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Articolo originale
MONDO ORTODONTICO 2012;37(4):123-134 | 123
Parole chiave :
Tomografi a
Computerizzata
Cone Beam
Cefalometria 3D
Diagnostica ortodontica
Malformazioni
maxillo-facciali
Key words :
Computed Tomography
Cone Beam
3D Cephalometric
analysis
Orthodontic Diagnosis
Maxillofacial
malformations
Ricevuto il:
12 ottobre 2010
Accettato il:
25 gennaio 2011
Disponibile online:
2 luglio 2011
La Tomografi a Computerizzata 3D nella diagnosi cefalometrica delle disgnazie dento-maxillo-facciali Three-dimensional Computed Tomography for cephalometric studies of patients with dentomaxillofacial dysgnathia
S. Carderia , D. Mazzab , A. Silvestric, *
a Odontoiatra, libero professionista in Romab Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: Prof.ssa E. Barbato), Università Sapienza, Romac CLM in Odontoiatria e Protesi Dentaria (Direttore: Prof.ssa E. Barbato), Cattedra di Ortognatodonzia III (Titolare: Prof. A. Silvestri), Università Sapienza, Roma
alessandro.silvestri@
uniroma1.it
* Autore di riferimento:
(A. Silvestri)
0391-2000/$ - see front matter © 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
doi:10.1016/j.mor.2011.03.001
Riassunto Obiettivi . Obiettivo del presente lavoro è quello di confrontare uno studio diagnostico-cefa-lometrico effettuato su teleradiografi a tradi-zionale con quello realizzato su radiogrammi ottenuti con TC 3D. Vengono inoltre valutati vantaggi e svantaggi offerti dalle due differenti metodiche tomografi che 3D. Materiali e metodi . Due pazienti adulti sono sta-ti sottoposti a esame radiografi co con metodica tradizionale e con l’impiego di due differenti TC 3D, una utilizzante una tecnologia Fan Beam, l’altra Cone Beam. I cefalogrammi così ottenuti sono stati studiati sia attraverso un’analisi cefa-lometrica digitale tradizionale, sia impiegando un software di cefalometria 3D. Risultati e Conclusioni . La Tomografi a Compu-terizzata fornisce un’informazione più accurata della radiografi a tradizionale perché priva di deformazioni, ingrandimenti, sovrapposizioni e artefatti e risulta oggi fondamentale nello stu-dio delle disgnazie dento-maxillo-facciali nelle tre dimensioni dello spazio. In particolare la tecnologia Cone Beam utilizza una bassa dose di radiazioni e rende l’esame più economico per pazienti e strutture mediche. L’utilizzo di un pro-gramma di cefalometria 3D, offre la possibilità
Abstract Objectives . The aim of this work was to compa-re traditional radiographic cephalometry with that based on three-dimensional computed to-mography (3D CT) and to evaluate the pros and cons of two different 3D CT methods. Materials and methods . Two adult patients were examined with traditional radiographic methods and with two different tomographic techniques: fan beam CT and cone beam CT. The cephalograms obtained with these me-thods were analyzed with a traditional digital cephalometric approach and with 3D cephalo-metric software. Results and Conclusions . Computed Tomo-graphy provides more accurate information than traditional radiography since it eliminates the problems of deformation, magnifi cation, superimposition, and artifacts. It is especial-ly useful in the presence of oral-maxillofacial dysgnathia since it allows study of the skull in each of the three dimensions. Cone beam technology uses a low dose of radiation and is less costly for patients and medical structures. With 3D cephalometric software, one can ful-ly exploit the 3D data obtained with CT. It is especially valuable in the study of patients with
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Introduzione
Nelle tecniche radiografi che tradizionali, una valuta-
zione affi dabile e accurata di pazienti con sindromi
craniofacciali, risulta particolarmente diffi cile a causa
di ingrandimenti, distorsioni e sovrapposizioni delle
strutture craniche [1,2] . Diversamente, dati acquisiti
in Tomografi a Computerizzata (TC) non contengono
tali errori.
