La MG nella Sanità La MG nella Sanità in evoluzionein evoluzione

Sanit 2006 , RomaSanit 2006 , Roma

Claudio CricelliClaudio CricelliPresidentePresidente

Società Italiana di Medicina GeneraleSocietà Italiana di Medicina GeneraleEuropean Medical AssociationEuropean Medical Association

L’organizzazione sanitariaL’organizzazione sanitariaIl contestoIl contesto

Cure primarieCure primarieCure specialistiche Cure specialistiche

(Ospedale)(Ospedale)Cure Intermedie ?Cure Intermedie ?

12.8 million

3 million

1 million

Malattie Croniche – Persone Malattie Croniche – Persone per etàper età

Chronic Disease Management and Shared Care

professional careself care

case management

disease/care management

self care support/ management

Level 3high complexity

Level 2high risk

Level 170-80% of CDM population

La Cura ed il Sistema di La Cura ed il Sistema di cura sono il risultato della cura sono il risultato della

integrazioneintegrazione

Cure Primarie

Ricovero

Assistenza Sociale

Cure Ospedaliere

Salute Mentale Cure Intermedie

Il Contesto delle CureIl Contesto delle Cure

Acute care

Frailty management

Disease management

Percentuale di P. con Malattie croniche con almeno 3 patologie

Il Problema del 3%Il Problema del 3% In Gloucestershire, 2.5% of the over 75 In Gloucestershire, 2.5% of the over 75

population had more than one admission, population had more than one admission, and accounted for 36% of admissionsand accounted for 36% of admissions

By following year, 22% of these had diedBy following year, 22% of these had died Those remaining alive accounted for only Those remaining alive accounted for only

7.2% of the admissions in the next year. 7.2% of the admissions in the next year. Halving the admission rate for these Halving the admission rate for these

people would reduce admissions by 3.5% people would reduce admissions by 3.5% overall.overall.

High users may be more stable in younger High users may be more stable in younger age groups? age groups?

Self management (Persona)

•Autovalutazione e Piano di Vita

•Visibilità dei dati di salute

•Cultura ed educazione al decision making

•Individual risk management

Managed Care

•Evidence based care

- past and present

•Linee Guida e percorsi

•Team di Cura

•Networks di cura

•Management integrado di Risorse e costi

Management delle popolazioni

•Population database

•Links with local community

•Prevenzione/ Stili di vita

Cure Integrate

•Population networks

Total Care Management

Disease

Management

Cure Primarie ed OspedaleCure Primarie ed OspedaleLa chiave è l’integrazioneLa chiave è l’integrazione

Episodi acuti prevedibili e prevenibili : Episodi acuti prevedibili e prevenibili : influenza , malattie croniche riacutizzate influenza , malattie croniche riacutizzate (BPCO , UTI) Revisione dei ruoli di (BPCO , UTI) Revisione dei ruoli di supporto (Infermiere , Assistenti Sanitari e supporto (Infermiere , Assistenti Sanitari e socialisociali

Riorganizzazione delle strutture territorialiRiorganizzazione delle strutture territoriali Creazione della Urgenza Emergenza Creazione della Urgenza Emergenza

TerritorialeTerritoriale Database Sanitario NazionaleDatabase Sanitario Nazionale CommissioningCommissioning Integrazioni tra le discipline e le Integrazioni tra le discipline e le

Associazioni mediche (Es: Cardiologia , Associazioni mediche (Es: Cardiologia , Prevenzione , Progetti di Cura Integrata – Prevenzione , Progetti di Cura Integrata – Sindrome Metabolica , etc)Sindrome Metabolica , etc)

Il futuro Il futuro dell’organizzazione dei dell’organizzazione dei

Sistemi Sanitari sta nelle Sistemi Sanitari sta nelle cure Primarie e di cure Primarie e di

ComunitàComunità

Nuovo Riforma NHS UKNuovo Riforma NHS UK A new direction for NHS community services A new direction for NHS community services

