Date post: | 01-May-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | allegria-merlo |
View: | 219 times |
Download: | 3 times |
La Stipsi
INTRODUZIONE – La Defecazione
IL MECCANISMO DELLA DEFECAZIONE
Peristalsi tratto distale
Angolazione sfintere a 20 cm dall’ano
Riflesso Gastro - Colico
Riempimento del retto
Innesco del RIA (contrattura dello sfintere interno)
Percezione del bisogno di defecare
Stimolo: stretch recettori rettali
Ponzamento ed Evacuazione
Relax
INTRODUZIONE
Definizione “classica”:
STIPSI “Un inadeguato numero di defecazioni settimanale”
Meno di 3 evacuazioni settimanali STIPSI - Più di 3 evacuazioni giornaliere DIARREA
Secondo l’EZIOPATOLOGIA
•1 SLOW TRANSIT
miopatia del m. liscio
neuropatia (disfunzione o incoordinazione)
•2 DYSSYNERGIC OR OBSTRUCTIVE
alterata espulsione a livello anorettale
•3 IBS
con normale funzione del pavimento pelvico
senza alterazioni del transito
INTRODUZIONE
1. STIPSI FUNZIONALE definizione di Roma II
“due dei seguenti sintomi per più di 12 settimane, anche non consecutive, nei 12 mesi precedenti in assenza di giustificazioni strutturali o biochimiche”.
Straining ≥ ¼ della defecazioni
Feci Dure ≥ ¼ delle defecazioni
Senso di incompleto svuotamento ≥ ¼ delle defecazioni
Senso di ostruzione anorettale ≥ ¼ delle defecazioni
Aiuto manuale ≥ ¼ delle defecazioni
Meno di 3 evacuazioni settimanali
In assenza di criteri per IBS e senza assunzione di lassativi.
INTRODUZIONE
2.OUTLET ALTERATO: DISCHEZIA
Ostacolata evacuazione
a livello ano-rettale
Pelvi con prolasso e rettocele ant. e post.
APPRENDIMENTOSTIMOLO
ENCOPRESI
Pediatria
INTRODUZIONE
3. IBS variante constipationAlvo Alterno FASI DI STIPSI (transitorie)
IDENTIFICA
VERIFICA
ESCLUDI
•DOLORE ADDOMINALE (12 SETTIMANE / 12 MESI)
•METEORISMO
•STIPSI (< 3 EVACUAZIONI / SETTIMANA)
•APPROFONDIRE ALTRI EVENTUALI SINTOMI
•ANAMNESI (peso, sangue, età >50aa, familiarità, notte, farmaci)
•E.O. (Febbre, Anemia, Masse, Artriti…)
•LABORATORIO
[Malagelada, Int. J. Clin. Pratic. January 2006]
STIPSI ACUTA
APPROCCIO AL PAZIENTE
STIPSI ACUTA A CARATTERE TRANSITORIO
1. Funzionale transitoria
2. Ipomotilità riflessa
3. Gravidanza
4. Disturbi del SNC
5. Intossicazioni
6. Farmaci
Variaz. dieta
Variaz. abitudini
Digiuno prolungato
Immobilizzazione
Chirurgia
Meningite
Aterosclerosi cerebrale
Lesioni Cerebrospinali
GravidanzaTossici (Pb…)
