituita da due strati: -Epitelio monostratificato, ectodermico, cellule epiteliali colonnari e la sua membrana basale (fasci di fibrille di collagene di tipo IV, proteoglicani, eparansolfati, fibronectina) -Stroma mesenchimale (fibrille di collagene di tipo I e III, fibroblasti, fibronectina) avascolare
S
E+MB
esame istologico
Lato stromale
Lato epiteliale
L’epitelio fa da “guida” nei processi riparatori fattori antinfiammatori la MB provvede ad una nuova membrana basale Lo stroma ha azione antinfiammatoria, anticicatriziale, antiangiogenetica
• Riparative, riepitelizzante
• Antiflogistiche • Antalgiche • Antiangiogenetiche • Anticicatriziali • Batteriostatiche • Non immunogenica
E-MB
S
Sede delle proprietà
Contiene collagene IV (variante a catena ⟨ 2 e ⟨ 5), collagene VII, laminina, fibronectina, fibroblasti, materiale spongioso verso il corion, materiale acellulare
Invest OphthalmolVis Sci.2006 May;47(5)Resch et al
• In alcune situazioni si comporta come LAC terapeutica • Sostituto temporaneo della MB epiteliale
Contiene fattori di crescita EGF epidermal growth factor, bFGF basic fibroblastic growth
factor, HGF hepatocyte growth factor, KGF keratinocyte growth factor, TGF-ß1 transforming growth factor-beta, stimolano l’epitelio
Proprietà trofiche
• è un potente stimolatore della produzione di matrice extracellulare
• promuove o diminuisce l’adesione cellulare in modo dipendente dal tipo di cellula
In generale l’eccesso di produzione di TGF- ß provoca
fibrosi, formazione di tessuto cicatriziale e neovasi L’azione antifibrotica si esprime con l’inibizione dell’espressione dei recettori per il TGF- ß da parte dei cheratociti
TGF- ß
Barriera tra stroma ed epitelio
riduzione delle cellule infiammatorie che invadono lo stroma corneale attraverso il film lacrimale
inibizione della produzione citochine infiammatorie IL-8 da parte dei cheratociti stromali in risposta ai mediatori dell’infiammazione
inibizione produzione IL-1α e β (contiene IL-1ra antagonista dei recettori IL-1)
Exp Eye Res.2005 May;80 Kamiya
Br J Ophthalmol.2001 Apr;85 Solomon et al
Proprietà antinfiammatoria
La neovascolarizzazione è un meccanismo patogenetico complesso.
Fattori stimolanti la migrazione di neovasi (infezioni , distrofie, degenerazioni, mal autoimmuni)
Superficiale, stromale, profonda Mediatori vasogenici Citochine angiogenetiche VEGF
La proprietà antiangiogenetica sarebbe da attribuire allo stroma avascolare della m.a.
