Rome Rehabilitation 2012Rome Rehabilitation 2012Corso teorico pratico di terapia del dolore S.I.C.DCorso teorico pratico di terapia del dolore S.I.C.D
SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICOSINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO--BRACHIALE E DELLBRACHIALE E DELL’’ARTO SUPERIOREARTO SUPERIORE
SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVASINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA
Roma 25Roma 25--2626--27 Giugno 201227 Giugno 2012
““La spasticitLa spasticitàà""
Dott. Massimiliano Murgia, FisiatraDott. Massimiliano Murgia, Fisiatra
Policlinico Umberto IPoliclinico Umberto I
UniversitUniversitàà di Roma di Roma ““SapienzaSapienza””
SpasticitSpasticitàà
Disordine sensitivo motorio risultante da una lesione del I motoneurone caratterizzato da una intermittente o sostenuta attivazione involontaria dei muscoli Pandyan, 2005
Disordine motorio caratterizzato da incremento del tono muscolare velocità dipendente associato ad una esagerata risposta tendinea, risultante da una ipereccitabilità del riflesso di stiramento, quale componente di una alterazione del primo motoneurone Lance, 1980
•Perdita cronica degli
inputs inibitori
soprasegmentali
(amplificazione del
riflesso da stiramento)
•Coinvolge elementi
neurofisiologici e
muscoloscheletriciGoldstein. J Child Neurol. 2001;16:16.
Graham. J Bone Joint Surg Br. 2003;85-B:157.
Flett. J Paediatr Child Health. 2003;39:6.
Fisiopatologia della SpasticitFisiopatologia della Spasticitàà
• In people with MS, 47% to 70 % of people will develop
some degree of spasticity in the course of their disease (Barnes MP, et al. Neurorehabil Neural Repair 2003; Vender JR, et al. Neurosurg Focus 2006)
• 70% of persons with SCL are spastic 1 year after injury (Kirshblum S. J Spinal Cord Med 1999)
• In people after a stroke, the prevalence has been
reported to be 19% after 3 months and 20% after 18
months (Sommerfeld DK, et al. Stroke 2004; Welmer AK, et al. Cerebrovasc Dis 2006)
Conseguenze fisiche
Alterazioni delle proprietà reologiche del muscolo
Variazioni della Stiffness muscolare
Contratture muscolari
Atrofie muscolari
Fibrosi
Cronicizzazione della Spasticità
Lieber RL, et al. Muscle Nerve 2004; Nielsen JB, et al. Acta Physiol (Oxf) 2007
Conseguenze cliniche
Alterato controllo del movimento
Deficit di propriocettività
STATICA
CINETICA
DINAMICA
Dolore e Limitazione Funzionale
Cronicizzazione della Spasticità
Bovend'Eerdt TJ et al, Arch Phys Med Rehab 2008
Complicanze legate alla spasticitComplicanze legate alla spasticitàà
Rigiditàarticolari/Scoliosi/
Lussazione anca
Insuff.Respiratoriarestrittiva
SpasticitàLimitazione funzionale
DoloreDepressioneDisturbi del sonno
MielopatieNeuropatie
Decubiti
Ulcere
Reflusso GE
Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management
Klit H. et al. Lancet Neurol 2009
7%
Dolore cronico
Post-stroke
Indicazioni al Management della Indicazioni al Management della
SpasticitSpasticitàà focale focale
•Miglioramento funzionale AS (AVQ)
•Miglioramento funzionale AI (mobilità)
•Prevenzione e riduzione deformità
•Migliorare igiene e nursing
•Utilizzo ortesi ed ausili (funzionali, di posizionamento)
•Controllo di condizioni cliniche ad andamento evolutivo (PCI, SM, “risveglio”
in TCE)
•Dolore (secondario, primitivo?)
Obiettivi FUNZIONALI : non trattare la Ashworth ma il paziente!!!
Phys Med Rehabil Clin N Am. 2001 Nov;12(4):733-46
Physiologic and clinical monitoring of spastic hypertonia
Hinderer SR, Dixon K.