La maggiore affi dabilità della cefalometria ottenuta
da TC 3D rispetto ai radiogrammi tradizionali in pa-
zienti con asimmetrie craniofacciali, fu valutata da
Kragskov e Bosch [3] già nel 1997.
La massiccia dose di raggi cui il paziente veniva
sottoposto in corso di scansione tomografi ca [4]
e il prezzo consistente dell’esame, ridussero il suo
utilizzo, fi no alla fi ne degli anni’90, quando un’indu-
stria di Verona, sviluppò un Tomografo Volumetrico
applicato al distretto cranio facciale, che si avvale-
va della tecnologia a fascio conico (Cone Beam).
Riducendo drasticamente la radiazione necessaria
alla realizzazione dell’esame [5,7,10,11,13,14,18] ,
e migliorando contemporaneamente le prestazioni
dei Tomografi tradizionali [6,15] .
L’accuratezza e precisione dei radiogrammi otte-
nuti da un esame di CBCT confrontati con la tele-
radiografi a digitale è stata oggetto di uno studio,
condotto nel 2006, da Kumar e Ludlow [7] ; tale
studio dimostrò che la CBCT poteva riprodurre la
geometria cefalometrica con simile precisione e
accuratezza e che le proiezioni ortogonali garantiva-
no una maggior affi dabilità delle misurazioni poiché
scevre da distorsioni e ingrandimenti rispetto alle
immagini ottenute con tecnica tradizionale [17] .
L’attendibilità diagnostica della cefalometria otte-
nuta da CBCT fu studiata da Greiner et al. [8,19]
valutando alcuni punti del cranio ottenendo posi-
tivi riscontri e sottolineando che nei pazienti con
asimmetrie facciali si poteva studiare autonoma-
mente, la parte destra e sinistra del viso attraverso
due differenti ricostruzioni.
L’affi dabilità delle misurazioni angolari e lineari su
radiogrammi sintetici generati dal software Dolphin
3D è stata studiata da Kumar e Ludlow (10) nel
2008 ed è risultata statisticamente migliore rispetto
analisi ottenute con tecnica tradizionale.
In particolar modo l’impiego della diagnostica ce-
falometrica su TC 3D trova particolare utilità nello
studio di quelle patologie malformative del massi-
cio facciale in cui è fondamentale visualizzare tri-
dimensionalmente le caratteristiche e l’entità della
dismorfi a e poter effettuare una programmazione
terapeutica ortodontico-chirurgica esente da limi-
tazioni tecnologiche [9] .
Obiettivo del presente lavoro è quello di confrontare
uno studio diagnostico-cefalometrico effettuato su
teleradiografi a tradizionale con quello realizzato su
radiogrammi ottenuti con TC 3D.
Materiali e metodi
Vengono analizzati due pazienti adulti, con diverse
caratteristiche strutturali, sagittali, verticali e trasver-
sali. Il loro consenso informato è stato ottenuto prima
dell’arruolamento nello studio. Come di routine per
lo studio delle disgnazie dento-maxillo-facciali, sono
stati sottoposti a studio fotografi co, studio dei modelli
in gesso, esame radiografi co tradizionale per mezzo
di ortopantomografi a, teleradiografi a del cranio in
L-L e P-A e studio cefalometrico computerizzato.
Quindi gli stessi sono stati sottoposti a esame TC 3D
del massiccio facciale su cui è stato effettuato uno
studio cefalometrico bi e tridimensionale attraverso
il software Dolphin 3D (Dolphin Imaging & Manage-
ment System, Chatsworth, CA) (Software A).
maxillofacial asymmetry since the two sides of the face can be examined separately and then compared. © 2011 Elsevier Srl. All rights reserved.
di sfruttare a pieno le informazioni tridimen-sionali ottenute con la TC ed è particolarmente indicato nello studio di pazienti con asimmetrie facciali, poiché consente di studiare i due lati se-paratamente e di confrontarli fra loro. © 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
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La tomografi a computerizzata 3D
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Per confrontare due differenti metodiche tomo-
grafi che, sono stati utilizzati due apparecchi per
la Tomografi a Computerizzata: il tomografo Cone
Beam Iluma TM (apparecchio A) e la TC medica
SOMATOM Sensation Cardiac 64 (apparecchio
B) del tipo Fan Beam . Per completezza descrittiva
vogliamo fornire una precisazione sulle due diffe-
renti metodiche di acquisizione immagine. Nella
geometria Fan Beam il fascio di raggi X è collimato
in modo da ottenere un “fascio a ventaglio” e i rileva-
tori impiegati sono di tipo lineare; durante l’indagine
tomografi ca, per ogni angolo di rotazione, vengono
acquisite le proiezioni del campione “slice per slice”.