JVK et al Cornea(1995) AA Blanco et al BJO(1999)
Proprietà antiangiogenetiche
1-CNT Centro Nazionale Trapianti 2-CIRT C. Interregionali Trapianti
3-CRRT Centro Regionale RiferimentoTrapianti
Banca delle Membrane Amniotiche della Regione Piemonte
Direttore Dr. Guido Caramello
Responsabile Medico Dr.ssa P. E. Indemini Responsabile Biologo Dr.ssa A. Sava
Istituita con delibera Regionale nel marzo 2003
Sede: ASO S Croce e Carle Cuneo
Iniziativa promossa dal Rotary Club di Cuneo
Banche di MA in Italia
• Mestre: giugno 1999 NITp • Roma: 2001 OCST • Bologna: 2002 AIRT • Treviso: 2002 NITp • Lucca: 2003 AIRT • Cosenza: 2004 OCST • Cuneo: 2004 AIRT • L’Aquila: 2004 OCST • Fabriano: giugno 2007 NITp
SIBO
Compiti della banca
• Selezione donatrice
• Prelievo della placenta
• Processazione del tessuto
• Certificazione idoneità
donatrice e tessuto
• Congelamento
• Conservazione
• Distribuzione
• Archiviazione (30 anni)
• Raccolta del follow up
• Ostetricia e ginecologia Selezione della donatrice Prelievo della placenta Ricevimento dei referti Valutazione idoneità donatrice
• Oculistica Valutazione placenta (es. Ispettivo) Processazione (linee guida) Congelamento e quarantena Scongelamento Distribuzione ai centri richiedenti (anche fuori regione) Archiviazione (30 anni) Gestione eventi avversi Follow up a 1 mese
• Laboratorio analisi Esami sierologici (donatrice) Esami microbiologici (placenta, membrane amniotiche)
• Anatomia patologica Esame istologico
• Ematologia Criocongelamento Scongelamento
• Criobanca Crioconservazione Carico e scarico dei patch di MA
Prelievi di placenta
2004: 41 2005: 56 2006: 31 2007: 8 2008: 41 2009: 36 2010: 17 2011: 2 2012: 0 2013: 7 2014: 9 2015: 12 2016 in corso: 8 268 totale
.0
37.5
75.0
112.5
150.0
20042005200620072008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
68
145 149 133
164 164
135 123 133
110
83 87 70
41 56
31
8
41 36 17
2 0 7 9 12 8
Membrane distribuite
2004: 68 2005: 145 2006: 149 2007: 133 2008: 164 2009: 164 2010: 135 2011: 123 2012: 133 2013: 110 2014: 83 2015: 87 2016 in corso: 70 1564 totale
.035.771.4
107.1142.9178.6214.3
2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
68
145 149 133
164 164 135 123 133
110 83 87
70 41 56
31 8
41 36 17
2 0 7 9 12 8
Centri di innesto
ALESSANDRIA ASO SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
AOSTA Ospedale Regionale di Aosta
ASTI Presidio ospedaliero di Asti
BIELLA Ospedale degli Infermi
BORGOMANERO (NO) Ospedale SS. Trinita’
CASALE M.TO Ospedale S. Spirito
CIRIE' Stab. Osp.
CUNEO S. Croce e Carle
IVREA Ospedale Civile
NOVARA Ospedale Maggiore della Carita’
PINEROLO Ospedale Civile "E. Agnelli"
TORINO Oftalmico
TORINO Ospedale Regina Margherita, Mauriziano, Gradenigo
TORINO S. Caterina da Siena, MariaP. Hospital, S.Sapientiae
VERCELLI Ospedale S. Andrea
CARMAGNOLA Centro LISA
MELEGNANO Ospedale Vizzolo - Predabissi
Centri di innesto
GENOVA Ospedale San Martino - Clinica Oculistica
SARZANA Osp S Bartolomeo
RAPALLO ASL 4 Chiavarese
FARA NOVARESE CdiC I Cedri
SAVIGLIANO Ospedale Maggiore SSAnnunziata
ARONA Ospedale SS Trinità
BRA CdiC Città di Bra
NOVI LIGURE Ospedale S Giacommo
ALBENGA Ospedale S Maria Misericordia
LA SPEZIA Ospedale Civile Alma Mater
ACQUI TERME Ospedale Civile
LAVAGNA ASL 4 Chiavarese
BANCHETTE Centro Medico Aurora
• Finalità riparative: 95 % • Finalità antalgiche: 80 % • Finalità sostitutive: 75 % • Indicazioni particolari: 15%
– 90% causticazioni acute (p.antiinfiammatorie) – 50% ricostruzioni – 50% glaucoma (p.anticicatriziali)
Banca delle Membrane Amniotiche della Regione Piemonte
• Azione riepitelizzante: – Ulcere – Sindrome sicca – Difetti epiteliali
persistenti
• Azione anticicatriziale – Causticazioni – Pterigio – Chirurgia del glaucoma
• Azione antidolorifica
– Cheratopatia bollosa
• Azione antiflogistica
– Sindrome sicca
– Ulcere
Indicazioni
• Ulcera (non settica, su lembi,…)
• Rischio di perforazione
• Microperforazioni
• Cheratopatia bollosa
• Cheratopatia a bandelletta (EDTA)
• Difetti epiteliali persistenti
• Causticazioni acute ed esiti • Ricostruzioni congiuntivali
– congiuntivocalasi, neoplasie, traumi, simblefaron…
• Sindrome sicca • Erosioni congiuntivali • Pre o post KP • Deficit limbare parziale….