Farmaci
Colica renale
Colica biliare
Ulcera duodenale
Pancreatite Acuta
STIPSI CRONICA
APPROCCIO AL PAZIENTE
STIPSI CRONICA
1. Fattori Meccanici
2. Malformazioni
3. Disturbi Endocrini e Metab.
4. Antalgica
5. Psicogena o legata al SNC
6. IBS
7. Neurologia
8. Reumatologia
9. Farmaci
Ipotiroidismo
Iperparatiroidismo
Porfiria
Ipokaliemia
Tumori
Stenosi
Aderenze, Ernie
Cp. Estranei
Hirschsprung
Megacolon
Fistole anali
Ascessi perineali
Emorroidi
Ragadi
Fase di stipsi
delle IBS
Depressione
Ateros.cerebrale
Anoressia mentale
S. somatizzazione
MieloMeningoceleSpinalizzati
Sclerodermia
APPROCCIO AL PAZIENTE
Farmaci associati a StipsiClass ExampleAnticholinergics Antidepressants Amitriptyline
Antiparkinson drugs BenztropineAntipsychotics HaloperidolAntispasmodics Dicyclomine
AnalgesicsNonsteroidal anti-inflammatory Ibuprofen
Neurally acting agentsOpiates Morphine, codeine, loperamide
Adrenergics Clonidine, ephedrine, terbutalineAnticonvulsants PhenytoinAntihistamines DiphenhydramineAntihypertensives B-blockers, diureticsCalcium channel blockers VerapamilVinca alkaloids Vincristine
Cation-containing agentsAluminium AntiacidsBarium sulfate Oral contrast agentsCalcium Antiacids, supplementsIron supplements Ferrous solfate
Dimensioni del problemaPREVALENZA (Paesi Occidentali US, UK, Canada)
Popolazione gen: 10 % - 15 %
Età pediatrica: 3 % - 10 %
Geriatria Maschi 30% - Femmine 40%
Età Età GeriatricaGeriatrica
Maggiore incidenza: classi econ. meno elevate,
Am. J. G. 05, American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force
EPIDEMIOLOGIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
12 33 65
maschi femmine
30%30% 40%40%
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA In Italia
654 pz >18aa consecutivi in visita al MMG per qualsiasi motivo (44,8% completano)
175 femmine 118 maschi
39,8% 29% (self-reported constipation), or using a VSAQ (0-10).
Scende a 21,39% se Stipsi in base ai sintomi (>/=2 criteri ROMA II)
DISCHEZIA 27% “self-reported constipated”, 55% “symptom-based constipate”
CHRONIC CONSTIPATION IN PRIMARY CARE: AN ITALIAN STUDY OF PREVALENCE C. Cottone, G. Disclafani MMG, SIMG, Palermo, Italy
0
5
10
15
20
25
30
35
40
F Self M Self ROMA
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA In Italia
PEDIATRIA
2 % Disordini Funz (194 /9660)
[ Miele e al. Pediatrics, 2004]
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
STIPSI FUNZ RIGURGITO IBS DISPEPSIA DIARREAFUNZ
DISORDINI FUNZIONALI (%)
DEFECAZIONE
ENCOPRESI
APPROCCIO AL PAZIENTE
Approccio al Paziente
ANAMNESI
Frequenza delle evacuazioni indipendentemente dall’uso di lassativi
• Aspetto delle feci
• Durata della stipsi
• Presenza di dolori addominali
• Abitudini di vita (cibi, bevande, fumo)
• Attività fisica e professione
• Utilizzo di farmaci o altri prodotti
Scott Bleser, DO • Stephen Brunton, MD • Blaine Carmichael, RN, MPAS, PA-CKevin Olden, MD • Randolph Rasch, PhD, FNP, FAANP • John Steege, MD, Consensul Panel
Segnali di allarme
Storia
PERDITA PESO,
DOLORE,
SANGUE,
>50 aa
AnamnesiCANCRO GI
IBD
Esame Obiettivo
MASSE, PROLASSO,
Laboratorio
ANEMIA, LEUCOCITOSI,
THS,
Ioni
Diario Settimanale dell’alvo
Data
Ora
Straining
Consistenza
Urgenza
Manovre digitali
Farmaci
diario
APPROCCIO AL PAZIENTE
ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO
NONSINTOMI SPECIFICI
FEBBREFLOGOSIDOLORE
CALO PESOASTENIA
ANORESSIA
DISCHEZIASANGUE VIVO
COLONSCOPIA
CLISMA OPACO
ECOGRAFIA
ES BIOUMORALICOLON TC
MANOMETRIADEFECOCRAFIA
TRANSITO??
DIAGNOSTICA
TEST DI LABORATORIO?
Primo LivelloEmocromo, Profilo Biochimico, Calcemia, Glicemia, Funzionalità Tiroidea,
Secondo livello
Elettroforesi proteica, porfirine urinarie, PTH, cortisolemia,
Utilità non dimostrata in letteratura (Se si esclude studi su stipsi e disordine del metabolismo)
[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]
DIAGNOSTICA
RX addome?