La TC medica 64-slices (Siemens Medical Solution)
utilizzata è presente nel dipartimento di Radiologia
Centrale del Policlinico Umberto I di Roma. In essa
il paziente giace orizzontalmente. Per posizionare
correttamente e in maniera ripetibile il cranio del
paziente, è stato appositamente ideato e adattato
a questa macchina un cefalostato dal Dott. D. Mazza.
Sono stati impostati i parametri necessari otte-
nere l’informazione tomografi a del solo cranio del
paziente: voltaggio, intensità di corrente elettrica,
FOV (Field Of View – Campo Di Vista) e spessore
delle sezioni, calibrati allo scopo di ottenere infor-
mazioni riguardanti sia le strutture scheletriche sia
i tessuti molli dell’intero massiccio facciale e cranio
( tabella I ). Poiché non c’era la necessità di indagare
altri distretti anatomici, tutti i suddetti parametri sono
stati regolati su valori che consentissero la migliore
defi nizione delle strutture interessate, utilizzando la
minor dose di raggi possibili.
Nella geometria Cone Beam il fascio di raggi X pre-
senta la forma di un cono; in questo caso, per ogni
angolo di rotazione si acquisisce l’immagine dell’in-
tero volume in esame, grazie all’uso di rilevatori bidi-
mensionali. L’apparecchio utilizzato in questo nostro
studio è l’Iluma TM (studio radiologico Guerrisi), un
prodotto progettato dalla IMTEC Imaging per conto
della Kodak Dental System ( tabella II ). In questo
apparecchio il paziente viene analizzato posizionato
seduto su una poltrona con il capo immobilizzato in
posizione tale che il piano di Francoforte sia orien-
tativamente parallelo al pavimento. Il cefalostato
utilizza due punti di appoggio: uno nucale e uno
mentoniero. Il paziente viene invitato a mantenere
lo sguardo rivolto verso l’avanti con denti a contatto
in massima intercuspidazione, i tessuti molli rilassati
privi di contrazioni muscolari nella loro posizione
naturale, di non muoversi o deglutire per la durata
dell’esame che ha una durata variabile tra i 20 i
i 40 secondi. Si esegue a questo punto una prima
scansione scout (di circa 1 mA) del cranio del pa-
ziente e, se tutte le strutture interessate rientrano nel
campo (FOV) impostato e la posizione del paziente
appare corretta, si procede alla scansione defi nitiva
che utilizza una maggiore intensità di corrente. La
macchina acquisisce un set di dati che, in un tempo
variabile tra tre e cinque minuti, secondo il volume e
della risoluzione impostati, vengono elaborati da un
software che permette la visualizzazione di qualsi-
voglia sezione su tutti e tre i piani (assiale, coronale,
sagittale) del volume scannerizzato o una sua rico-
struzione tridimensionale. Nella scheda tecnica di
TABELLA I – SPECIFICHE TECNICHE
DELL’APPARECCHIO B, E VALORI UTILIZZATI IN
QUESTO STUDIO
Parametri Valori
Voltaggio (KVP) 120 kV
Amperaggio (MAS) 150 mAs
Campo di vista (FOV) 14 cm
Spessore sezioni (slice thickness) 0,6 mm
Tempo di scansione 14 secondi
Dose di raggi assorbita 437 mSv
TABELLA II – SPECIFICHE TECNICHE DELL’APPARECCHIO A
Specifi che tecniche dell’apparecchio A
Dimensioni della lastra26 x 31 cm (con opzioni di visualizzazione orizzontale,
verticale o verticale estesa)
Volume di ricostruzione (cilindrico) Fino a 19 x 24 cm
Sorgente di raggi X Alta frequenza, potenziale costante, 120 kVp, 1 - 3,8 mA
Rilevatore di immagini 127 micron, Sensore piano al silicio amorfo
Acquisizione delle immaginiGeometria per tomografi a di tipo cone beam rotazione
singola di 360°
Tempo di scansione Variabile tra 20 e 40 secondi
Tipo di ricostruzione Fascio conico
Tempo di ricostruzione2,5 minuti o maggiore, a seconda del volume e della
risoluzione utilizzata
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questo apparecchio non è indicato con precisione
il dosaggio radiazioni somministrate per l’esame 3D
del massiccio facciale.
