LA VALUTAZIONE DELRISCHIO DI TROMBOEMBOLISMOVENOSO NEL PAZIENTEONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO

L.Maggi A.Molisso

Firenze 24 aprile 2010

È una diagnosi difficile…

il 75% di TVP può essere asintomatico e ilsintomo di esordio può essere una EP

Mortalità per TEV in Europa − studio VITAE

(Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK)

261.477Intra-ospedalieri

Decessi per TEV

Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764

108.535Extra-ospedalieri

• Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentatoda decessi a causa del TEV (n=370.012), di cui il 70% in ospedale

• Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato

Incidenza di EP in ItaliaLe incidenze di EP sono diverse nei vari studi per i differenticriteri applicati nella raccolta dei dati:

• 20 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Veneto, 4.500.000 abitanti)

– questionari da reparti ospedalieri con indicazione delle tecniche utilizzate prevalentemente (ECG, RX torace, emogasanalisi arteriosa)

• 30 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (elaborazione dati ISTAT)

• 80 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione del Friuli Venezia Giulia)

– questionari su tutti i pazienti accolti in ospedale con diagnosi di EP e dimessi

• 100 nuovi casi per anno/100.000 abitanti (analisi su popolazione della zona pisana presso unità di terapia intensiva)

– tecnica utilizzata per la conferma diagnostica di EP = scintigrafia polmonare perfusiva

Zonzin P et al. Ital Heart J Suppl 2001;2(12):1342-1356Roncon L et al. Crd 1999;107(44);735-741Tropeano PF Minerva Cardioangiologica 2001;49(1suppl):259-260Giuntini C et al. Chest 1995;107:3S-9S

COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL TEV

• Stasi venosa cronica– Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT):

frequenza globale dopo TVP pari a 20-50%• edemi cronici agli arti inferiori• dermatite da stasi• ulcere venose

• Ipertensione Polmonare Cronica (IPC)– incidenza cumulativa di IPC dopo EP

• 1,0% a 6 mesi;• 3,1% a 1 anno;• 3,8% a 2 anni.

Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7 Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-2264

INCIDENZA: 1,6 – 1,8 % popolazione generale

1000 assistiti 6 sospetti/anno 2 casi/anno

(Lensing 1999)

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Recidiva a 5 anni 20%

Rischio EP fatale 2,6%

(Hansson 2000)

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

solo il 25 – 30% dei pazienti consintomatologia compatibile hanno una TVP confermata all’esame strumentale

segni e sintomi non sono néSPECIFICI né SENSIBILI

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1999 2000 2001 2002 2003

Esami USPositivi

P.S. Wells Jama ‘98

Se non sai dove stai andando

finirai da qualche altra parte

PHILIP S. WELLS

Lancet 1995Lancet 1997Jama 1998Ann Intern Med 2001New Engl J Med 2003

SCALA DI WELLSParalisi, immobilizzazione +1 Degenza a letto > 3 giorni +1 Neoplasia +1Dolorabilità sist.venoso prof. +1Edema di tutto l’arto +1Edema polpaccio <3 cm controlaterale +1Edema improntabile +1Circolo superficiale ectasico +1Diagnosi alternativa verosimile -2

ALTA PROBABILITA’ >2 “likely”BASSA PROBABILITA’ <2 “unlikely”

(Wells P. N Engl Med J 2003)

D - DIMERI

Prodotti di degradazione della fibrina

Nel sospetto di TVP hanno alto valore predittivo negativo

Negli ultimi anni l’esame ECODOPPLER (US) è

diventato il “gold standard” nella

diagnosi di TVP per la sua accuratezza diagnostica

(tecnologia, operatori) che arriva ad una sensibilità

del 93% e ad una specificità del 98 %

15

CARATTERISTICHE US TVP

Non comprimibilità del vaso

Presenza di echi intraluminali

Assenza di segnale Doppler

FASI STORICHE

Pletismografia

Doppler C.W.

Ecodoppler

Ecocolordoppler

11/04/23TVP - DEA Nov '0317

11/04/23TVP - DEA Nov '0318

11/04/23TVP - DEA Nov '0319

La PROBLEMA…in letteratura

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP

ricerchi la valutazione medica e riceva

prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il

numero di pazienti nei quali la stessa giunge con

ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare

strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

Elliott CG, Goldh376

Ravenna, 14 Maggio 2008

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

Elliott Chest 2005

• Proseguimento della prevenzione nel paziente operato per artroprotesi d’anca o chirurgia addominale maggiore (oncologica); e nel paziente dimesso da un reparto internistico con persistenza dei fattori di rischio per TEV

•Instaurazione della prevenzione nel paziente con malattie mediche acute o croniche per il quale non venga posta l’indicazione del ricovero

•Instaurazione della prevenzione in circostanze strettamente ambulatoriali

IL MMG…

•Paziente oncologico candidato a chemioterapia

•Donna in gravidanza con trombofilia nota e/o pregressa MTV

•Traumatologia maggiore dell’arto inferiore

•Fattori di rischio “minori” in pazienti con trombofilia nota e/o pregressa MTV e/o terapia ormonale (in corso od interrotta di recente)

ASPETTI DI PREVENZIONE AMBULATORIALE

LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE !!!

