La patologia La patologia muscoloscheletrica muscoloscheletrica dell’arto superiore dell’arto superiore di origine di origine occupazionaleoccupazionale

Dott.ssa Lucia Isolani, Dott.ssa Lucia Isolani, SPSAL ZT9 MacerataSPSAL ZT9 Macerata

SECOLO XVIII -XIXSECOLO XVIII -XIX

Bernardino Ramazzini, 1713 Bernardino Ramazzini, 1713 (De (De morbis artificum diatriba)morbis artificum diatriba)

crampo della mano in scrivani, crampo della mano in scrivani, musicisti musicisti

dolore a spalla gomito, polso, dolore a spalla gomito, polso, mano, in panettierimano, in panettieri

Gray, 1893Gray, 1893

dolore alla mano, 1° dito in dolore alla mano, 1° dito in lavandaielavandaie

SECOLO XXSECOLO XX 1° Congresso Internazionale di Medicina del 1° Congresso Internazionale di Medicina del

Lavoro, 1906Lavoro, 1906

Patologie da lavoro più frequenti:Patologie da lavoro più frequenti:

ipoacusie da rumoreipoacusie da rumore

malattie infettive: TBC, carbonchio, malattie infettive: TBC, carbonchio, anchilostomiasianchilostomiasi

intossicazioni acute e croniche: fosforismo, intossicazioni acute e croniche: fosforismo, saturnismo, idrargirismo, solfocarbonismosaturnismo, idrargirismo, solfocarbonismo

Giappone, primi anni ‘70 Giappone, primi anni ‘70 “razionalizzazione” del lavoro “razionalizzazione” del lavoro epidemia di epidemia di Occupational Occupational Cervicobrachial DisordersCervicobrachial Disorders (OCD): (OCD): metalmeccanicametalmeccanica

Australia, fine anni ‘70 inizio ‘80 Australia, fine anni ‘70 inizio ‘80 epidemia di epidemia di Repetetive Strain Repetetive Strain InjuriesInjuries (RSI): operatori VDT (RSI): operatori VDT

USA, metà anni ’80 USA, metà anni ’80 Cumulative Cumulative Trauma Trauma DisordersDisorders (CTD): (CTD): metalmeccanica, industria carnimetalmeccanica, industria carni

International International Conference on machine Conference on machine pacing and occupational stresspacing and occupational stress, 1981 , 1981

futura riduzione attività lavorativa futura riduzione attività lavorativa manuale: manuale:

riduzione della patologia riduzione della patologia muscoloscheletrica dell’arto muscoloscheletrica dell’arto superioresuperiore

US US Department of LaborDepartment of Labor, Bureau of , Bureau of Labor Office:Labor Office:annianni N° casi totale di N° casi totale di

CTDCTDcasi di CTD/tutti i casi di CTD/tutti i

casicasi

19811981 23.00023.000 18%18%

19891989 146.000146.000 52%52%

19911991 224.000224.000 61%61%

Fondazione Europea di Dublino, 1997 Fondazione Europea di Dublino, 1997 popolazione lavorativa europea popolazione lavorativa europea

lamentalamenta::1) 30% mal di schiena1) 30% mal di schiena2) 28% stress2) 28% stress3) 17% dolore muscolare arti3) 17% dolore muscolare arti

dichiara:dichiara:33% esegue attività manuale ripetitiva33% esegue attività manuale ripetitivanel 49% dei casi si associa ad uso di nel 49% dei casi si associa ad uso di

forzaforza

58° Congresso SIMLII, 1995 58° Congresso SIMLII, 1995 1° momento italiano 1° momento italiano Work Related Musculoskeletal DisordersWork Related Musculoskeletal Disorders (WRMD)(WRMD)

Casi di CTD esaminati presso la SMG Casi di CTD esaminati presso la SMG INAIL: INAIL: 1996-1999 1° Rapporto annuale 1996-1999 1° Rapporto annuale INAIL , 2000INAIL , 2000

* Richiesta di Ulteriori Accertamenti* Richiesta di Ulteriori Accertamenti

2222 Casi Casi esaminatesaminat

ii

AccoltiAccolti RespintiRespinti RUA*RUA*

19961996 139139 10 (7%)10 (7%) 125 (90%)125 (90%) 4 (3%)4 (3%)

