UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
ASOU SAN GIOVANNI BATTISTA TORINOISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTI CA
DIRETTORE: PROF. GIOVANNI GANDINI
La radiologia nella terapia La radiologia nella terapia
Torino 8 Marzo 2011
G. Mariscotti, M. Durando, G. Gandini
La radiologia nella terapia La radiologia nella terapia neodiuvanteneodiuvante
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)
• riduzione delle dimensioni del tumore
Obiettivi CTNA
Indicazioni Tumori localmente avanzati T3 – T4
(recentemente estesa anche tumori operabili T2 con diametro maggiore di 2,5 – 3cm)
con o senza metastasi linfonodali
• riduzione delle dimensioni del tumoreprimitivo, tale da consentire una chirurgiaconservativa
• il controllo della malattia sistemica siaattraverso l’eradicazione della diffusionetumorale micrometastatica, sia attraversola prevenzione della recidiva;
• la diminuzione del rischio di selezione dicloni farmaco resistenti.
• Accurato staging del tumore mammario (dimensioni,
coinvolgimento linfonodale) fondamentale nella decisione di
intraprendere il trattamento con CTNA
RUOLO DELL’IMAGING RUOLO DELL’IMAGING
SENOLOGICOSENOLOGICO
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (CTNA)
• Monitoraggio della risposta al trattamento in corso di
terapia
• Valutazione della malattia residua al termine della CTNA per
un corretto planning chirurgico
Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI inpatients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breastcancer treatment.
DIAGNOSTICA SENOLOGICA
ESAME CLINICO
MAMMOGRAFIA TOMOSINTESI
ECOGRAFIA
Prati R et al. Cancer 2009. Accuracy of Clinical Evaluation of LocallyAdvanced Breast Cancer in Patients Receiving Neoadjuvant chemotherapy
Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment at Mammography of Response toInduction Chemotherapy’
II°°°°°°°°
LLIIVVEELL ECOGRAFIA
ELASTOSONOGRAFIAMarilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That Undergo Neoadjuvant Chemotherapy
LLLLOO
RM
Bhattacharyya M et al. British Journal of Cancer 2008. Using MRI to plan breast-conserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer
II°°°° LIVELLO
MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA
• Elevata panoramicità
• Può valutare la riduzione della densità e delledimensioni della lesione
• Valutazione delle microcalcificazioniMa…Ma…Ma…Ma…
Yeh E et al. AJR 2005 Prospective comparison of mammography, sonography, and MR I in patients undergoingneoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.
Concordanza con l’istologia definitiva: 26%
Accuratezza nella valutazione della Risposta Comple ta all’istologico: 89%
Coeff. di correlazione con le dimensioni del tumore residuoall’istologico definitivo: 0.42
Schott AF et al.Breast Cancer Res Treat. 2005 Clinical and radiologic assessments to predict breast canc er pathologiccomplete response to neoadjuvant chemotherapy.
Chagpar AB et al. Ann Surg. 2006 Accuracy of physical examination, ultrasonography, and ma mmography in predictingresidual pathologic tumor size in patients treated with neo adjuvant chemotherapy.
LA DENSITÀ MAMMARIA PUÒ OSTACOLARE LA DETERMINAZIONE DELLE REALI DIMENSIONI DEL TUMORE.
Segel MC et al. Radiology 1988. Advanced Primary Breast Cancer: Assessment atMammography of Response to Induction Chemotherapy’
MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA
TOMOSINTESITecnica in fase sperimentale che permette lavisualizzazione della mammella per strati e noncome un unico insieme di strutture sovrapposte(visualizza separatamente oggetti posti aprofondità diverse)
imaging tridimensionale (3D)
Vengono effettuate 15 acquisizioni da -7 a +7 gradi.Vengono retroricostruite immagini assiali della mammella dello spessore di 1 mm
ECOGRAFIAECOGRAFIA
• Operatore dipendente
• Scarsa panoramicità
• Difficoltà di valutazione nei casi di patologiamultifocal/multicentrica o di frazionamento dellalesione
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That UndergoNeoadjuvant Chemotherapy
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast can certreatment.
MX PRE-CTNA: in Q1-Q2-Q5 a destra opacità amargini irregolari del diametro di 4 cm con distorsionestrutturale
US PRE-CTNA: formazioneipoecogena disomogenea a marginiirregolari, con importantevascolarizzazione al color Doppler.
US PRE-CTNA. Formazionieipoecogena disomogeneasatellite
ECOGRAFIAECOGRAFIA
• Operatore dipendente
• Scarsa panoramicità
• Difficoltà di valutazione nei casi di patologiamultifocal/multicentrica o di frazionamento dellalesione
Marilyn A et al. J Ultrasound Med 2005. Sonographic Evaluation of Early-Stage Breast Cancers That UndergoNeoadjuvant Chemotherapy
Buona sensibilità (compresa tra il 72%–84%) e specificitàelevata (>97%) nella valutazione dei linfonodi del cavo asc ellare
Ollivier L et al. Cancer Imaging 2005 Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast can certreatment.