I Caso clinico : K.B., maschio, 28 anni ( Fig. 1a,b ,
Fig. 2a,b )
• Classe III di Angle dento-scheletrica;
• Iperdivergente con morso aperto anteriore,
Long Face Syndrome;
• Asimmetria facciale con latero-deviazione
mandibolare destra.
Fig. 2
(a,b) Teleradiografi e
tradizionali in proiezione
latero-laterale e postero-
anteriore.
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1
(a,b) Analisi estetica
fotografi ca.
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La tomografi a computerizzata 3D
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II Caso clinico : P.E., femmina, 18 anni ( Fig. 3a,b ,
Fig. 4a,b )
• I Classe scheletrica;
• Agenesia 1.2 e 2.2;
• Cross-bite anteriore
Per lo studio cefalometrico dei casi presentati [16] ,
abbiamo voluto utilizzare la stessa analisi cefalo-
metrica, sia nelle teleradiografi e tradizionali sia nelle
immagini tomografi che 3D: una versione semplifi cata
a 20 misurazioni ( tabelle III, IV Tabelle III and IV ) di
quella messa a punto dal Prof. Silvestri e utilizza-
ta per lo studio diagnostico delle disgrazie dento-
maxillo-facciali nel reparto di Ortognatodonzia del
Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche
dell’Univeristà “Sapienza” di Roma [12] . Tale me-
todica, si serve di punti di riferimento cefalometrici
e misurazioni, lineari e angolari, di diversi auto-
ri: Björk, Steiner, Jarabak, Ricketts, Biggerstaff,
Fig. 3
(a,b) Analisi estetica
fotografi ca.
Fig. 3a Fig. 3b
Fig. 4
(a,b) Teleradiografi e
tradizionali in proiezione
latero-laterale e postero-
anteriore.
Fig. 4a
Fig. 4b
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TABELLA IV – VALORI CEFALOMETRICI RELATIVI AL II CASO CLINICO (P.E.)
Valori cefalometrici Cefalometria tradizionale Cefalometria Dolphin 2D Cefalometria Dolphin 3D
Angolo interincisivo (U1-L1) 138° 134.9° 134.9°
IMPA (Inc Inf su Piano Mandibolare) 92° 88° 95.3°
ANB 1.2° 0.9° - 1.3°
SNA 79.9° 81.9° 80.4°
SNB 78.7° 81.1° 81.6°
Angolo Inc Sup su SN 98° 103.3° 101.1°
Angolo Piano Occl su SN 13.5° 11.1° 11°
Distanza Inc Inf da NB 3 mm 5.3 mm 5.9 mm
Distanza Inc Sup da NA 4 mm 3 mm 6.2 mm
Angolo Inc Sup su NA 20° 21.4° 20.7°
Angolo Inc Inf su NB 22.5° 22.8° 25°
Distanza Pog da NB 0 mm 1.5 mm 1.5 mm
Convessità dei tessuti molli 100° 130° 130.7°
Angolo Piano Mand su SN 33.5° 33.4° 28.7°
Overbite 0.5 mm 0 mm 1.2 mm
Overjet - 2 mm - 1.1 mm - 1.4 mm
Relazione molare 1 mm 0.2 mm - 0.9 mm
Angolo Piano Occl su Francoforte - 10.5° - 5.2° - 4.1°
FMA (Piano Mandib su Francoforte) 22° 17.1° 13.7°
Profondità Mascellare (angolo Francoforte su NA) 93.9° 98.2° 95.4°
TABELLA III – VALORI CEFALOMETRICI RELATIVI AL I CASO CLINICO (K.B.)