19971997 145145 45 (31%)45 (31%) 65 (45%)65 (45%) 35 (24%)35 (24%)

19981998 317317 137 137 (43%)(43%)

108 (34%)108 (34%) 72 (23%)72 (23%)

19991999 896896 446 446 (49,8%)(49,8%)

294 294 (32,8%)(32,8%)

156 156 (17,4%)(17,4%)

TOTALTOTALEE

14971497

Incidenza di CTD: 1999Incidenza di CTD: 1999

PatologiPatologiee

CasiCasi AccoltiAccolti RespintRespintii

RUA*RUA*

STCSTC 428428 249249 110110 6969

Tendiniti Tendiniti spalla spalla polso polso manomano

205205 9999 7474 3232

EpicondilEpicondilitiiti

110110 5151 4040 1919

Ernie Ernie discalidiscali

133133 3434 6565 3434

BorsitiBorsiti 1717 1313 22 22

VarieVarie 33 33

totalitotali 896896 446446 294294 156156

La patologia La patologia muscoloscheletrica muscoloscheletrica dell’arto superioredell’arto superiore

TendinopatieTendinopatieNeuropatieNeuropatiePatologie neurovascolariPatologie neurovascolari

(Sindrome dello stretto toracico (Sindrome dello stretto toracico superioresuperiore

Fenomeno di Reynaud)Fenomeno di Reynaud)

National Institute for Occupational Safety and National Institute for Occupational Safety and HealthHealth (NIOSH), 1997 (NIOSH), 1997Fattori di rischio per la patologia Fattori di rischio per la patologia muscoloscheletricamuscoloscheletrica::

1) biomeccanici 1) biomeccanici ForzaForzaRipetitivitàRipetitivitàPostura Postura

2) fisici2) fisici VibrazioniVibrazioni

3) psicosociali3) psicosociali Stress: organizzazioneStress: organizzazionecarico di lavorocarico di lavororapporti interpersonalirapporti interpersonali

4) Fattori secondari4) Fattori secondariPause Pause Temperatura Temperatura

ForzaForza

Sforzo fisico eseguito dal Sforzo fisico eseguito dal soggetto durante l’attività soggetto durante l’attività lavorativalavorativa

Si misura con: Si misura con: dinamometridinamometrielettromiografia di superficieelettromiografia di superficiescala di Borgscala di Borgpeso degli oggetti (stima peso degli oggetti (stima indiretta)indiretta)

RipetitivitàRipetitività Numero di azioni svolte dal lavoratore nell’unità di Numero di azioni svolte dal lavoratore nell’unità di

tempo durante l’attività lavorativa (frequenza)tempo durante l’attività lavorativa (frequenza) Si valuta con:Si valuta con:

n° azioni/minuto (videocamera)n° azioni/minuto (videocamera) documento di analisi tempi e metodidocumento di analisi tempi e metodi n° oggetti prodotti/lavorati al minuton° oggetti prodotti/lavorati al minuto

American National Standards InstituteAmerican National Standards Institute (ANSI), 1994 (ANSI), 1994Frequenza di azioni per segmento mano-avambraccio:Frequenza di azioni per segmento mano-avambraccio:

bassa bassa 15 azioni/min 15 azioni/min media 16-29 azioni/minmedia 16-29 azioni/min alta alta 30 azioni/min 30 azioni/min

Kilbom, 1994Kilbom, 1994 limite di azione per mano-polso: 10 azioni/minlimite di azione per mano-polso: 10 azioni/min

PosturaPostura Posizione assunta e/o insieme di movimenti svolti dal Posizione assunta e/o insieme di movimenti svolti dal

lavoratore durante l’attività lavorativalavoratore durante l’attività lavorativa Si valutano:Si valutano:

Decubito (seduto, in piedi)Decubito (seduto, in piedi) Movimenti dei vari segmenti articolari Movimenti dei vari segmenti articolari

spalla: flesso-estensione, abduzione-spalla: flesso-estensione, abduzione-adduzione, adduzione, rotazionerotazione

gomito: flesso-estensione, prono-gomito: flesso-estensione, prono-supinazionesupinazione

polso: flesso-estensione, deviazione radio-polso: flesso-estensione, deviazione radio-ulnareulnare

mano: flesso-estensione delle dita, mano: flesso-estensione delle dita, abduzione-abduzione- adduzione e opposizione del adduzione e opposizione del 1°dito, presa di 1°dito, presa di forza e di precisioneforza e di precisione