“importante componente della valutazione clinica è
mettere a fuoco gli input nocicettivi potenziali che
possono peggiorare la spasticità (per esempio, infezioni
dell'apparato urinario, lesioni cutanee) ….“
“… I trattamenti di prima linea includono l'eliminazione degli
stimoli nocicettivi …”
EEffetti positiviffetti positivi
•Arto superiore (effetto gancio, presa palmare nelle attività bimanuali…)
•Arto inferiore (reazione estensoria di sostegno)
ValutazioneValutazione
• Range of motion
• MAS (Modified Ashworth Scale)
• Analisi del movimento
• Scale valutazione del dolore
Il trattamento della spasticitIl trattamento della spasticitàà
Terapia infiltrativa
FT-OT
Farmaci
Mezzi fisici
Terapia infiltrativaTerapia infiltrativa
(Chemioneurolisi)(Chemioneurolisi)
Infiltrazioni di tossina Botulinica Infiltrazioni di tossina Botulinica
Infiltrazioni di Fenolo o Alcool Infiltrazioni di Fenolo o Alcool
Strumenti/TecnicaStrumenti/Tecnica
Muscle
1.5 mA
current
Teflon
coated
needle
Skin
Nerve
Stimulator
Chemical Neurolysis
• Infiltrazioni dirette alle terminazioni nervose (giunzioni neuro muscolari), o sui nervi.
• Teflon coated needle
• Electrical nerve stimulator
• Sedazione, anestetici locali
Strumenti/TecnicaStrumenti/Tecnica
Infiltrazioni eco guidate
Yang EJ, Accuracy of manual needle placement for gastrocnemius muscle in
children with cerebral palsy checked against ultrasonography. Arch Phys Med
Rehabil. 2009
Huang YC Ultrasonographic guided botulinum toxin type A treatment for plantar fasciitis:an outcome-based investigation for treating pain and gait changes.
J Rehabil Med. 2010 Feb;42(2):136-40.
Blocco di conduzione Blocco di conduzione
neuromuscolareneuromuscolare
1.1. Blocco anesteticoBlocco anestetico
2.2. BBlocco placca neuromuscolare con BTXlocco placca neuromuscolare con BTX
3.3. BBlocco punto motore con fenolo locco punto motore con fenolo (Copp and (Copp and
Keenan 1970, 1972; Chironna et al. 1990; Koyama et al. 1992; UchKeenan 1970, 1972; Chironna et al. 1990; Koyama et al. 1992; Uchikawa et al. ikawa et al.
2009)2009)
4.4. CChemiodenervazione con alcool o fenolo hemiodenervazione con alcool o fenolo
(tronchi nervosi, rami periferici a (tronchi nervosi, rami periferici a
prevalente componente motoria, rami prevalente componente motoria, rami
periferici intramuscolari)periferici intramuscolari)
Minore
durata
Maggiore
durata
Blocco neuromuscolareBlocco neuromuscolareDurata:
•Anestetico locale (1,5-10 ore)
•Tossina botulinica (3-6 mesi)
•Fenolo, alcool (4-6 mesi)
Finalità:
•Blocco diagnostico (anestetico locale)
•Terapeutico (alcool, fenolo, BTX, soluzioni iper- o
ipotoniche, termocoagulazione)
Fenolo Fenolo
� Neurolisi intramuscolare (Motor Points Block
MPB/rami terminali intramuscolari)
� Blocco preferenziale di branche motorie (effetti
collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie
dolorose da deafferentazione)
Fenolo Fenolo Derivato del benzeneDerivato del benzene
Blocchi di brancaBlocchi di branca
E’ preferibile utilizzare i blocchi su branche di nervi motori(effetti collaterali dei blocchi su nervi misti: disestesie dolorose da deafferentazione)
Nervo muscolo cutaneo (m. bicipite, m. brachiale)
Nervo otturatorio (adduttori coscia)
Nervo tibiale post (tricipite surale, tibiale post) Khalili Arch Phys Med
Effetti CliniciEffetti Clinici
• Riduzione spasticità
• Post trattamento: crioterapia, non allungamenti per 24-48 h, FANS
• Durata effetto– 10 giorni -2 anni (in media 10 mesi-Khalili,
1984)
– 9-22 mesi (media di 13 mesi-Petrillo, 1980)
– 1-36 mesi (Easton, 1979)
Fenolo Fenolo FENOLO
• In soluzione >5% denatura le proteine
• Fiala di 5cc in sol al 6% pari a 300mg di fenolo
• Dose massima in uso 10cc. (dose tossica 8gr)
• Dose per sito 1-3 cc (evitare diffusione ai tronchi principali)
• Degenerazione assonale; più rapida per il piccolo calibro (Burkel and McPhee 1970)
• Rigenerazione con variabile percentuale di fibrosi (Mooney et
al. 1969)
Fenolo Fenolo Vantaggi:
•no rischio anafilassi/sensibilizzazione
•Durata solitamente maggiore rispetto a BTX
Effetti indesiderati
•se il trattamento è troppo invasivo si possono
creare fibrosi che limitano i successivi interventi
•necrosi tissutale (solo con alte concentrazioni)
•Rischio di sindrome compartimentale AS ed AI
•Tromboflebite
•Durata (reinnervazione) variabile•10 giorni-2 anni, Khalili
1984
•9-22 mesi, Petrillo 1980
•1-36 mesi, Easton 1979
Fenolo Fenolo
-Fenolo indicato per muscolatura prossimale con innervazione prevalentemente motoria
-Tossina botulinica di più facile uso nella muscolatura distale (intrinseca mano-piede avambraccio) maggiormente efficace nella distonia
- Utile associazione per prevenire sovradosaggio tossina botulinica
McCrea et al. 2004
Botulinum Toxin Botulinum Toxin Dysport Type A toxin Dysport Type A toxin
Botox Type A toxinBotox Type A toxin
Myobloc Type B toxinMyobloc Type B toxin
Xeomin Type A toxin Xeomin Type A toxin
Infiltrazione di tossina botulinica
Tossina botulinica A e BTossina botulinica A e B
• Dosaggio massimo totale: Botox 400-600 UI, Dysport 1500-2000UI, Xeomin 300 UI?, Neurobloc 5000-10000 UI?