Prima del trapianto corneale
by Dr. U. De Sanctis
Dopo trapianto di cornea
Ulcera corneale
Neovascolarizzazione corneale
• Come graft temporaneo • Sopprime l’infiammazione • la M.A. si dissolve o viene rimossa dopo healing (funziona come una LAC
terapeutica)
• Come graft permanente • Per la ricostruzione della superficie corneale (la M.A. non si dissolve, si integra,
rimpiazza la MB) • Per la ricostruzione della superficie congiuntivale • Per il rinforzo della capsula del Tenone • In associazione a MMC (per il controllo di una severa infiammazione)
• Per l’espansione in vivo di cells staminali – Incoraggianti risultati negli umani
• Autologo Pellegrini et al 1997, Tsai et al 2000 • Allogenico Koizumi et al 2001
• Studi in vitro come supporto terapeutico (netilmicina) Mencucci R. et al, Cornea, 2006 May; 25(4) Koizumi et al, Graefes Arch Clin EXP Ophthalmol 2006 Apr 16
Distacco Digestione Integrazione
Innesto monostrato L’epitelio scompare in una settimana e compare un nuovo epitelio corneale sotto la membrana amniotica La lamina basale e lo stroma scompaiono in 2-5 settimane Innesto multistrato Si integra e dà spessore (non si dissolve), reintegra l’integrità stromale rimpiazzando la membrana basale e lo stroma vascolare
Mastropasqua e coll
Destino della MA
Maggiore distribuzione e impiego clinico • Dermatologia: ulcere distrofiche • Chirurgia plastica e ricostruttiva: esiti chirurgia neoplasie • Odontostomatologia: implantologia • Centro ustioni • Amniocoll
Banca dei tessuti e Bioconservatorio della Regione Piemonte
Amniocoll • Estratto di membrana amniotica in
sospensione acquosa, conservata a -80°
• Fattori di crescita, no chirurgia, sicura, ripetibile, difetti corneali superficiali
• FL-, diminuzione delle CK19+ cells, riduzione della sintomatologia
• Banca delle Cornee dell’Emilia Romagna, sede di Imola (brevetto)
• Distribuita ai centri che ne fanno richiesta in aliquote destinate ad un ricevente (tracciabilità!)
• Importante deficit della superficie corneale con
grave sindrome sicca ed esposizione
• Grave ischemia o necrosi dello stroma
• Perdita severa o totale delle cellule staminali
limbari (LSCD)
J.CellPhysiol.2005 Mar;202
Non indicata
Lesione epiteliale senza danno alla membrana basale guarigione precoce
Lesione epiteliale + danno M.B. guarigione, ritardata adesione epitelio-stroma
Lesione epiteliale con deficit parziale o completo del limbus corneale congiuntivalizzazione progressiva neovascolarizzazione corneale,erosioni ricorrenti, ulcere,infiammazione cr
Lesioni della congiuntiva cicatrizzazione, simblefaron, anomalie del film lacrimale
EJ Holland et al, Cornea(1996) BJ Cho et al, Cornea (1999)
• Correzione della patologia sottostante
• Colliri biologici
• Riduzione dell’infiammazione: M.A.
• Rimozione del tessuto infiammatorio e cicatriziale
• Promozione dei meccanismi di guarigione: M.A., siero autologo, fattori di crescita
• Sostituzione dei substrati: M.A.
• Trattamento dell’occhio secco
• Innesti epiteliali: autologhi/omologhi, congiuntivo/limbari
• Tarsorrafia • Cheratoplastica perforante/lamellare
grazie