Non informazioni tempo di transito
Indicazione Corretta??
scarsa evidenza dell’utilità
112 articoli[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]MEGACOLON
9 cm
DIAGNOSTICA
SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ?
AGA: Raccomandazione alla endoscopia nella stipsi cronica
ASGE: La stipsi cronica non è inclusa nelle indicazioni alla endoscopia
DIAGNOSTICA
SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ?
162 articoli 1 studio retrospettivo [Pepin, Gastroint.Endosc. 02]
563 pz (358 colonscopie + 205 sigmoidoscopie)
cancro del colon - 1,6% 14,4% - adenomi
simile ai dati ottenuti dallo screening per cancro
DIAGNOSTICA
CLISMA OPACO ?
Indicazioni varie Indicazione Stipsi
Stipsi 22% Lesioni organiche 0%
Studi insufficienti per valutare efficacia
207 articoli, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]
62 pz
Prospettico
791 pz
Retrospettivo
DIAGNOSTICA
TEST FISIOLOGICI
Esami di secondo livello, centri specializzati,
• STUDIO DEI TEMPI DI TRANSITO
• MANOMETRIA ANORETTALE
• BALLOON EXPULSION TEST
• DEFECOGRAFIA
DIAGNOSTICA
TEMPI DI TRANSITO
2 tecniche: marcatori radioopachi uso più frequente
scintigrafia costi più elevati
la stipsi viene definita come ritenzione dei marker > del 20 - 40% (t. dip)
Metodica con misure riproducibili nel 69% [Nam DCR, 01]
Gold StandardGold Standard
per indagare stipsiper indagare stipsi
DIAGNOSTICA
TEMPI DI TRANSITO
METODO “TRADIZIONALE”
BOLO
30 indicatori
RX multipli
Fino a 80% eliminati
(metodo preciso)
Fino a 13 radiogrammi (Età fertile Inaccettabile)
ESPERIENZA PADOVANA
EQUILIBRIO
10 indicatori / die x 10 giorni
RX unico
11 giorno
(elaborazione matemantica)
Sufficientemente preciso
[Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]
DIAGNOSTICA
TEMPI DI TRANSITO
Mantenere Abitudini
Preparazione
Farmaci
Traccia di Bario ? (Pd +)
Radiazioni Ionizzanti
[Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]
Colon dx Colon sx Sigma Retto Totale
19,5 ± 6 6,4 ± 4,9 7,7 ± 5 33,6 ± 8,3
Tempi di transito Normali (h ± σ)
DIAGNOSTICA
MANOMETRIA ANORETTALE
Notevoli differenze sia nella valutazione che nella interpretazione dei dati
Concordi su: il solo pattern obstructive or dyssynergic ottenuto duranteil test non è sufficiente a far diagnosi”
742 studi, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]
STIPSI CRONICA MEGACOLON
DIAGNOSTICA
BALLOON EXPULSION TEST 45 studi,
Metodica non standardizzata studio controllato FP=0-16%
[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]
DIAGNOSTICA
DEFECOGRAFIA
Indicazione Corretta?
CONTROLLO INTUSSUSCEZIONE RETTO PROLASSO RETTALE
[Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]
DIAGNOSTICA
DEFECOGRAFIA
• Cause extrarettali
• Pavimento Pelvico
DONNE
molte indicazioni
(dispareunia, Incontinenza urinaria…)
SEMPRE CISTO COLPO DEFECOGRAFIA(negli uomini solo su specifica indicazione)
ENTEROCELE
RETTOCELE
S
A
V
[Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]
INTRODUZIONE
Rettocele Anteriore
INTRODUZIONE
Enterocele
INTRODUZIONE
S. Defecazione Ostruita
INTRODUZIONE
S. defecazione Ostruita
TRATTAMENTO MEDICO
“Caro dottore, faccio molta fatica ad andare di corpo; ci vado 1 volta
ogni 3 – 4 giorni, le feci sono dure e devo spingere molto, cosa posso prendere?”
