La sorveglianza sanitaria: dal protocollo alla gestione dei casi

Il Medico Competente e il rischio stress lavoro correlato

Giampietro ScaglioneGiovanni Smerieri

Piacenza, 10 giugno 2011

STRESS O SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO

• Lo stress è una modalità fisiologica di adattamento alle sollecitazioni / richieste dell’ambiente

• E’ una risposta generale aspecifica a qualsiasi richiesta dell’ambiente esterno finalizzata al raggiungimento di una situazione di riequilibrio psicofisico a seguito di richieste esterne.

EUSTRESS:Quando le pressioni che agiscono sulle persone sono all’interno di un limite tollerabile

DISTRESS:

Quando per un periodo più o meno lungo si è sottoposti a situazioni che superano la propria capacità di farvi fronte

Reazione armoniosa: stress positivo

Reazione distruttiva: stress negativo

4

Reazione di allarme

Fase di resistenza

Fase di esaurimento

Fasi dello stress

Hans Selye: "Sindrome Generale di Adattamento”1936

1) fight and fly (lotta o fuga)

2) playing dead (giocare a fare il morto)

2 tipi di risposte estreme:

L’asse ipotalamo‐ipofisi‐surrene (IIS) rappresenta la struttura più importante del Sistema neuroendocrino (SNE), assieme al Locus Coeruleus (LC), implicata nelle risposte di allarme e di adattamento allo stress

Gli adattamenti omeostatici allo stress avvengono grazie al Sistema Neuroendocrino che controlla le funzioni dei diversi organi ed apparati dell’organismo attraverso due distinti meccanismi: quello nervoso e quello umorale.

All’ipotalamo arrivano molteplici afferenze provenienti dalle varie aree cerebrali e dalla periferia. L’ipotalamo proietta numerose efferenze, in particolare all’ipofisi, della quale controlla l’attivitàsecretoria ed i ritmi biologici, ed alle aree limbiche (amigdala), che sono responsabili delle risposte comportamentali piùidonee alla neutralizzazione degli eventi biologici indotti dagli stressors

Le citochine sono tra i principali messaggeri impiegati dal SI per comunicare direttamente con il SNE esse stimolano l’attività del Locus Coeruleus (LC) e la secrezione ipotalamica di Corticotropin‐Releasing Factor (CRF )

Il SNE ed il Sistema Immunitario (SI) fanno parte di un circuito biologico totalmente integrato. La rete bidirezionale di comunicazione tra SNE e SI è causa di risposta a stimoli non cognitivi di vario genere, anche di natura infettiva, autoimmune e/o neoplastica

Le citochine possono influenzare il comportamento alimentare, la temperatura corporea, il ciclo sonno‐veglia, il comportamento sessuale, il tono dell’umore e le prestazioni psicomotorie.

• Le cellule immunitarie comunicano con il SNE anche per mezzo di numerosi neuropeptidi e neurormoni, come il CRF o AdrenoCorticoTropic Hormone (ACTH), il Growth Hormone (GH), il Thyrotropin‐Releasing Hormone (TRH), la prolattina, la B‐endorfina .

• Le cellule immunitarie inoltre possiedono specifici recettori di membrana, sia per tali mediatori, sia per i classici neurotrasmettitori quali l’adrenalina, la serotonina, l’istamina, il Gamma‐AminoButyric Acid (GABA).

L’aumento dei livelli ematici di adrenalina e del cortisolo, è di estrema importanza, in quanto induce una complessa serie di risposte metaboliche, il cui scopo finale è quello di ridurre o annullare gli effetti negativi dello stress e influenzare il comportamento l’attenzione, la memoria, lo stato di allerta, il tono affettivo ed emozionale

Pochi o nessun indicatore biologico, allo stato attuale, sono praticamente utilizzabili dal medico competente per la sorveglianza sanitaria!