Ma…Ma…Ma…Ma…
US CAVO ASCELLARE PRE-CTNA
“..In conclusione, nessuna delle metodiche tradizionali ( esameclinico, mammografia, ecografia) sono in grado di delinear eadeguatamente la reale estensione di malattia residua dopochemioterapia neoadiuvante…Le nuove metodiche diagnostiche in associazione conl’imaging tradizionale sono dunque necessarie…..”
Valutazione della Risposta a CTNA
Concordanza con l’istologia definitiva:
31 pazienti, età media 45 anni (intervallo 31-65 ann i)
Concordanza con l’istologia definitiva:
Esame clinico 19%
Mammografia 26%
Ecografia 35%
RM 71%
Sovrastima: 6%Sottostima: 23%
Superiore correlazione con l’istologia definitiva (p<0.002)
... ma non perfetta
Valutazione della Risposta a CTNAProtocollo codificato, secondo indicazioni AIS 2007
− 1a RM Diagnostica (inizio terapia dopo non oltre 2 settimane)
− 2a RM Metà ciclo (entro 2 settimane dal termine)
− 3a RM Fine ciclo (entro 2 settimane dal termine)
Obiettivi:
Precoce individuazione dei NON Responders
Cambiamento dello schema del trattamento CTNA
Cambiamento del Piano Chirurgico Conservativa/Radic ale
Periodo Libero da Malattia - Sopravvivenza globale
Test di “chemiosensibilità in vivo”
Parametri RM – Criteri RECIST
Valutazione della Risposta a CTNA
- risposta completa: non più aree visualizzabili;
- risposta parziale: diminuzione di più del 30% del diam. massimo iniziale;
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors -Criteri di valutazione di risposta nei tumori solidi)
massimo iniziale;
- stabilità: diminuzione di meno del 30% o aumento di meno del 20% del diam. massimo iniziale;
- progressione: aumento di più del 20% del diametro massimo iniziale
Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 45 (2009) 228 –247
Imaging in Diffusione
RM Funzionale
Principio della libera diffusione delle Principio della libera diffusione delle molecole dell’acqua nei tessuti sani
Nei tessuti patologici le molecole dell’acqua sono meno libere di diffondere: ipercellularità
Relativo “intrappolamento”
Imaging in Diffusione
RM Funzionale
Non richiede mdc paramagnetico
Sequenze opportunamente pesate “in diffusione” misurano il segnale dei protoni legati alle molecole d’acqua nei tessuti
Creazione di “mappe di diffusione”
Possibilità di selezionare una o più regioni di interesse (ROI)
Misurazione del coefficiente apparente di diffusione (ADC)
ADC: 0,6-0,7 (10-3 mm/sec 2)
Imaging in Diffusione
RM Funzionale
1,3 (1.25) ±±±±0.2 x 10-3 mm/sec 2
lesioni maligne valori inferiori o uguali a 1,1 - 1,5
Valore medio di ADC più frequente considerato di ri ferimento come cut-off per la diagnosi differenziale tra lesioni b enigne- maligne :
Roka Namoto Matsubayashi, Teruhiko Fujii, Kotaro Yasumori et al. Apparent Diffusion Coefficient in Invasive Ductal Breast Carcinoma: Correlation with Detailed Histologic Features and the Enhancement Ratio on Dynamic Contrast-Enhanced MR Images. Journal of Oncology Volume 2010, Article ID 821048, 6 pages doi:10.1155/2010/821048
lesioni benigne valori maggiori di 1,8-2
accuratezza del 95% nella D/D tra lesioni maligne-ben igne
Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante
RM Funzionale
Effetti della
risposta alla
chemioterapia
neoadiuvante e
valori di ADCvalori di ADC
Valutazione della Risposta a CTNA
Correlazione significativa con densità cellulare, s tromale ed il rapporto tra Enhancement precoce/tardivo (neoangiog enesi)
Tumori mass-like hanno ADC inferiori rispetto a non mass-like
Correlazione con le dimensioni del tumore non significativa
Valutazione della Risposta a CTNA
Pre CTNA Post CTNA
Risposta completa: non più aree di enhancment visualizzabili
Valutazione della Risposta a CTNAPre CTNA
Risposta parziale : residuano alcune aree di enhancement
Post CTNA
Risposta parziale : residuano alcune aree di enhancement
Ma… all’istologia definitiva: RISPOSTA COMPLETA
Focolai di adenosi sclerosante;area nodulare di sclerosi di 2cm
?
Valutazione della Risposta a CTNAPre CTNA
ADC: 1,2
Metà ciclo di CTNA
ADC: 1,2
ADC: 1
Stabilità: NON RISPOSTA- dimensioni- enhancement- rete vascolare tributaria- ADC maggiore restrizione della diffusione di H2O
Risposta alla Chemioterapia Neoadiuvante
RM Funzionale
Pazienti con bassi valori di ADC pretrattamento tendono a rispondere meglio alla CTN
Il miglior valore di ADC per differenziare i respon ders dai non responders è stato di 1.17 x 10-3 mm/sec 2
Sensibilità: 94% - specificità: 71% (95% CI: 81%-99%)
Pre CTNA Metà ciclo CTNA
Valutazione della Risposta a CTNA
Stabilità: dimensioni ridotte < 30% del diametro inizialeEnhancement minoreADC lievemente aumentato
ADC: 1,1 ADC: 0,8
ADC lievemente aumentato
microistologico: non evidenza di fenomeni regressivi