TRATTAMENTO MEDICO
Lassativi: Il razionale
Fibre Solubili (Psyllium) Eff. massa
Effetto PREBIOTICO BATTERI
Butirrato + … Colonociti
Fibre Insolubili, Sali, Bulking (SELG,PEG…) Eff. massa
Effetto OSMOTICO ACQUA
Irritanti (Senna,…)
Effetto Irritativo SECREZIONE
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
TRATTAMENTO MEDICO
Fibre Solubili(Guar, Psyllium, Oats)
Evidenze a favore dell’aumento del numero delle evacuazioni
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
Fenn 183 pz VS Placebo
Ashraf 44 pz VS Placebo
Dettmar 381 pz VS Other Lax
Cheskin 10 pz VS Lactulose
Rouse 112pz VS Placebo
TRATTAMENTO MEDICO
Fibre Insolubili(Wheat bran, Corn bran, Oats)
effetto placebo: non attualmente raccomandabili
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
Bradiali 24 pz VS Placebo
Anderson 40 pz VS Non fibre
Graham 10 pz VS Corn Bran
TRATTAMENTO
Stool Softeners
(ducosolate di Na e di Ca)
Ci sono dati insufficienti per il loro utilizzo nella Stispi cronica
Hanno una efficacia comunque minore del Psyllium
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
Hyland 34 pz VS Placebo
Castle 15 pz VS Placebo
Fain 46 pz VS None
Mc Roie 170 pz VS Psyllium
TRATTAMENTO
Lassativi Osmotici
PEG – SELG - ISOCOLANeffetto significativo su frequenza evacuazioni
e consistenza delle feci
IDROSSIDO Mg Non dati sufficienti per consigliarne l’uso (solo 1 trial, 64pz 8 settimane)
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
Bass 24 pz VS Placebo
Sanders 47 pz VS Lattulosio
Wesswlius 103 pz VS Placebo
TRATTAMENTO MEDICO
Osmotici
(Lattulosio)
effetto significativo su frequenza evacuazioni e consistenza delle feci
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
Andorsky 32 pz VS Placebo
Cleveland 23 pz VS Lattulosio
Corazziari 48 pz VS Placebo
Corazziari 70 pz VS Placebo
Di Palma 151 pz VS Placebo
Freedman 57 pz PEG VS Lattulosio
Attar 99 pz PEG VS Lattulosio
TRATTAMENTO MEDICO
Lassativi Stimolanti – Irritanti (Senna)
Non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l’uso nella stipsi cronica
(Melanosi Colica)
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
Mc Lennan 50 pz VS Na Picosulfato
McCallum 23 pz VS Fibre
Rider 51 pz VS Bisoxantina
Connolly 194 pz VS Lattulosio
TRATTAMENTO MEDICO
Erbe e Terapie alternative
Incidenza in Gastroenterologia, UK
[Kong Sc e al. J. Clinic. Gastroenterology, 1005]
Uso di terapie alternative
0
10
20
30
40
50
60
IBD IBS ALTRO GI
%
TRATTAMENTO MEDICO
Erbe e Terapie alternative – nelle IBD
28% (156/552) CAM
2,8 rimedi /pz
Terapie alternative 20.5%
Omeopatia 48
Erboristeria 41
Pranoterapia 15
Agopuntura 12
Terapie complementari 7.5 %
Dieta 34
Esercizio Fisico 25
Preghiere/ Aiuto spirituale 15
Massaggi 15
Rilassamento 14
TRATTAMENTO MEDICO
Erbe e Terapie alternative
Molte combinazioni con senna o psyllium
Non ci sono informazioni sull’efficacia negli adulti con stipsi cronica
L’Olio Minerale è superiore a lassativi basati sulla senna nella pop. Pediatrica
[Tolia V et al. Aliment. Pharmac. 1992]
[Sondheimer et al. J. Pediatr. Gastr. Nurs 1982]
Bio-feedback non ci sono studi controllati
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
TRATTAMENTO MEDICO
Farmaci ad azione centrale
Tegaserod (5-HT agonista)
Efficace su frequenza, straining, consistenza
Approvato da FDA per
• >65 aa con IBS con stipsi
• o con Stipsi Cron.