Grado di escursione articolare Grado di escursione articolare Posizioni articolari estremePosizioni articolari estreme Posture fisse, mantenute, sospesePosture fisse, mantenute, sospese

Evidenza di relazione causale Evidenza di relazione causale tra fattori di rischio e WRMD: tra fattori di rischio e WRMD: spallaspalla

SpallaSpalla Forte Forte evidenzaevidenza

(+++)(+++)

SufficientSufficiente e

EvidenzaEvidenza

(++)(++)

InsufficientInsufficiente evidenzae evidenza

(+/0)(+/0)

NessunNessuna a

evidenzevidenzaa

(-)(-)

ForzaForza XXRipetitivitRipetitivitàà XXPosturaPostura XXVibrazionVibrazioni i XX

Evidenza di relazione causale Evidenza di relazione causale tra fattori di rischio e WRMD: tra fattori di rischio e WRMD: gomitogomito

GomitoGomito Forte Forte evidenzevidenz

aa

(+++)(+++)

Sufficiente Sufficiente

EvidenzaEvidenza

(++)(++)

InsufficientInsufficiente evidenzae evidenza

(+/0)(+/0)

NessunNessuna a

evidenzevidenzaa

(-)(-)

ForzaForza XX

RipetitivitàRipetitività XX

PosturaPostura XX

CombinazionCombinazionee

XX

Evidenza di relazione causale Evidenza di relazione causale tra fattori di rischio e WRMD: mano, tra fattori di rischio e WRMD: mano, sindrome del tunnel carpale (STC)sindrome del tunnel carpale (STC)

ManoMano

(STC)(STC)Forte Forte

evidenzaevidenza

(+++)(+++)

Sufficiente Sufficiente

EvidenzaEvidenza

(++)(++)

InsufficientInsufficiente evidenzae evidenza

(+/0)(+/0)

NessunNessuna a

evidenzevidenzaa

(-)(-)

ForzaForza XX

RipetitivitàRipetitività XX

Postura Postura XX

VibrazioniVibrazioni XX

CombinazionCombinazione e

XX

Evidenza di relazione causale Evidenza di relazione causale tra fattori di rischio e WRMD: mano, tra fattori di rischio e WRMD: mano, tendinite dei mm. flessoritendinite dei mm. flessori

Mano Mano

(tendinite)(tendinite)Forte Forte

evidenzaevidenza

(+++)(+++)

SufficientSufficiente e

EvidenzaEvidenza

(++)(++)

InsufficientInsufficiente evidenzae evidenza

(+/0)(+/0)

Nessuna Nessuna evidenzevidenz

aa

(-)(-)

ForzaForza XX

RipetitivitàRipetitività XX

PosturaPostura XX

CombinazioCombinazionene

XX

Valutazione del rischio Valutazione del rischio biomeccanicobiomeccanico

CONOSCERECONOSCERE Se azienda appartiene a comparto a richioSe azienda appartiene a comparto a richio Ciclo tecnologicoCiclo tecnologico Mansioni lavorativeMansioni lavorative Compiti lavorativi manualiCompiti lavorativi manuali Analisi sequenza e durata compiti manuali Analisi sequenza e durata compiti manuali quale mano fa cosaquale mano fa cosa Turno lavorativo, orarioTurno lavorativo, orario Durata e frequenza pauseDurata e frequenza pause Macchine o strumenti che producono vibrazioni Macchine o strumenti che producono vibrazioni

(frese, mole, martelli pneumatici, avvitatori...)(frese, mole, martelli pneumatici, avvitatori...) Uso di DPI per smorzare vibrazioniUso di DPI per smorzare vibrazioni