Valori cefalometrici Cefalometria tradizionale Cefalometria Dolphin 2D Cefalometria Dolphin 3D
Angolo interincisivo (U1-L1) 145.87° 144.8° 143°
IMPA (Inc Inf su Piano Mandibolare) 70° 70.6° 67.5°
ANB - 6.87° - 3.7° - 1.8°
SNA 82.07° 86.5° 92.8°
SNB 88.95° 90.2° 94.6°
Angolo Inc Sup su SN 109° 106.9° 109.9°
Angolo Piano Occl su SN 15° 16.5° 17°
Distanza Inc Inf da NB 5 mm 4.6 mm 5.7 mm
Distanza Inc Sup da NA 6 mm 3.2 mm 1 mm
Angolo Inc Sup su NA 21° 20.4° 22.7°
Angolo Inc Inf su NB 16° 18.4° 17.1°
Distanza Pog da NB 2.5 mm 1.8 mm 0.9 mm
Convessità dei tessuti molli 105° 135.1° 135.1°
Angolo Piano Mand su SN 40° 37.6° 40.6°
Overbite - 3.43 mm 0.4 mm - 1.9 mm
Overjet - 6.85 mm - 7.0 mm -9 mm
Relazione molare - 7.5 mm - 9.4 mm -5 mm
Angolo Piano Occl su Francoforte 6.99° 2.4° 8.3°
FMA (Piano Mandib su Francoforte) 29.17° 23.5° 31.3°
Profondità Mascellare (angolo Francoforte su NA) 91.44° 100.6° 102°
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La tomografi a computerizzata 3D
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Nahoum, Farkas, Arnett. In proiezione laterale, ven-
gono utilizzati come piani di riferimento sia il piano
S-N, sia il piano di Francoforte (PFH). Per una de-
scrizione dettagliata della metodica cefalometrica,
si rimanda all’articolo originale [12] .
Il software utilizzato per lo studio cefalometrico bi e
tridimensionale dei radiogrammi ottenuti con TC 3D
è il Dolphin 3D, che consente la visualizzazione e
l’analisi dell’anatomia del distretto cranio-facciale, a
partire da dati prodotti con Tomografi a Computeriz-
zata a Fascio Conico (CBCT), Risonanza Magnetica
(MRI), TC mediche e sistemi di Telecamere 3D del
viso. Il software è dotato di strumenti (tools) per
la manipolazione e l’analisi sullo schermo di dati
volumetrici: le immagini tridimensionali estrapola-
te a partire da un dataset ottenuto con le diverse
metodiche succitate, possono essere facilmente
ruotate e orientate, spessore e densità del tessu-
to possono essere regolate per la visualizzazione
dettagliata dell’anatomia cranio-facciale. L’analisi
cefalometrica secondo qualsiasi scuola o autore
può essere ottenuta sia su cefalogrammi sintetici
2D sia nella versione 3D. Consente l’importazione
di una grande varietà di formati di dati 3D (DICOM).
