La terapia chirurgica dello La terapia chirurgica dello Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

Dott. Joseph MarmoDott. Joseph MarmoU.O. DI CARDIOCHIRURGIAU.O. DI CARDIOCHIRURGIA

AORN SAN SEBASTIANO - CASERTAAORN SAN SEBASTIANO - CASERTA

Lo Scompenso Cardiaco è quella Lo Scompenso Cardiaco è quella condizione patologica in cui il condizione patologica in cui il cuore non riesce a creare un cuore non riesce a creare un effetto pompa sufficiente a effetto pompa sufficiente a perfondere tutti gli organi e gli perfondere tutti gli organi e gli apparati, ovvero a soddisfare le apparati, ovvero a soddisfare le richieste metaboliche ed richieste metaboliche ed energetiche dell’organismoenergetiche dell’organismo.

Lo Scompenso Cardiaco

Il 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi.

Il 50% dei paz. con scompenso in fase terminale muore entro 1 anno.

Cause dello Scompenso Cardiaco

Muscolo cardiaco • MCD ischemica• MCD idiopatica• Miocarditi

Valvole cardiache• Stenosi e/o insufficienza Mitralica • Stenosi e/o insufficienza Aortica

Cause dello Scompenso Cardiaco

Qualsiasi sia la causa dello S.C. alla fine è sempre il “ muscolo

cardiaco “ ad essere compromesso

Cause dello Scompenso Cardiaco

Ischemica dilatativa idiopatica valvolare miocarditi altre

Terapia dello Scompenso Cardiaco

Opzioni Terapeutiche

Terapia medica

1° scelta

Terapia chirurgica

Al fallimento della terapia medica

Terapia Chirurgicadello Scompenso Cardiaco

A. Chirurgia convenzionale ( coronarica, valvolare)

B. Assistenza ventricolare

C. Rimodellamento ( riduzione ) del V. Sin.

D. Trapianto cardiaco

E. Nuove Frontiere ( Cardiomioplastica cellulare, xenotrapianto)

Criteri di scelta

Patologia di base

Risorse disponibili Tempo a disposizione

Assicurare la migliore

efficacia clinica possibile

Migliorare la prognosi

Terapia chirurgica dello Scompenso CardiacoA) Chirurgia Convenzionale

Miocardiopatia ischemica ( FE <35%)

Se:• Evidenza coronarografica di arterie rivascolarizzabili (IVA!)

• Miocardio vitale o “ibernato”

• Spessori del miocardio ipo – acinetico conservati (>5mm)

Rivascolarizzazione miocardica

Miocardio Vitale

Il miocardio vitale è un miocardio che recupererà quando verrà rifornito di

sangue con la rivascolarizzazione

Miocardio Ibernato

E’ un miocardio in “ letargo” e cioè che non lavora, dorme!

E’ comunque un miocardio vitaleHa una ridotta funzione contrattile che

può essere recuperata con una adeguata riperfusione coronarica

Rivascolarizzazione miocardica

Recupera:

Miocardio Ibernato

Migliora:•Funzione del VS

•Sintomi dello S.C.

•Sopravvivenza

Protegge:

Miocardio normale da eventuali ischemie future

Strategia chirurgica nelle rivascolarizzazione miocardica

Stabilizzazione del paz. ( IABP)Protezione miocardica ( cardioplegia

ematica calda anterograda e retrograda)RivascolarizzazioneFarmaci inotropi pre-peri e post-op.Cuore battente

Chirurgia Convenzionale

Miocardiopatia dilatativa con insufficienza mitralica secondaria ( I.M.)

Tecniche chirurgiche

Trapianto cardiaco Correzione della I.M.

Plastica Sostituzione

Ipotesi patogenetiche della I.M. secondaria (funzionale)

Dilatazione del V.Sn

Alterazione geometrica del VSn.

Disallineamento dell’apparato sottovalvolare della mitrale

Riduzione della forza di chiusura dei lembi valvolari durante la sistole

Incompleta apposizione dei lembi

Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria

Chirurgia valvolare conservativa

E’possibile perché:

Non ci sono alterazioni strutturali dei lembi e dell’apparato sottovalvolare

Preserva l’apparato anatomo funzionale (annulus e m. papillari) della mitrale

Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria

Chirurgia valvolare conservativa

Tecnica

Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato

Mantiene la fisiologica geometria del VSn

Migliora la funzione del VSn., determinando una diminuzione dello stress di parete

COME?

Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato

COME?Riducendo:

• Volume telediastolico del VSin.

• Diametro atriale sinistro

• Pressione sistolica in arteria polmonare

• Resistenze vascolari polmonari

CMD con IM secondaria Trattamento chirurgico

Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato

E’ una promettente soluzione alternativa al T.C. nei paz. con controinicazioni o con rischi elevati per il T.C., o come soluzione ponte al T.C. nei paz. che non rispondono alla terapia medica o con controindicazioni alla Assistenza ventricolare meccanica

B) Assistenza ventricolare meccanica(AVM)

L’AVM si avvale di pompe artificiali (Devices) che trasformano un scompenso non più controllabile con terapia medica, e quindi terminale, in una

cardiopatia trattabile.

I devices alleggeriscono il lavoro del cuore, ottimizzandone l’effetto pompa.

B) Assistenza ventricolare meccanicaCome funzionano i devices?

Lavorano insieme al cuore Preleva il sangue da una cavità e lo reimmette in una

grossa arteria.Il più usato sono i “LVAD”, che prelevano il sangue

dal VS e lo spingono in Aorta

HEARTMATE

NOVACOR•Impiantato in parete addominale

•Si regola da se’ in relazione alla frequenza e alla domanda circolatoria

•Più di 2000 impianti al mondo

•Più di 300 paz per oltre 6 mesi

•Più di 100 paz per oltre un anno

•Circa 10 paz per più di 4 anni

DEVICES

Quanto tempo può durare l’assistenza

Esistono devices per assistenza a:

1. TEMPI BREVI (max 7 – 10 gg)

2. TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi)

3. TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi)

DevicesProblematiche

Biocompatibilità dei materialiFonte energetica e silenziositàResistenza alle infezioniDimensioniEmolisiRischio tromboembolicoAffidabilità meccanica a lungo termine

DevicesSono utilizzati come:

Ponte al T.C. Ponte fino al miglioramento della

funzionalità cardiaca

Assistenza meccanica a

lungo termine

Scarsità di donatori per T.C.

Paz. non idonei al T.C.

C) Rimodellamento del V.Sn.

Ricostruzione del V.Sn. in ventricoli particolarmente dilatati

Riduce i diametri del VSn.

Ripristina un adeguato rapporto volume/massa/diametro

Riduce lo stress di parete

C) Rimodellamento del V.Sn.Effetti emodinamici

Riduzione del volume telesistolico

Riduzione del volume telediastolico

Riduzione dello stress di parete

Riduzione della pressione telediastolica

Miglioramento del riempimento diastolico

Ovvero:

Normalizzazione dei volumi e della funzione del V.Sn.

C) Rimodellamento del V.Sn.Tecniche chirurgiche

Plicatura

Chiusura lineare

Patch circolare

Patch endoventricolare

Il tessuto ventricolare infartuale (fibrotico) è escisso e sostituito con materiale protesico

Aneurisma del VSn.

Resezione dell’Aneurisma

Chiusura lineare

Patch endoventricolare

Riparazione con patch circolare

C) Rimodellamento del V.Sn.Tecnica alternativa

Alterare le proprietà biologiche del tessuto fibroso cicatriziale

COME?

NUOVE FRONTIERE

E) Nuove frontiereCOME?

“Seminando” il tessuto cicatriziale con mioblasti o con cellule staminali, che offrono il vantaggio potenziale di ripristinare la massa muscolare cardiaca e, quindi, la contrazione

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

Trapianto di cellule staminali autologhe, da midollo, nel muscolo cardiaco

I fase: stimolazione del midollo osseo a mobilizzare cellule staminali(tecnica del trapianto di midollo osseo)

II fase: prelievo di queste cellule

III fase: dopo l’intervento di rivascolarizzazione, vengono praticati dei canalicoli mediante un ago (tecnica di SEN) nelle zone ipo – acinetiche (all’Eco) e ipocaptanti (alla Scintigrafia), dove vengono iniettate le cellule per consentire uno “stravaso” ematico nel parenchima cardiaco danneggiato

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARENell’uomo

•Pochi casi

•Risultati incoraggianti

•Da valutare bene nel futuro

Nell’animale

L’uso di cellule staminali:

•Ha migliorato la performance del VSn.

•Ha migliorato la geometria del VSn.

NUOVE FRONTIEREXenotrapianto

Problematiche:

Immunogenicità dell’organo

Trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo

Adattamento fisiologico degli organi animali ancora sconosciuto

Questione morale, sociale ed etica