• Dosaggio massimo per sede: Botox 50 UI, Dysport 150 UI (oltre l’85% di denervazione si ha saturazione � diffusione)
• Diluizione: Botox 1-2 cc, Dysport 2.5-5 cc (maggiore diluizione � maggiore diffusione � muscoli grandi)
• Inizio dell’effetto: 1-3 gg. post-infiltrazione
• Picco effetto: 2-6 sett. post-infiltrazione
• Durata effetto: 3-6 mesi
• Reiniezione: ≥ 3 mesi (evitare non responder secondario)
• Diffusione: fino a 4.5 cm dal sito di iniezione
dopo 4-5 settimane iniziale sprouting nelle immediate vicinanze della placca
ripristino completo funzione muscolare e ristabilita connessione tra cell. nervosa e
muscolare dopo circa 3 mesi
24-72 ore: comparsa primi segni clinici
3-5 giorni: valutazione clinica
4-6 settimane: picco di massima efficacia
3-4 mesi: durata complessiva azione della tossina
Tossina Botulinica
CONTROINDICAZIONI
Nella compagine muscolare
Spasmi ed ipertoni selettivi
Retrazioni tendineeAtrofia muscolare
Deformazioni osteoarticolari
INOCULAZIONE
INDICAZIONE
CONTROINDICAZIONI
Miastenia grave
Sd Lambert Eaton
difetti di coagulazione
ipersensibilità vs prodotto o suoi
eccipienti
età inferiore ai 2 anni
peso inferiore a 10 Kg
gravidanza/ allattamento
IMMUNORESISTENZA ED
INDIVIDUAZIONE ANTICORPI
inoculare la minima dose efficace
massimizzare l’intervallo di trattamento
minimizzare l’esposizione alle proteine
Caso clinico 1Caso clinico 1
Chemioneurolisi mediante tossina botulinicaChemioneurolisi mediante tossina botulinica
- Tetraparesi spastico distonica esito di PCI
- Sublussazione I metacarpo falangea, dolore.
muscoli infiltrati:• m. opponente I dito
• m. flessore breve I dito
• mm. flessore profondo e suprficiale dita
• mm. lombricali
Caso clinico 2Caso clinico 2
Chemioneurolisi mediante tossina botulinicaChemioneurolisi mediante tossina botulinica
- Emiparesi spastica in esiti lesione midollare 2008
- Mano spastica, spalla addotta dolorosa, difficoltà
riposo notturno, VAS 8
muscoli infiltrati:• m. opponente I dito
• m. flessore breve I dito
• mm. flessore profondo e suprficiale dita
• mm. Lombricali
• grande pettorale
Follow up dopo chemioneurolisiFollow up dopo chemioneurolisi
• F/U in 2 settimane dopo le infiltrazioni
• Prescrizione di rieducazione motoria intensiva
• Ortesi/splint di posizionamento
• Il Serial casting può essere indicato per aumentare l’effetto della terapia e ottenere un allungamento muscolo tendineo maggiore
• Eventuale prescrizione di terapia orale con antispastici
•Fisioterapia
•Idroterapia
•Serial Castings
•Splints
•NMES
•Posizionamento
Ultraflex
Interventi Non-invasivi/Non-farmacologici
FarmaciFarmaciLimitata efficacia del baclofen x os e Limitata efficacia del baclofen x os e tizanidina, buona risposta in casi isolatitizanidina, buona risposta in casi isolati
Taricco M et al. Cochrane rew., 2005Taricco M et al. Cochrane rew., 2005
Buona risposta al baclofen nelle lesioni Buona risposta al baclofen nelle lesioni spinali spinali AbbruzzeseAbbruzzese
Baclofen pumpBaclofen pump
Mezzi fisici nel trattamento Mezzi fisici nel trattamento
della spasticitdella spasticitàà
�� Energia vibratoriaEnergia vibratoria
�� Onde dOnde d’’urtourto
�� T.E.N.S.T.E.N.S.
