La terapia: dove si ferma l’endoscopista
La terapia chirurgica: quando si può
definire radicale?
Fabio Cianchi Chirurgia Generale ed Endcorina
AOU Careggi
COMIS – Center of Oncological
Minimally Invasive Surgery
Università di Firenze
Lesioni neoplastiche precoci del tratto digestivo
Necessità di adeguata clearance linfonodale e locale
CHIRURGIA
Carcinoma superficiale dell’esofago
epitelio
muscularis
mucosae
lamina propria
0%
0%
8%
17% 28%
49%
Carcinoma superficiale dell’esofago
Indicazioni alla resezione mucosa endoscopica (EMR):
• Lesioni piatte (Paris 0-II)
• Invasione m1-m2
• Estensione circonferenziale ≤ 2/3
Carcinoma superficiale dell’esofago
Necessità di resezione en bloc per la valutazione di:
• Infiltrazione linfatica e vascolare
• Grado di differenziazione tumorale
• Stato dei margini di resezione
In caso di lesioni > 2 cm indicazione alla resezione
endoscopica sottomucosa (ESD)
Se all’esame istopatologico:
Carcinoma squamoso dell’esofago
– T > m2
– Grading = 3
– Invasione linfatica o venosa
– Margini infiltrati o non definiti
Adenocarcinoma su Barrett
– T > sm1 (> 500 μm)
– Grading = 3
– Invasione linfatica o venosa
– Dimensioni > 3 cm
– Margini verticali infiltrati
CHIRURGIA
Carcinoma superficiale dell’esofago
Chirurgia del carcinoma esofageo
Resezione en bloc di:
• Esofago + tessuto fibroadiposo adiacente
Linfadenectomia a 2 o 3 campi:
• Two field: linfonodi dalla biforcazione tracheale allo iato esofageo +
linfonodi tronco celiaco, art. epatica, art. gastrica sinistra
• Three field: two field + linfonodi ricorrenziali, cervicali inferiori,
lungo l’arteria splenica
Chirurgia del carcinoma esofageo
Tempo addominale: tubulizzazione dello stomaco
Tempo toracico:
•esofagectomia subtotale con anastomosi esofago-gastrica
•esofagectomia totale
Tempo cervicale : anastomosi esofago-gastrica
Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio tradizionale
Tempo
addominale
Tempo
toracico
Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio laparoscopico per la creazione del tubulo gastrico
Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio miniinvasivo toracico
Toracoscopia tradizionale
Sistema robotico
da Vinci
Clip endowrist
Carcinoma superficiale dello stomaco Early gastric cancer
Carcinoma superficiale dello stomaco
0%
0%
0%
0% 14-20%
19-24%
sm1: ≤ 200 μm
sm2: > 200 μm
Carcinoma superficiale dello stomaco Indicazioni alla resezione endoscopica
Japanese Gastric Cancer Association, Gastric Cancer 2011
Carcinoma superficiale dello stomaco Rischio di mts linfonodali
Senza queste caratteristiche CHIRURGIA
Chirurgia del carcinoma gastrico
Resezione gastrica Gastrectomia totale
Chirurgia del carcinoma gastrico Linfoadenectomia
Almeno 15 linfonodi per una corretta stadiazione
Almeno 25 linfonodi per una D2 adeguata
D1 D2
Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio laparoscopico
Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio robotico
Carcinoma superficiale colo-rettale
0%
0%
0%
0%
10% 10-15%
sm1: ≤ 1mm
sm2: > 1 mm
Carcinoma superficiale colo-rettale
Lesioni sessili (> 20 mm) con caratteristiche endoscopiche e
morfologiche ad alto rischio di invasione sottomucosa:
• Morfologia della lesione (Paris classification)
• Pattern mucoso (Kudo classifcation)
• Pattern vascolare (NICE classification)
• Superficie ulcerata
• Assenza di lifting
ESD (o chirurgia)
Asportazione transanale per
lesioni rettali
Carcinoma superficiale colo-rettale
Adenomi cancerizzati ad alto rischio
• Margine di resezione < 1mm o non valutabile
• Invasione sottomucosa
– invasione del peduncolo (Haggitt level 4)
– sm2/sm3
• Invasione linfo-vascolare
• Basso grado di differenziazione
• Budding tumorale (?)
Alto rischio di invasione linfonodale (> 15%)
Chirurgia del carcinoma colorettale
Adeguata clearance linfonodale e locale
Gold number sec. TNM: ≥ 12 linfonodi
Total mesorectal excision (TME)
Il numero dei linfonodi asportati e la TME sono
importanti fattori prognostici e sono considerati parametri
della qualità della chirurgia
Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia?
•Minore perdita di sangue •Minore dolore postoperatorio •Minore incidenza di complicanze •Minore degenza ospedaliera •Vantaggi estetici
Laparoscopia
Open
Short-term outcomes
Oncological and long-term outcomes: sovrapponibili tra le due tecniche
Emicolectomia destra
Colectomia intermedia
Resezione anteriore del retto
Chirurgia del carcinoma colorettale Approccio laparoscopico
Resezione anteriore del retto ultrabassa
con anastomosi colo-anale I e II
Chirurgia del carcinoma colorettale Approccio robotico
Su
rviv
al %
0 20 40 60 80 100 120 0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Months
open
laparoscopic
P = 0.01
Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi
Totale
0 20 40 60 80 100 120 0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Su
rviv
al %
Months
open
laparoscopic
P = 0.03
Stadio II
Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi
Patients n. 24
TME quality
Complete
Near Complete
Incomplete
12
10
2
Distance from radial margin (mm) (mean ± SEM)
23.6 (12-60)
Distance from distal margin (mm) (mean ± SEM) 31.8 (15-60)
N. of examined lymph nodes (median, range)
16 (6-28)
Chirurgia robotica del carcinoma del retto
TME
Conclusioni
• La chirurgia interviene quando il rischio di mts linfonodali diventa significativo
• L’approccio miniinvasivo è sempre più applicato nel trattamento del carcinoma esofageo e gastrico
• Nel trattamento del carcinoma colorettale, la chirurgia miniinvasiva può essere ormai considerata il gold standard
Screening carcinoma colorettale
Finalità
• Diagnosi e trattamento delle lesioni pre-neoplastiche
• Diagnosi precoce dell’adenocarcinoma:
– Early colon cancer
– Early rectal cancer
Riduzione della incidenza e mortalità per
carcinoma colorettale