La PEG

La nutrizione nell’anziano fragileOspedale di Melegnano, 17-19 marzo 2005

Dr.Corbellini AdaRep. Medicina I

Endoscopia digestiva

Vantaggi della NET

• Minori complicanze

• Minori costi

è necessaria l’integrità del tratto gastrointestinale

Tipi di accesso enterale

• Sondino naso gastrico

• Gastrostomia chirurgica

• Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

La PEG fu introdotta negli USA nel 1980 da Gauderer e Ponsky.

Requisiti di un accesso enterale

• Semplicità

• Sicurezza

• Reversibilità

• Basso costo

• Tollerabilità

• Costo- efficacia

Indicazioni alla PEG

• Nutrizione impossibile

• Nutrizione insufficiente

• Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine

• Necessità di somministrare farmaci

• Migliore gestione domiciliare

• Prevenzione della polmonite ab ingestis

Indicazioni alla PEG

• Disfagia neurologica Patologie cerebrovascolari post-acute

Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla)

Esiti neurologici post-traumatici

Esiti neurologici post-chirurgici

Indicazioni della PEG

• Disfagia ostruttiva

• Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia

• Decompressione gastrica

Neoplasie cavo orale

Neoplasie faringe

Neoplasie esofago

Controindicazioni

• Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominale

• Ascite

• Epatomegalia

• Sepsi

• Gravi coagulopatie

• Dialisi peritoneale

Esami pre-PEG

• Esame obiettivo

• Rx torace

• ECG

• EGA arterioso

• Emocromo, PT,PTT

Preparazione del paziente

• Depilazione addome superiore

• Pulizia cute addominale

• Pulizia cavo orale

• Digiuno da almeno 12 ore

• Accesso venoso periferico

• Profilassi antibiotica 30 min prima

• Consenso informato

Complicanze

• Maggiori 1,3%

• Meccaniche 0,3%• Minori 13%

• Perforazione• Emorragia• Peritonite• Fistola gastro-colica

• Dislocazione PEG

• Infezione peristomale (eritema - ascesso - fascite)

• Ematoma parietale

Complicanze nutrizionali

• Diarrea

• Stipsi

• Reflusso gastroesofageo

• Polmonite ab ingestis

Ruolo cruciale del servizio dietetico(tipo di miscele, velocità d’infusione, uso

della pompa, ecc..)

PEG e profilassi antibiotica

• Unica dose di antibiotico ad ampio spettro 30 min prima della procedura

• Riduzione del rischio di infezione

• NNT = 5,7

• La profilassi antibiotica è raccomandata dall’ASGE

(metanalisi di 7 RCT Sharma 2000)

Comportamento dopo PEG

• Avvisare servizio dietetico• Non utilizzare la PEG per 24 ore• Idratare il paziente per via endovenosa• Addestramento familiari• Medicazione della ferita - asciugare bene la

zona

Non interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute

Problemi aperti

• Necessità di selezionare i pazienti

• Necessità di studi di outcomes (mortalità, stato nutrizionale, qualità della vita)

• Miglioramento dei materiali

Timing della PEG

• Valutare l’aspettativa di vita

• Valutare la storia naturale della malattia

• Valutare la prognosi del paziente

• Possibilità di gestione ambulatoriale

SLA e PEG

Studio su 60 pazienti affetti da SLA.

Alla comparsa di disfagia:– in 31 posizionata una PEG– in 35 alimentazione per os

End Point dello studio a due anni

La PEG modifica lo stato nutrizionale?

Modifica la sopravvivenza?

Del Piano J Neurol 1995

BMI in SLA disfagici con PEG e senza PEG

16

17

18

19

20

21

22

23

24

0 3 6 9 12

mesi

BM

I controlliPEG

Tasso di sopravvivenza in SLA disfagici con PEG e controlli

0

20

40

60

80

100

120

0 6 12 18 24

mesi

perc

entu

ali d

i sop

pavv

iven

za

controlliPEG

Correlazione tra sopravvivenza PEG e FVC in SLA

0

20

40

60

80

100

120

0 6 12 18 24

mesi

perc

entu

ali d

i sop

ravv

iven

za

FVC>50 PEGFVC<50 PEGFVC>50 contrFVC<50 contr

SLA e PEG

In SLA con interessamento bulbare la PEG:

• Migliora lo stato nutrizionale (BMI)

• Migliora la sopravvivenza a 12 e a 24 mesi

• Protegge contro la polmonite ab ingestis

La comparsa di disfagia nella SLA è un fattore prognostico negativo

Indicazioni della PEG nella SLA

• Capacità vitale FVC > 50%

• Perdita di peso < 10%

• Comparsa di disturbi bulbari

PEG e demenza

• Mortalità: -a un mese 50%

-a un anno 90%

• Il rifiuto del cibo e la disfagia compaiono nella fase terminale della demenza

Linee guida per posizionamento PEG

• Nella sindrome anoressia-cachessia

• Nello stato vegetativo permanente

• Nella disfagia non complicata

• Nella disfagia complicata

• Non offrire e sconsigliare

• offrire ma sconsigliare

• offrire e consigliare

• discutere non imporre

Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997

Casistica personale

Dal 1997 al 2004 posizionate 148 PEG

• patologie cerebrovascolari

post-acute 60%

• patologie neurologiche

degenerative 20%

• neoplasie orofaringoesofagee 20%

Tecnica ed etica

• Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla

• La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione

• La PEG è posizionata con successo nel 95- 98%

Problemi etici e PEG

• Migliorare qualità della vita

• Preservare la dignità umana

• Decisione multidisciplinare