Valutare nel compito lavorativo manualeValutare nel compito lavorativo manuale

FORZA uso di strumenti-attrezzi (peso?)FORZA uso di strumenti-attrezzi (peso?) oggetti manipolati (peso?)oggetti manipolati (peso?) mano usata come strumentomano usata come strumentoRIPETITIVITA’ quanti movimenti ripetuti/minRIPETITIVITA’ quanti movimenti ripetuti/min

n° oggetti prodotti/lavoratin° oggetti prodotti/lavorati POSTURA decubito (seduto, in piedi) e movimentiPOSTURA decubito (seduto, in piedi) e movimenti

grado di escursione articolaregrado di escursione articolare posture estreme (occasionali o ripetute)posture estreme (occasionali o ripetute)

posture mantenute (durata)posture mantenute (durata) posture sospeseposture sospese

PAUSE presenza/assenzaPAUSE presenza/assenza frequenza, duratafrequenza, durata

modalitàmodalità

Metodi di valutazione del Metodi di valutazione del rischio biomeccanicorischio biomeccanico

Keyserling, 1993Keyserling, 1993 RULA, 1993 RULA, 1993 Occupational Safety and Health Occupational Safety and Health

Administration (OSHA), 1995Administration (OSHA), 1995 American Conference of American Conference of

Governmental Industrial Hygienists Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), 2001(ACGIH), 2001

Strain Index, 1995Strain Index, 1995 OCRA, 1996OCRA, 1996 OREGE, 2000OREGE, 2000

Sorveglianza sanitariaSorveglianza sanitaria

D.Lgs 626/94 art. 16, comma 1D.Lgs 626/94 art. 16, comma 1““ La sorveglianza sanitaria è effettuata La sorveglianza sanitaria è effettuata

nei casi previsti dalla normativa nei casi previsti dalla normativa vigente”vigente”

DPR 303/56DPR 303/56Vibrazioni e scuotimenti Vibrazioni e scuotimenti visita visita annuale per i lavoratori che annuale per i lavoratori che impiegano utensili ad aria compressa impiegano utensili ad aria compressa o ad asse flessibileo ad asse flessibile

D. Lgs 626/94 art 4, comma D. Lgs 626/94 art 4, comma 11

““Il datore di lavoro… valuta Il datore di lavoro… valuta tutti i rischi per la sicurezza tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori…e la salute dei lavoratori…anche nella scelta delle anche nella scelta delle attrezzature di lavoro…attrezzature di lavoro…nonché della sistemazione nonché della sistemazione dei luoghi di lavoro”dei luoghi di lavoro”

D. Lgs 626/94 art 3, comma 1, D. Lgs 626/94 art 3, comma 1, lett flett f

Misure generali di tutelaMisure generali di tutela

““ Le misure generali per la protezione Le misure generali per la protezione della salute dei lavoratori sono: della salute dei lavoratori sono: ……rispetto dei principi ergonomici rispetto dei principi ergonomici nella concezione dei posti di lavoro, nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro e definizione dei metodi di lavoro e produzione, anche per attenuare il produzione, anche per attenuare il lavoro monotono e quello ripetitivo”lavoro monotono e quello ripetitivo”

art 2087 c.c. art 2087 c.c. ““l’imprenditore è tenuto ad l’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio adottare nell’esercizio dell’impresa le misure che dell’impresa le misure che secondo la particolarità del secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tecnica, sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei personalità morale dei prestatori di lavoro”prestatori di lavoro”

Misure di prevenzioneMisure di prevenzione Conoscere e riconoscere comparti a Conoscere e riconoscere comparti a

rischio (letteratura, eventi sentinella, rischio (letteratura, eventi sentinella, cluster)cluster)

Valutazione attività manualeValutazione attività manuale Identificazione e quantificazione fattori Identificazione e quantificazione fattori

di rischio biomeccanicidi rischio biomeccanici Sorveglianza sanitariaSorveglianza sanitaria Formazione e informazioneFormazione e informazione Adozione soluzioni ergonomicheAdozione soluzioni ergonomiche

Ausiliazione-meccanizzazioneAusiliazione-meccanizzazione Ottimizzazione ingegneristica (attrezzi-Ottimizzazione ingegneristica (attrezzi-

strumenti, postazioni di lavoro)strumenti, postazioni di lavoro) Organizzazione (rotazione, pause)Organizzazione (rotazione, pause)