Esistono molti indicatori biologici importanti sotto il profilo fisiopatologico

In definitiva

•Psicopatologici (alterazione dello stato dell’umore e della sfera affettiva (poca soddisfazione professionale, basso impegno organizzativo)•Comportamentali (abuso d’alcol, uso di sostanze psicotrope)•Psicosomatici disturbi dell’alimentazione (anoressia, bulimia)•Gastroenterici (ulcera, colite)•Cardiocircolatori (ipertensione, ischemia)•Urogenitali (alterazioni mestruali, incontinenza)•Sessuali (impotenza, alterazione della libido)•Locomotori (lombalgie, cefalee da dolori muscolari)•Dermatologici (ipersudorazione, dermografismo)•Turbe del sonno (insonnia, ipersonnia)•Turbe del comportamento (tabagismo, alcolismo, abuso di stupefacenti, dipendenza da farmaci, irritabilità, riduzione livelli aspirazione, insoddisfazione, ecc.).

•Notevole variabilità di quadri clinici•Difficile inquadramento nosologico

Accordo Europeo 2004

E il medico Competente ?Quale contributo alla valutazione del rischio e alla sorveglianza sanitaria?

Gli adempimenti del MCsono vincolati da undettato normativo molto rigido

D.Lgs 81/08 e s.m.i. art 25(Obblighi del medico competente)

D.Lgs. 81/08 e s.m.i. art. 58(Sanzioni per il medico competente)

D.Lgs 81/08 e s.m.i. art. 40(Rapporti del medico competente con il Servizio Sanitario Nazionale)

D.Lgs 81/08 e s.m.i. Articolo 41- Sorveglianza sanitaria

D.Lgs. 81/08 e s.m.i. art. 58 (Sanzioni per il medico competente)

Circ. 18 novembre 2010 – Ministero del Lavoro e delle

Politiche Sociali – Direzione Generale della tutela delle condizioni di lavoro

APPROVAZIONE DELLE INDICAZIONI NECESSARIE ALLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA STRESS LAVORO-CORRELATO DI CUI ALL'ARTICOLO 28, COMMA 1- BIS, DEL DECRETO LEGISLATIVO 9 APRILE 2008, N. 81, e s.m.i.

La valutazione preliminare consiste nella rilevazione di indicatori oggettivi e verificabili, ove possibile numericamente apprezzabili, appartenenti quanto meno a tre distinte famiglie:

1. Eventi sentinella: indici infortunistici; assenze per malattia; turnover; procedimenti e sanzioni e segnalazioni del medico competente; specifiche e frequenti lamentele formalizzate da parte dei lavoratori.

2. Fattori di contenuto del lavoro : ambiente di lavoro e attrezzature;carichi e ritmi di lavoro; orario di lavoro e turni; corrispondenza tra le competenze dei lavoratori e i requisiti professionali richiesti.

3. Fattori di contesto del lavoro: ruolo nell’ambito dell’organizzazione, autonomia decisionale e controllo; conflitti interpersonali al lavoro; evoluzione e sviluppo di carriera; comunicazione (es. incertezza in ordine alle prestazioni richieste).

Ruolo del medico competenteValutazione preliminare

Contributo MC

• Partecipazione alla valutazione dei rischi‐proposta indicatori oggettivi

• Sorveglianza sanitaria

• Programmi formazione, addestramento

• Progetti “promozione salute”(S.Andrea –Torino)

•Aggiornamento Documento di Valutazione del Rischio (DVR) e piano di monitoraggio

•Pianificazione ed alla adozione degli opportuni interventi correttivi (ad esempio, interventi organizzativi, tecnici, procedurali, comunicativi, formativi, etc).

•Valutazione approfondita: questionari, focus group, interviste semistrutturate

Altri compiti del medico competente

collabora

Sorveglianza sanitariaE’opportuna una sorveglianza sanitaria preventiva e periodica nei confronti di tutti i lavoratori addetti a mansioni che comportano esposizione al rischio da stress lavoro‐correlato?

Nell’ambito delle disposizioni normative vigenti 

non esiste una previsione esplicita di obbligo di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti al rischio stress lavoro‐correlato. 