può indurre diarrea
Brandt e al. Systematic review on the managment of Chronic Constpation American Journal of Gastroenterology, 2005
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica
Il ruolo della chirurgia è controverso
Indicato per Megacolon o MegaRetto
La procedura attualmente più indicata è
Colectomia subtotale laparoscopica
con anastomosi ileorettale
A. Iannelli e al., Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation Surg Endosc (2006)
Anastomosi con suturatrice meccanica circolare in laparoscopia
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica
OUTCOME
Peri - Operatorio (14 pz) Post - Operatorio (17pz)
Tempo medio 153 min Qualità vita < pop. Gen (p<0,05) Conversioni 7% (SF-36 score)
Complicanze 28,6%
Ospedalizzaz 6 (3-15)[Cliff Sample e al. Soc. Surg. Alim. Tract, 2005]
Outcome Post- Chirurgico
COSTI
…la Qualità di vita
• STRESS elevato 50 %
[Wald e al. Gastroen. 1989,] 50 pz, controllato
• DEPRESSIONE stipsi > controlli (p <0,05)
[Grotz e al. Gut. 1994] 184 pz, controllato Transito Normale
COSTI
…la Qualità di vita
•dist. somatizzaione,
• dist. Ossessivi compulsivi,
• depressione,
• ansietà [Towers e al, J.A.G.S. ] 36 pz, controllato
stipsi > controlli(p < 0,05)
COSTI
La qualità di vita Situazioni frequenti
Uso inappropriato ed eccessivo70% assistenti domiciliari effettuano prescrizioni
Di questi una piccola percentuale accusava stipsi
[Harari, J.A.G.S. 1993, Primrose, A.A. 1987]
Effetti Collaterali dei Lassativi
1. deidratazione => disionemia
2. motilità => C. Catartico
3. altri cefalea,
astenia,
calo appetito,
diarrea
COSTI
UK
-
10,9 milioni di prescrizioni (1995)
Prescr. £ 20 milioni
OTC £ 17 milioni
[Christie e al Pharmacoeconomics 2002]
Farmaci
USA
2,5 milioni di visite /anno
5 milioni di prescrizioni (1981)
-
OTC $ 365 milioni / anno (1985)
[Dennison e al Pharmacoeconomics 2005]
COSTI
Farmaci
UK £ 85 -96 / 3 mesi a paziente (1999-2000)
PEG + E vs LATTULOSIO
riduce di £11 /pz
[Christie e al Pharmacoeconomics 2002]
VISITE FARMACI
DOMIC BIOUMOR
CONCLUSIONI
Stipsi funzionale
“…un problema molto diffuso”
1. ETA’
2. NON ALTERAZIONI ORGANICHE
3. ROMA II
CONCLUSIONI
Stipsi ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO
NONSINTOMI SPECIFICI
FEBBREFLOGOSIDOLORE
CALO PESOASTENIA
ANORESSIA
DISCHEZIAo
SANGUE VIVO
APPROFONDIRE
Organica ?
NONSINTOMI SPECIFICI
<50AA o >50aa Colon neg.
BIOUMORALI1 e/o 2 livello
CONCLUSIONI
Stipsi ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO
NONSINTOMI SPECIFICI
FEBBREFLOGOSIDOLORE
CALO PESOASTENIA
ANORESSIA
DISCHEZIAo
SANGUE VIVO
APPROFONDIRE
NONSINTOMI SPECIFICI
<50AA o >50aa Colon neg.
BIOUMORALI1 e/o 2 livello
TEMPI TRANSITO
SLOW TRANSIT
OUTLETNORMALE
MANOMETRIA
PROCTOLOGIA
+
-
DEFECOGRAFIA
CONCLUSIONI
“…disegnare la terapia sul pz”
Stile di Vita
Es Bioumorali
Idratazione Tempi di transito
lattulosio 3g
psyllium 10 g
PEG + E 0,5 l
(2 sett)
RIVALUTARE
VESALIO
DACUAPENDENTE
COLOMBO
FALLOPPIO
La Stipsi; un percorso attraverso
la diagnosi differenziale, la gestione ed
il trattamento ambulatoriale del paziente
Aggiornamenti in Gastroenterologia
G.C. Sturniolo
Università degli Studi di Padova