Dopo aver inserito tali dati, il software provvede a
un rendering tridimensionale veloce e di alta qualità:
possono essere studiati tanto i tessuti duri quanto
quelli molli. Strumenti di “clipping” (ritaglio) con-
sentono di visualizzare strutture nascoste o sem-
plicemente eliminare porzioni del volume che non
sono necessarie. I volumi ottenuti possono essere
orientati nello spazio per massimizzare la coerenza
delle analisi di volume in 3D o semplicemente allo
scopo di correggere eventuali difetti presenti lungo
i tre assi del volume stesso. Dopo che una scan-
sione è stata riorientata, si può disporre di viste
preimpostate (anteriore, posteriore, destra, sinistra,
dall’alto, dal basso, obliqua e isometrica) e si può
effettuare su queste un tracciato cefalometrico. Il
software è in grado di generare immagini radio-
grafi che bidimensionali partendo dal volume di dati
3D: teleradiografie in proiezione laterale, fronta-
le o SMV oltre che ortopanoramiche con perfetta
proporzionalità 1:1, senza nessuna distorsione, in-
grandimento o sovrapposizione indesiderata. Nel
far questo è possibile impostare la direzione dei
raggi virtuali, e una eventuale, voluta, distorsione
simulante una incongrua distanza tra tubo e lastra
di radiografi e ottenute con tecnica tradizionale. Su
questi radiogrammi, è possibile tracciare una ana-
lisi cefalometrica bidimensionale secondo l’autore
desiderato (Dolphin CEPH Tracing 2D software). È
altresì possibile impostare e praticare una analisi
cefalometrica personalizzata, utilizzando punti di
riferimento, misurazioni angolari e lineari di altre
scuole. Può, allo stesso modo essere effettuata
una analisi cefalometrica tridimensionale nella qua-
le ogni singolo punto di riferimento viene valutato
contemporaneamente sui tre piani dello spazio e
sulla ricostruzione 3D dell’intero volume. Anche in
questo caso, si potrà decidere di seguire una analisi
pre-determinata o elaborarne ed eseguirne una
personalizzata. Il Dolphin 3D, le cui caratteristiche
tecniche principali sono state appena descritte, è
stato impiegato in questo studio al fi ne di ottenere
un tracciato cefalometrico in 2D e in 3D del cranio
dei due pazienti. A questo scopo, i dati in formato
DICOM di ciascun paziente sono stati caricati nel
software e da questo elaborati: è stato generato
un modello tridimensionale del cranio del paziente.
Dopo aver orientato correttamente nello spazio tale
modello, questo è stato utilizzato direttamente, per
ottenere un tracciato cefalometrico tridimensionale,
e ulteriormente elaborato dal software che da que-
sto, ha generato una serie di radiogrammi sintetici
su cui poter effettuare una analisi cefalometrica
computerizzata bidimensionale. Entrambe le ana-
lisi cefalometriche, sono state tracciate seguendo
la metodica precedentemente descritta. Pur non
essendo la suddetta analisi, presente nel database
del software, è stato possibile, prima di procedere
alla realizzazione del tracciato, impostare ogni punto
di riferimento cefalometrico (landmark), ogni valore
sia angolare sia lineare desiderato, attingendo alle
altre analisi presenti e poi salvare l’analisi ottenuta
per poterla riutilizzare.
Per l’analisi bidimensionale ci si è servirsi di tutti e
sei i tipi di cefalogrammi sintetici, diversi in base
al fi ltro impostato. Nel corso del tracciato, è stato
inoltre possibile avvalersi di strumenti digitali quali
zoom, controllo del contrasto o della luminosità
dell’immagine. La medesima analisi è stata im-
piegata nella cefalometria 3D. In questo secondo
caso, dopo aver impostato come metodica ce-
falometrica quella precedentemente sintetizzata,
si è passati a delineare il tracciato, utilizzando un
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layout a quattro fi nestre con le sezioni coronali
nella prima, le sezioni sagittali nella seconda, le
sezioni sul piano assiale nella terza e, nella quarta
il modello tridimensionale del cranio del paziente.
Ogni punto cefalometrico è stato posto su uno dei
tre piani e poi correttamente riposizionato anche
sugli altri due così da ottenere infi ne una esatta
posizione tridimensionale di ciascun landmark .
Nell’analisi tridimensionale, le strutture non sono
sovrapposte come in un cefalogramma tradizio-
nale, si può quindi scegliere quale lato del viso
esaminare o esaminarli entrambi in tempi separati.
Questo risulta particolarmente utile nei pazienti
che presentano asimmetrie facciali importanti nei
quali possiamo analizzare separatamente i due
profi li, valutare se e quale dei due sia quello “sano”
o più armonico e quali movimenti chirurgici saran-
no eventualmente necessari per ciascun lato.
Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato
realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti
nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso
informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti
prima del loro arruolamento allo studio.