La sorveglianza sanitaria non costituisce una misura d’elezione in tutte le situazioni di stress lavoro‐correlato, andando invece privilegiati gli interventi sull’organizzazione del lavoro.

Può misura considerata una misura di prevenzione secondaria, quando:la valutazione dei rischi ne evidenzi la

necessità, in quanto il rischio stress lavoro-correlato rientra tra i “casi previsti dalla normativa vigente” (art. 41, comma 1, lettera a)

Esistono tuttavia delle situazioni lavorative, nelle quali, pur adottando tutti i possibili miglioramenti inerenti il contesto e il contenuto del lavoro,permane una situazione stressogena potenzialmente dannosa.

La sorveglianza sanitaria tutela gli individui che in tali situazioni hanno inadeguate strategie di coping o che sono portatori di patologie suscettibili di aggravamento sotto il permanere dello stimolo stressogeno 

Sorveglianza sanitaria

Visite mediche a richiesta del lavoratore(art. 41, comma1 lettera b e comma 2 lettera c). 

la sorveglianza sanitaria comprende:

1)Visita medica

2) Accertamenti sanitari

3) emissione del giudizio di idoneità alla mansione specifica

Allo stato attuale delle conoscenze è inopportuno inserire nella sorveglianza sanitaria indicatori di effetto clinici (parametri di funzionalità endocrina, cardiovascolare, ecc) o indicatori di effetto subclinici (catecolamine, cortisolo) che non hanno ancora un significato del tutto chiaro ed univoco.

• Indagare lo stato di soddisfazione /insoddisfazione per il proprio lavoro, la presenza/assenza di conflittualità con i colleghi e/o superiori, le assenze effettuate (aspettative, malattie, infortuni subiti), l’eventuale richiesta di trasferimenti e/o mobilità, le percezioni soggettive inerenti il clima organizzativo.

•indagare eventuali disturbi e/o patologie della sfera neuropsichica e psicosomatica. 

Particolare attenzione:

Il medico competente può avvalersi di specialisti.Tutti gli specialisti sono “consulenti competenti” !

Alcuni disturbi, raccolti anamnesticamente e clinicamente dal medico Competente nel corso della sorveglianza sanitaria, possono essere utilizzati, in modalità anonima e collettiva, come indicatori di manifestazione nell’ambito della valutazione preliminare dello stress lavoro correlato, unitamente all’analisi degli indicatori di rischio e di contrasto secondo il metodo adottati in azienda.

La sorveglianza sanitaria/ Gestione dei casi clinici

Donna di 40 anni, si rivolge direttamente al medico competente perché: •ritiene che sia stata violata la privacy sul suo stato di salute• i colleghi di lavoro la considerano “matta” e la perseguitano nascondendogli la documentazione di lavoro•il caporeparto è d’accordo con i dirigenti e con il medico competente nel diffondere notizie circa l’assunzione di psicofarmaci.•a causa della situazione riferisce un forte

stato ansioso con insonnia

1° Caso clinico

Il MC coglie i chiari segni psicopatologiciAscolta con attenzione e pazienza il lavoratore e si rende disponibile ad ascoltarla ogni qualvolta la paziente lo ritenga necessario (la incontra tre volte).Consiglia una visita specialistica psichiatrica che la paziente inizialmenterifiuta contestando la scelta (non sono matta !).La pz rifiuta ogni possibile contatto con il medico di famigliaIl MC contatta lo psichiatra di fiducia spiegandogli il quadro e dopoalcuni incontri con la pz riesce a convincerla a farsi visitare dallo specialistaLo psichiatra dopo la consulenza formula la diagnosi: psicosi paranoide e prescrive la terapia che la pz rifiuta.Il MC incontra altre due volte la paziente per convincerla ad assumere la terapia.Stabilisce un contatto con i parenti che si dimostrano solidali con scelte fatte dal MC e dallo psichiatra avendo essi stessi riscontrato il problema di salute.Il Datore di lavoro e il capo reparto informano il MC circa alcune anomalie nellacondotta di lavoro dell’operatrice.Il mc informa, nel rispetto della privacy, il DDL che il lavoratore ha un problema di salute e concorda un piano di lavoro alternativo (esenzione da turno notturno e attribuzione di compiti semplici con supervisione)

Durata gestione del caso: 3 mesi !!