The white paper tackles the right issues but may be The white paper tackles the right issues but may be hard to implementhard to implement

The government's new white paper on the future of The government's new white paper on the future of primary, community, and social care heralds more primary, community, and social care heralds more emphasis on preventive care, a greater choice of emphasis on preventive care, a greater choice of services from general practitioners; reduced health services from general practitioners; reduced health inequalities, and better support for people who need inequalities, and better support for people who need long term carelong term care

Patients will gain more power within the NHS. They Patients will gain more power within the NHS. They will be offered greater choice over where and when will be offered greater choice over where and when they receive primary care, more information about they receive primary care, more information about their health and health services, more direct control their health and health services, more direct control over social care resources, and the ability to trigger over social care resources, and the ability to trigger fundamental service reviews of local health services. fundamental service reviews of local health services. Furthermore, the white paper promises that Furthermore, the white paper promises that patients' views of services will be assessed patients' views of services will be assessed independently and acted independently and acted

UK government to shift NHS power to UK government to shift NHS power to community health care community health care

Zosia Kmietowicz Zosia Kmietowicz LondonLondon

GPs in England are being charged GPs in England are being charged with developing a "new generation with developing a "new generation of community facilities" to provide of community facilities" to provide patients with a range of medical and patients with a range of medical and social care services closer to where social care services closer to where they live, the government announced they live, the government announced this week.this week.

New measures proposed in the white paper

A simplified system for registering with a GP and a guarantee of a local A simplified system for registering with a GP and a guarantee of a local GPGP

Incentives for GPs who take more patients and for practices that open at Incentives for GPs who take more patients and for practices that open at more convenient timesmore convenient times

Improved primary care in underserved deprived areas, possibly by Improved primary care in underserved deprived areas, possibly by private and voluntary groupsprivate and voluntary groups

Pilot of a new "life check" at certain key ages to assess people's lifestyle Pilot of a new "life check" at certain key ages to assess people's lifestyle risks in two parts: First as an online questionnaire or downloaded hard risks in two parts: First as an online questionnaire or downloaded hard copy followed by specific advice if neededcopy followed by specific advice if needed

Joint commissioning of services between primary care trusts and local Joint commissioning of services between primary care trusts and local authoritiesauthorities

Support for people with long term conditions to improve self care, Support for people with long term conditions to improve self care, including "information prescriptions"including "information prescriptions"

Triple the investment in the expert patient programmeTriple the investment in the expert patient programme

More support for carers including improved emergency respite More support for carers including improved emergency respite arrangements and national arrangements and national

Care pathways in six specialties are also being developed with the royal colleges

to see if the conditions can be better managed in the community

. Currently, there are nearly 45 million outpatient . Currently, there are nearly 45 million outpatient appointments every year. It has been estimated that appointments every year. It has been estimated that up to half of those for dermatology; general surgery; up to half of those for dermatology; general surgery; orthopaedics; gynaecology; urology; and ear, nose, orthopaedics; gynaecology; urology; and ear, nose, and throat services could be provided in the and throat services could be provided in the community. community.

The change would require hospital doctors to work more closely with GPs but would free but would free consultants to deal largely with more complex cases, consultants to deal largely with more complex cases, said Ms Hewitt. She also signalled an opening up of said Ms Hewitt. She also signalled an opening up of the market to provide primary care services. Private the market to provide primary care services. Private companies and voluntary organisations would be companies and voluntary organisations would be able to tender for services in parts of the country able to tender for services in parts of the country where there were shortfalls, she saidwhere there were shortfalls, she said

US health spending reaches a sixth of gross domestic product

Janice Hopkins Tanne New York 218, 117, 118

Total spending on health care in the United States grew by 7.9% in 2004 and now accounts for 16% of the gross domestic product, says the National Health Statistics Group of the US Centers for Medicare and Medicaid Services.