Risultati
Descritti nelle tabelle III e IV , i risultati ottenuti con
le tre diverse tecniche cefalometriche: digitale su
teleradiografi a tradizionale in proiezione L-L, analisi
cefalometrica bi ( Fig. 5,6 ) e tridimensionale rea-
lizzate con Software A ( Fig. 7,8 ) su cefalogrammi
sintetizzati da dataset DICOM.
Dal confronto dei risultati ottenuti con le tre
metodiche cefalometriche (bidimensionale tra-
dizionale su teleradiografia, bidimensionale e
tridimensionale tramite Software A da dati TC
3D), non risultano differenze rilevanti tra i va-
lori esaminati. Le eventuali discrepanze tra le
varie misure, rientrano infatti nel campo del-
la deviazione standard di ciascun valore. Con
l’analisi dei due pazienti non era nostra inten-
zione realizzare una valutazione quantitativa
dell’affidabilità della tecnica cefalometrica tri-
dimensionale, quanto piuttosto dimostrarne la
grande versatilità e accuratezza nel campo dello
studio cefalometrico ortodontico-chirurgico.
Fig. 6
Cefalometria 2D eseguita su cefalogramma sintetizzato con Software A.
Fig. 6
Fig. 5
Fig. 5
Cefalometria 2D eseguita su cefalogramma sintetizzato con Software A.
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La tomografi a computerizzata 3D
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Discussione
Come già ampiamente sostenuto nella sezione intro-
duttiva, uno dei principali vantaggi degli apparecchi
tomografici che sfruttano la tecnologia a Fascio
Conico, risiede nel basso dosaggio di radiazioni
necessarie a ottenere il volume di un cranio. Tut-
tavia, se anche un tomografo volumetrico utilizzasse
Fig. 7
Cefalometria 3D eseguita
su volume ricostruito con
Software A.
Fig. 7
Fig. 8 Fig. 8
Cefalometria 3D eseguita
su volume ricostruito con
Software A.
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la minima dose possibile eppure non riuscisse a
ottenere l’immagine completa o in una risoluzione
accettabile del cranio, la sua utilità verrebbe meno.
Nel caso dell’Apparecchio A, un FOV fi sso, non
regolabile e una piccola dimensione della lastra
virtuale, portano all’inconveniente di non riuscire a
ottenere l’intero volume del cranio del paziente. Nel
caso di pazienti con altezza facciale particolarmente
ampia, ci si trova a dover decidere quale parte del
cranio lasciare fuori della scansione. Inoltre, seppu-
re la maggior parte delle tecniche cefalometriche
necessita solo di una parte (quella corrispondente
allo splancno-cranio e alla fossa cranica media)
del cranio, alcune analisi come quella di Delaire o
Coben, utilizzano l’intera calotta cranica e pertanto
non possono essere applicate a scansioni ottenute
con apparecchi come l’Apparecchio A.
Altro inconveniente a nostro avviso da segnalare è
che tale apparecchio è caratterizzato da un cranio-
stato con appoggio del mento che va a comprimere
i tessuti molli mandibolari; ciò altera ovviamente
tutti i valori cefalometrici a questi riferiti e spesso
anche alle labbra rendendo inapplicabile o poco
attendibile analisi cefalometriche, come quella di
Arnett, incentrate prevalentemente sulla valutazione
estetica proprio dei tessuti molli.
L’Apparecchio B, è dotato al contrario di un am-
pio FOV in cui possono facilmente rientrare tutti i
tessuti necessari allo studio. I vari parametri come
voltaggio, intensità di corrente e tempo di scan-
sione sono stati impostati per ottenere la migliore
risoluzione dell’immagine, erogando la minore do-
se possibile di raggi (circa 437 mSv). A differenza
dell’Apparecchio A, questo non è stato progettato
appositamente per la produzione di volumi cranici
orientati, inoltre il paziente viene posizionato al suo
interno orizzontalmente, con il rischio che tutti i
tessuti “mobili” si spostino verso il basso, sotto la
spinta della forza di gravità. Per cercare di preve-
nire questi due inconvenienti, è stato progettato
e realizzato un cefalostato che servisse a immo-
bilizzare il cranio del paziente all’interno della TC,
rendendo l’esame sempre standardizzato, ripetibile
e confrontabile. È stato inoltre chiesto ai pazienti
sottoposti all’esame, di mantenere sempre la po-
sizione di massima intercuspidazione per tutta la
durata della scansione (15 secondi circa). In questo
modo ci si assicurava, almeno teoricamente, che
la mandibola, trattenuta dalla guida occlusale, non
scivolasse durante l’esame in una posizione distale
innaturale.