Gestione del caso

•Capacità di ascolto e di percezione dei sintomi

•Capacità d’interazione con il paziente (tempi lunghi)

•Interfaccia efficace con lo specialista (non soltanto diagnosi, prognosi eterapia ma anche indicazioni sulle capacità lavorative residue)

•Conoscenza approfondita del luogo di lavoro e della mansione(efficace contributo nella valutazione dei rischi)

•Interazione efficace con il datore di lavororuolo attivo del medico competente nell’ individuare e negoziare, nel rispetto della privacy, attività lavorativecompatibili con il problema di salute (quando possibile).

• Adempimento di eventuali obblighi medico legali (es. comunicazione alleAutorità competenti se in possesso di porto d’armi e/o patente guida)

“Non sono le tragedie che mandano l’uomo al manicomio, non la fine del suo amore, ma il laccio della scarpa che gli si spezza proprio all’ultimo 

momento”.

Charles Bukowski

Dall’Empatia all’Apatia

La Perdita della Fiducia 

Sindrome del Burn Out (C. Maslach 1982)

1. Esaurimento Emotivo (svuotamento e sensazione di stanchezza).

2. Depersonalizzazione (negazione, distacco, cinismo e ostilità verso gli altri).

3. Realizzazione Professionale (senso di inadeguatezza, riduzione desiderio di riuscita).

Le Quattro Fasi del Burn Out

1. Entusiasmo Idealistico.

2. Stagnazione.

3. Frustrazione.

4. Disimpegno con Apatia.

Burn Out dal Singolo al gruppo

1. Operatori (somatizzazioni e frustrazioni). 

2. Pazienti e Colleghi (contatto frustrante, inefficace e dannoso).

3. Comunità o Azienda (perdita di forti investimenti).

Obiettivi del Medico Competente

tempo per creare uno spazio mentaleper l’ascolto, 

condizione necessaria per permettere un racconto sincero

ricostruire il principio del riconoscimento del disturbo e della persona

attivare la rete della sicurezza(specialisti,responsabili operativi)per comprendere la sofferenza e facilitare il 

recupero

Negazione del Ruolo:la Violenza del Potere sulla Persona(Mobbing).

Negazione della persona: la violenza del potere sul ruolo(ansia paura senso di impotenza)

Esaltazione della persona: la violenza della passione sul corpo.(stalking)

Esaltazione del ruolo:la violenza della passione sulla persona(burn‐ out)

Incapacità di Comunicare del Management

ruolo inadatto alle proprie capacità

ambiente inidoneo

mobbing

eccesso di focalizzazione sugli obiettivi

Quattro Aspetti che favoriscono l’Adattamento Positivo (Alain Topor OMS 2001)

1. Speranza. 2. Se stesso.3. Gli altri.4. Risorse organizzative e materiali.

2° caso clinicoDonna, anni 36, tecnico di laboratorioDopo la 4° gravidanza rientra al lavoro.Le viene comunicato 3 settimane prima che verrà

riconfermata nella precedente funzione.7 giorni prima viene informata telefonicamente che verrà

assegnata ad una attività nuova.La sig.ra ha una reazione di spavento perché la nuova attività

interferisce gravemente con la gestione familiare.Chiede un incontro urgente ma pare che la situazione sia 

immodificabile e le ragioni del cambiamento le sembrano incomprensibili ( le vive come un tradimento dopo 20 anni di lavoro) in laboratorio.

Sviluppa una grave crisi di panico con ansia generalizzata e si rivolge al medico competente 

Il medico competente chiede una consulenza specialistica….