Total health spending in the US in 2004 was $6280 (£3520; 5120) per person, or a total for the population of nearly 300 million of around $1.9 trillion, says the group's report (Health Affairs 2006;25: 186-96

Fattori che aumentano la Fattori che aumentano la richiesta di prestazioni richiesta di prestazioni ospedaliere e posti lettoospedaliere e posti letto

Aumento delle patologie Aumento delle patologie croniche/Etàcroniche/Età

Aspettative di CuraAspettative di Cura Carenze di offerta e di servizi delle Carenze di offerta e di servizi delle

Cure PrimarieCure Primarie Limitata applicazione della Limitata applicazione della

continuità delle cure e della continuità delle cure e della integrazione sanitariaintegrazione sanitaria

Modelli ed esperienzeModelli ed esperienze

Case managementCase management EvercareEvercare Cure IntermedieCure Intermedie

I modelli più avanzati di I modelli più avanzati di eccellenza eccellenza

Department of HealthDepartment of Health Unique CareUnique Care EvercareEvercare CastlefieldsCastlefields Nurse PractitionersNurse Practitioners Team Integrati MG/SpecialistaTeam Integrati MG/Specialista

Unique CareUnique Care …….. which is based on case management (itself a US .. which is based on case management (itself a US

model of care) is now being promoted by the National model of care) is now being promoted by the National Primary Care Development Team (NPDT) as a more Primary Care Development Team (NPDT) as a more viable alternative to the Evercare model for viable alternative to the Evercare model for managing people with long-term conditions. The managing people with long-term conditions. The Castlefields health centre is in Runcorn, run by Castlefields health centre is in Runcorn, run by national primary care director Dr David Colin-Thomé, national primary care director Dr David Colin-Thomé, has been using this form of managed care for more has been using this form of managed care for more than four years. than four years.

Those over 65s who are likely to become high users Those over 65s who are likely to become high users of hospital services are identifIed, and their of hospital services are identifIed, and their conditions are managed in ways that reduce hospital conditions are managed in ways that reduce hospital admissions. admissions.

The practice has also extended case management to The practice has also extended case management to mental health. Case management of cancer patients mental health. Case management of cancer patients is also being piloted in 9 PCTs, including Halton, is also being piloted in 9 PCTs, including Halton, Castlefields' local PCT Castlefields' local PCT

Case managementCase management

Nato nel Regno Unito nel 1990, Nato nel Regno Unito nel 1990, Community Care ActCommunity Care Act

Social work, managed care, Social work, managed care, Budget DevolutoBudget Devoluto Mai davvero realizzato in Italia , Mai davvero realizzato in Italia ,

narrow perspectivenarrow perspective Research in Gloucestershire in late Research in Gloucestershire in late

1980’s had shown value.1980’s had shown value.

Kings Fund Review 2004Kings Fund Review 2004

Il Case management è PROACTIVE, Il Case management è PROACTIVE, INTENSIVE, and ONGOING.INTENSIVE, and ONGOING.

Weak evidence for reduced Weak evidence for reduced admissions 2 +ve RCT’s (Bernabei admissions 2 +ve RCT’s (Bernabei and Hendriksen)and Hendriksen)

No change in A/E use No change in A/E use Reduced LOS ( dominated by same 2 Reduced LOS ( dominated by same 2

studies)studies) Function and QOL generally Function and QOL generally

improvedimproved

Castlefields Approach To Castlefields Approach To Unique Care Unique Care

Modello disegnato per rispondere ai bisogni Modello disegnato per rispondere ai bisogni delle cronicità crescentidelle cronicità crescenti

Le “Cure Uniche o Unitarie “ prescindono Le “Cure Uniche o Unitarie “ prescindono dall’Unità erogante la prestazione dall’Unità erogante la prestazione centralizzando sul Case Manager il centralizzando sul Case Manager il coordinamento , la decisione , il coordinamento , la decisione , il finanziamento e l’allocazione delle risorse .finanziamento e l’allocazione delle risorse .