Per quello che concerne il software di cefalometria
utilizzato, il Software A si è dimostrato particolarmente
effi cace nell’analisi tridimensionale. L’analisi 2D
ottenuta con lo stesso programma infatti, per
quanto comoda all’uso e accurata, ha dato risul-
tati pressoché sovrapponibili a quelli ottenuti con
tecnica tradizionale. Nella versione tridimensio-
nale, tutto il valore del software appare immedia-
tamente chiaro sia per l’incredibile precisione nel
posizionamento di ogni punto cefalometrico, sia
per il carattere particolarmente intuitivo del pro-
gramma stesso che lo rende facilmente utilizzabile
già al primo tentativo. Nota particolarmente posi-
tiva, nella versione 3D, è la possibilità di studiare
i due lati del cranio separatamente, ottenendo
informazioni per ciascun lato, pure e scevre da
sovrapposizioni delle strutture controlaterali e
confrontabili tra loro. In aggiunta, entrambe le
versioni, 2D e tridimensionale, possono essere
personalizzate, preimpostando il tipo di analisi,
scegliendo tra le numerose già esistenti o cre-
andone una propria che contenga ogni punto o
misurazione desiderata.
Conclusioni
Alla luce del lavoro svolto, gli autori si sentono di
affermare che la Tomografi a Computerizzata 3D
sia in effetti un valido strumento di cui il clinico si
può servire in fase diagnostica. Se già in pazienti
privi di asimmetrie scheletriche facciali, fornisce
un’informazione più accurata della radiografia
tradizionale perché priva di deformazioni, ingran-
dimenti, sovrapposizioni e artefatti, in pazienti che
presentino disgnazie dento-maxillo-facciali che si
palesino con asimmetria, diventa l’esame d’ele-
zione, dando la possibilità di studiare il cranio in
modo interattivo, nelle tre dimensioni dello spazio.
La tecnologia Cone Beam, fornisce due ulteriori
vantaggi, utilizzando una minore dose di radiazioni
e rendendo l’esame più economico per pazienti
e strutture mediche. Risolvendo un problema di
carattere etico, posto dall’utilizzo di vecchi appa-
recchi TC, con una dose paragonabile a quella
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La tomografi a computerizzata 3D
MONDO ORTODONTICO 4/2012 | 133
necessaria per due ortopanoramiche [13] , il clinico
si può avvalere di infi niti radiogrammi estrapolati
dal set di dati ottenuti dalla scansione del cranio
con CTCB. Inoltre il Fascio Conico, produce rico-
struzioni più precise e dettagliate di quelle ottenute
con TC tradizionale, grazie alla tecnologia volume-
trica di cui si serve.
Nell’ambito dello studio cefalometrico, la maggiore
accuratezza delle informazioni ottenute con TC
3D sarebbe completamente inutile se non ci si
servisse di un adeguato software di cefalometria
tridimensionale. Complemento necessario all’ot-
tenimento di un’adeguata diagnosi cefalometrica,
iniziata con un esame tomografi co, il programma
di cefalometria 3D, offre la possibilità di sfruttare a
pieno le informazioni tridimensionali ottenute con
la TC. Come la tomografi a volumetrica, lo studio
cefalometrico tridimensionale, è particolarmente
indicato nello studio di pazienti con asimmetrie
facciali sul piano frontale, poiché consente di
studiare i due lati separatamente e di confrontarli
fra loro.
Confl itto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun confl itto
di interessi.
Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto fi nanzia-
menti istituzionali per il presente studio.
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