EBPM: caratteristiche farmacologiche

e vantaggi clinici rispetto all’ENF

Caratteristiche Vantaggi

Migliore rapporto anti-Xa/anti-IIa

Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti

Elevata biodisponibilità, lunga emivitae clearance dose-indipendente

Prevedibile effetto anticoagulante

Possibilità di monosomministrazione domiciliare

Prevedibile farmacocineticaRidotta necessità di monitoraggioe di costi di laboratorio

Minor potenziale immunogeno

Incidenza significativamente minoredi trombocitopenia

Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S

EBPM: effetti anticoagulanti

Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S

L’inattivazione del fattore Xa può essere ottenuta da piccoli

frammenti della lunga catena di eparina purché contengano una “sequenza minima critica” (13

monosaccardie un pentasaccaride) per legarsi

all’antitrombina III

Le Eparine a Basso Peso Molecolare inattivano di preferenza il fattore Xa

ed esercitano un’azione minoresul fattore IIa (trombina), proprio perché formate (in

misura diversafra loro) da catene più corte

rispetto all’eparina non frazionata

Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S

Le EBPM sono clinicamente intercambiabili?

(LINEE GUIDA ACCP 2008)

Poiché sono prodotte con metodiche differentidi depolimerizzazione, le EBPM differisconouna dall’altra, almeno per quel che riguardale proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante. Quindi, questi farmacinon sono clinicamente intercambiabili

Unicità di ciascuna EBPM

• Sebbene le EBPM abbiano profili molecolari simili,la composizione chimica può variare: queste variazioni possono influire sulle proprietà biologiche.

• Ogni EBPM è da considerarsi un farmaco a sé stante.

Fareed J et al. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:53-68

Profilassi tromboembolicaIndicazioni, posologie e schemi di somministrazionedelle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale

Clexane® Fraxiparina®

Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor®

Principio attivo

Enoxaparina

NadroparinaDalteparin

aReviparina

Parnaparina

Bemiparina

Profilassiin chirurgia ortopedica

4.000 UI

Pazienti con peso corporeo <50kg:• 0,2 ml fino al 3° g• 0,3 ml dal 4° g

Pazienti con peso corporeo >50kg e <70 kg:

• 0,3 mL fino a 3° g• 0,4 mL dal 4° g

Pazienti con peso corporeo >70 kg:• 0,4 mL fino al 3° g• 0,6 mL dal 4° g

(0,3 mL = 2.850 UI; 0,4 mL= 3.800 UI; 0,6 mL 5.700 UI)

5.000 UIo

2.500 UIseguite da5.000 UI

4.200 UI* 4.250 UI* 3.500 UI

Profilassiin chirurgia generale

2.000 UI 2.850 UI 2.500 UI 1.750 UI 3.200 UI 2.500 UI

Profilassinel pazientenon chirurgico

4.000 UI Non indicata Non indicata Non indicata Non indicata Non indicata*

TrattamentoIndicazioni, posologie e schemi di somministrazionedelle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale

Clexane® Fraxiparina®

Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor®

Principio attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina ReviparinaParnaparin

aBemiparina

Trattamentodi angina instabilee infarto non-Q

100 UI/kg 2

86 UI/kg 2 120 UI/kg 2

PTCA*7.000 UI

boloseguito

da 10.500 UI

in 24 h

Non indicata Non indicata

Trattamento TVP100 UI/kg

292,7 UI/kg

2**200 UI/kg 1

87,5 UI/kg 2

6.400 UI 2 115 UI/kg 1

Trattamento TVP con o senza EP

100 UI/kg 2

Non indicata Non indicata87,5 UI/kg

2Non indicata 115 UI/kg 1

Prevenzione della coagulazionein corsodi emodialisi

100 UI/kg 64,6 UI/kg 5.000 UINon

indicataNon indicata

Pazienti con peso

corporeo <60 kg:

2.500 UIPazienti con

pesocorporeo >60 kg

3.500 UI

*

PRESCRIZIONE “OFF LABEL”

REGOLAMENTATA DA:

. Legge “Di Bella” N°94/1998

. Legge N°296/2006

. Delibera Reg. Toscana N°148/2007

LE EBPM HANNO RADICALMENTEMODIFICATO IL PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA TVP E HANNORESO POSSIBILE, IN CASI SELEZIONATI IL TRATTAMENTOA DOMICILIO AFFIDANDO AL MMGUN COMPITO NUOVO

PROBLEMA DI LIVELLO MINIMO DI RISCHIO CHE GIUSTIFICA L’INVIOAGLI ACCERTAMENTI DI SOLITOOSPEDALIERI, RISPETTO ALLASEMPLICE SORVEGLIANZA CLINICA

PUNTEGGIO WELLS > o = 0

Gruppo di lavoro SIAPAV, SISETSIMEU, SIMG, CIF

La definizione del RISCHIO è fondamentale per il processo decisionale

La diagnosi in letteratura

“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP

ricerchi la valutazione medica e riceva

prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il

numero di pazienti nei quali la stessa giunge con

ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare

strategie che riducano i ritardi nella diagnosi”

Elliott CG, Goldhab005; 128:3372-3376

Ravenna, 14 Maggio 2008

Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un dannoal paziente, non intenzionale e indesiderabile.

APPROPRIATEZZA

Una prestazione è appropriata quando comporta un corretto uso delle risorse e consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza

11/04/23 TVP - DEA Nov '03 41

APPROPRIATEZZA CLINICA

APPROPRIATEZZAORGANIZZATIVA

PERCORSI CONDIVISI

le modalità ed i criteri di valutazione devonofra i MMG e la strutture ospedaliere e devovo essereben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti

CHIRURGIA VASCOLARE SGD “AGENDA DELLE URGENZE”

dal 2006

11/04/23 TVP - DEA Nov '03 43

11/04/23 TVP - DEA Nov '03 44

PER CHI VUOL SAPERNE DI PIU’…

www.ministerosalute.it eventi sentinella

Linee guida SIAPAV, SISET, SIMGMinerva Cardioangiologica 48 201 2000

www.siset.org

www.simg.it/areacv/supporti/tvp.htm

www.bloodjournal.org

GRAZIE !