Individuazione ed offerta di piani Individuazione ed offerta di piani individualizzati per le persone fragili , individualizzati per le persone fragili , vulnerabili , con patologie croniche , con vulnerabili , con patologie croniche , con acuzie graviacuzie gravi

Gestione delle urgenze ed emergenze Gestione delle urgenze ed emergenze (Codici Bianchi nelle cure Primarie )(Codici Bianchi nelle cure Primarie )

Kings Fund - ModelsKings Fund - Models

No best model emergesNo best model emerges Hence review local servicesHence review local services Flexible approachFlexible approach

US favours generic chronic disease US favours generic chronic disease programmesprogrammes

UK disease-specific modelsUK disease-specific models In Primary care since 1990 GMS In Primary care since 1990 GMS

contractcontract Following hospital admissionFollowing hospital admission

EvercareEvercare Organizzazione delle cure e loro erogazione Organizzazione delle cure e loro erogazione

basato sul Care Manager Individualebasato sul Care Manager Individuale Organizzazione del domicilio e della logistica Organizzazione del domicilio e della logistica

sociale (pasti , trasporti , supporto all’assistenza sociale (pasti , trasporti , supporto all’assistenza medica , autosufficienza , bisogni sociali e medica , autosufficienza , bisogni sociali e culturali culturali

Integrazione del processo di cura tra Ospedale e Integrazione del processo di cura tra Ospedale e Territorio basato sul concetto di continuità e Territorio basato sul concetto di continuità e CondivisioneCondivisione

Sviluppo delle attività di prevenzione , della Sviluppo delle attività di prevenzione , della indipendenza , indipendenza ,

Identificazione precoce delle riacutizzazioni e dei Identificazione precoce delle riacutizzazioni e dei fattori predisponentifattori predisponenti

Nuovi modelli di curaNuovi modelli di curaCure IntermedieCure Intermedie

Nursing HomesNursing Homes Ospedali di ComunitàOspedali di Comunità Country HospitalCountry Hospital Cure IntermedieCure Intermedie

RCP / RCGP reportRCP / RCGP reportFattori che incoraggiano il successo Fattori che incoraggiano il successo della integrazione tra Livelli di Curadella integrazione tra Livelli di Cura

Medico ManagerMedico Manager Collaborazione con il managementCollaborazione con il management Trust tra Primary and Secondary Trust tra Primary and Secondary

CareCare Team WorkingTeam Working Coinvolgimento del PazienteCoinvolgimento del Paziente Dati condivisiDati condivisi Applicazione sistematicaApplicazione sistematica

Paziente Informato e Paziente Informato e coinvoltocoinvoltoDiseaseDisease

Fascicolo Sanitario PersonaleFascicolo Sanitario Personale Supporto allo sviluppo delle capacità Supporto allo sviluppo delle capacità

di decisionedi decisione Il cd “Life Coach “Il cd “Life Coach “

Riorganizzazione della Riorganizzazione della ProfessioneProfessione

Revisione del Processo di Organizzazione Revisione del Processo di Organizzazione ManagementManagement

Evoluzione verso i Primary care Teams (Ex Evoluzione verso i Primary care Teams (Ex Cooperative , lavoro di gruppo , Gruppi delle Cooperative , lavoro di gruppo , Gruppi delle Cure Primarie , etc)Cure Primarie , etc)

Organizzazione di nuovi servizi (Urgenza ed Organizzazione di nuovi servizi (Urgenza ed Emergenza Primaria , Codici Bianchi )Emergenza Primaria , Codici Bianchi )

Coordinamento delle Cure Infermieristiche e Coordinamento delle Cure Infermieristiche e interventi socialiinterventi sociali

Ricerca Clinica Ricerca Clinica Sviluppo della EBMSviluppo della EBM Clinical GovernanceClinical Governance Commissioning ????????????????????????????????Commissioning ????????????????????????????????