�� FESFES
�� BiofeedbackBiofeedback
ENERGIA VIBRATORIAENERGIA VIBRATORIA
Modalità attraverso la quale l’energia, sia essa elettromagnetica,
elettrica, magnetica, termica o meccanica, si propaga.
Dal punto di vista fisico consiste in un’oscillazione di ampiezza,
spesso periodica, i cui parametri variabili sono:
• intensità (Newton)
• frequenza (cicli /secondo)
• ampiezza di spostamento (mm)
MECCANISMO DMECCANISMO D’’AZIONE DELLAZIONE DELL’’ENERGIA ENERGIA
VIBRATORIAVIBRATORIA
SEGMENTAL
MUSCULAR
VIBRATION
WHOLE BODY
VIBRATION
VIBRAZIONI UTILIZZATE A SCOPO TERAPEUTICO
Un’ampia documentazione scientifica dimostra gli effetti benefici e l’efficacia del trattamento con stimoli meccanici periodici, di lieve intensità, piccola ampiezza e limitati a singoli distretti muscolari (vibrazione
segmentale)
(Karnath H.O et al 2000)In particolare dallo studio della letteratura emerge come le principali variabili in grado di determinare risultati efficaci e duraturi nel tempo siano:
la FREQUENZAdella vibrazione (80-120 Hz)
la DURATA dell’applicazione (8-20 minuti)
l’ AMPIEZZA dell’oscillazione meccanica (<100µm)
Razionale neurofisiologico
• la vibrazione muscolare induce modifiche protratte nel tempo nello stato
eccitatorio/ inibitorio della corteccia motoria
• a livello spinale è ben noto che lo stimolo semplice o complesso può
indurre cambiamenti sinaptici e neuronali dovuti alla plasticità neurale del
livello spinaleRosenkranz et al: Experimental Brain Res 2003: Rosenkranz et al: J Physiol 2003; Wolpaw et al: Ann Rev Neurosci 2001
• Ottimizzazione del tono muscolare
• Diminuzione della spesa energetica per atto motorio (aumento della
resistenza)
• Migliore distribuzione nel tempo della forza muscolare
• Aumento della coordinazione motoria
Efficacia della SV nella spasticità del paziente affetto da
SM39 pazienti affetti da SM (18-70 anni) con EDSS fra
3,5 e 6
Gruppo A: Energia vibratoria
Gruppo B: Botox + Energia Vibratoria
Gruppo C: Botox
MODALITAMODALITA’’ di di
TRATTAMENTO: TRATTAMENTO:
TOSSINA BOTULINICATOSSINA BOTULINICA
1 inoculazione di Botox-A: 100 UI
nel muscolo quadricipite femorale
e 400 UI nei muscoli gemello
mediale, gemello laterale e soleo,
diluite a 4 ml di soluzione
fisiologica.
MODALITAMODALITA’’ di TRATTAMENTO: di TRATTAMENTO:
ENERGIA VIBRATORIA ENERGIA VIBRATORIA
SEGMENTALESEGMENTALE
10 sedute consecutive della durata di 20’
frequenza 100 Hz (6’’ + 1’’ di pausa)
Contrazione muscolare simultanea
I pz del gruppo SMV+BTX-A sono stati sottoposti a trattamento con Horus dopo 7-15 giorni dall’inoculazione di Botox-A
Risultati Risultati -- MASMAS
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
SMV SMV+BTX-A BTX-A
Baseline
1 mese
3 mesi
the results of the present study do not support the use of TENS as a means of
reducing
spasticity in MS patients. However, longer application of TENS may be a useful
therapeutic modality for patients with MS who suffer from distressing muscle spasms
and painFrequency: 100 HzPulse width: 0.125
msContinuous mode
GRAZIE!!!!!GRAZIE!!!!! [email protected]