Clinical GovernanceClinical Governance Capire l’epidemiologia , i processi di Capire l’epidemiologia , i processi di

cura ,le modalità di cura , i bisogni , i cura ,le modalità di cura , i bisogni , i costi costi

Confrontare i profili di una Confrontare i profili di una popolazione con gli standard e le popolazione con gli standard e le risorse disponibilirisorse disponibili

Elaborare Processi di intervento Elaborare Processi di intervento compatibili con le risorsecompatibili con le risorse

Ottimizzazione degli interventi di cura Ottimizzazione degli interventi di cura Ristrutturazione e ridimensionamento Ristrutturazione e ridimensionamento

dei servizi dei servizi

Risk ManagementRisk Management Sistema di gestione e governo del rischio Sistema di gestione e governo del rischio

clinico indirizzato alla eccellenza clinico indirizzato alla eccellenza professionaleprofessionale

Società Italiana di RMSocietà Italiana di RM Corsi di Formazione in 23 discipline mediche Corsi di Formazione in 23 discipline mediche

in collaborazione con le SMS italiane e in collaborazione con le SMS italiane e stranierestraniere

Il RM non è una disciplina a se ma un Il RM non è una disciplina a se ma un insieme di tecniche orientate alla insieme di tecniche orientate alla diminuzione dell’errore ed alla diminuzione dell’errore ed alla ottimizzazione del rischio nei processi medici ottimizzazione del rischio nei processi medici e sanitarie sanitari

Il Contributo delle Società Il Contributo delle Società medico Scientifichemedico Scientifiche

La comunità dei medici è per La comunità dei medici è per definizione , sopranazionale , definizione , sopranazionale , sopradisciplinare , interculturalesopradisciplinare , interculturale

Le Società Medico Scientifiche Le Società Medico Scientifiche perseguono l’obbiettivo di integrare le perseguono l’obbiettivo di integrare le conoscenze , la ricerca , la conoscenze , la ricerca , la collaborazione.collaborazione.

SIMI , Fadoi , Sic , Anmco , Sid , Amd , SIMI , Fadoi , Sic , Anmco , Sid , Amd , SIGG , SIPsi , SIPed , Simel , Simla , Aigo SIGG , SIPsi , SIPed , Simel , Simla , Aigo , Aipo , Simer , Uip , Arca , Ance , , Aipo , Simer , Uip , Arca , Ance , SIAndr , SIArt , SIIA , SIF , SIMG , SIGO , SIAndr , SIArt , SIIA , SIF , SIMG , SIGO , SIGE , AOGOI , SIMEU , Arooi , etc SIGE , AOGOI , SIMEU , Arooi , etc

Il FuturoIl Futuro Dobbiamo pensare un sistema che Dobbiamo pensare un sistema che

remuneri ed il valore della prestazione , remuneri ed il valore della prestazione , della qualità della cura e dell’individuodella qualità della cura e dell’individuo

Dobbiamo abbandonare la logica Dobbiamo abbandonare la logica paleosindacale di prescindere dalla paleosindacale di prescindere dalla qualità clinica dei professionisti , delle qualità clinica dei professionisti , delle strutture , dei servizistrutture , dei servizi

Dobbiamo ricordarci che la medicina e la Dobbiamo ricordarci che la medicina e la sanità esistono in funzione delle persone sanità esistono in funzione delle persone e della Società civile che rappresentano e della Società civile che rappresentano la nostra committenza ed il nostro la nostra committenza ed il nostro riferimentoriferimento

Il FuturoIl Futuro

Dobbiamo sviluppare un sistema di Dobbiamo sviluppare un sistema di cure ,che superi l’antinomia tra cure ,che superi l’antinomia tra

livelli e comparti di cure sviluppando livelli e comparti di cure sviluppando la continuità delle cure , la la continuità delle cure , la

condivisione delle cure , la cultura condivisione delle cure , la cultura della solidarietà e dell’aiuto.della solidarietà e dell’aiuto.

Dobbiamo fare in modo che si possa Dobbiamo fare in modo che si possa scegliere il meglio e che i soldi scegliere il meglio e che i soldi seguano il meglio , il valore , seguano il meglio , il valore , l’eccellenza clinica e non la l’eccellenza clinica e non la

burocrazia e la clientela burocrazia e la clientela