La valutazione medico sportiva: la stessa per tutte le età?
Loira Toncelli Roberta VonoGiorgio Galanti
Scuola di Specializzazione di Medicina dello Sport SODc Medicina dello Sport ed EsercizioUniversità degli Studi di Firenze AOUC
La legislazione italiana disciplina la tutela sanitaria delle attività sportive.
Il DM 18/2/82, confermato dalla legge regionale 35 del 2003 ha stabilito una distinzione tra attività sportiva agonistica, non agonistica e motoria ricreativa.
Le strutture di medicina dello sport erogano prestazioni di natura certificativa per attività agonistica e non agonistica, nel rispetto della normativa vigente.
La visita sportiva attuale è la stessa di 30 anni fa…in un mondo dove tutto si è trasformato l’attuale protocollo è davvero ancora il migliore attuabile?
La distinzione tra attività sportiva agonistica e non agonistica è spesso solo di tipo burocratico, in quanto l’aspetto competitivo può essere presente in tutte le attività sportive.
Sports and Exercise Cardiology in the United States: Cardiovascular specialists as members of the athlete healthcare team
Christine E. Lawless, MD Brian Olshansky, MD, FACC Reginald L. Washington, MDAaron L. Baggish, MD Curt J. Daniels, MD Silvana M. Lawrence, MD, PhD Renee M.
Sullivan, MD Richard J. Kovacs, MD Alfred A. Bove, MD, PhD 24 December 2013
Athlete: any individual who engages in routine vigorous physical exercise in
the settings of competition,recreation,or occupation.
SPORT E SALUTE
Effetti positivi
• La pratica regolare di attività fisica migliora forma fisica e < la morbilità e la mortalità cardiovascolare
Effetti negativi
• L’esercizio fisico può trasformarsi in un trigger di morte improvvisa in soggetti con malattia cardiovascolare misconosciuta.
La necessità di screening pre - agonistico dell’atleta è riconosciuta dalle maggiori Associazioni medico Sportive e Cardiologiche Internazionali ( AHA, ESC,International Olympic Committee)
La visita medica agonistica
-L’ANAMNESI-L’ESAME OBIETTIVO con determinazione del peso corporeo e della statura e visita generale con particolare riguardo agli organi ed apparati specificamente impegnati nello sport praticato.-L’esame generico dell’acuità visiva mediante ottotipo luminoso.-L’esame del senso cromatico ( per gli sport motoristici)-Il rilievo indicativo della percezione della voce sussurrata a 4 metri di distanza.-ECG BASALE -STEP TEST (per atleti sotto 35 aa) TEM (atleti over 35 aa)-SPIROMETRIA-ESAME URINE
ECG basale 12 derivazioni
L’ è richiesto sia per gli sport di tabella A chedi Tabella B.
Utile per diagnosi di:
* Disturbi del ritmo, della conduzione e formazione dell’impulso cardiaco
*Ipertrofia e dilatazione ventricolare
* Alterazioni del tratto ST-T
* Squilibri elettrolitici
ECG di atletapuò avere caratteristiche diverse dal soggetto
sedentario
Bradicardia sinusale
Aritmia respiratoria sinusale
Blocco atrio-ventricolare di 1° grado
Ipertrofia ventricolare sx fisiologicalogica
STEP TESTIRI ( indice di recupero immediato) :
Da 25 a 32 = OTTIMO
Da 33 a 40 = BUONODa 41 a 54 = DISCRETODA 55 a 65 = SUFFICIENTEOltre 65 = INSUFFICIENTE Più basso è il valore della frequenza rilevata da 60” a 90”sec dalla fine dell’esercizio e migliore è la condizione atletica perché indica un recupero più rapido
Utile per tutti ?
SPIROMETRIA I volumi polmonari richiesti dalla 18/2/82 sono:
• CAPACITA' VITALElenta (VC) o forzata (FVC)
VOLUME ESPIRATORIO MASSIMO/SEC(VEMS o FEV1)
• il rapporto fra VEMS e CV (indice di Tiffenau)
•MASSIMA VENTILAZIONE VOLONTARIA(MVV)
Utile per tutti ?
EIA TEST
Treadmill: velocità: 6.5 km/h
inclinazione: 2% ogni minuto
Misure: (cinetica e valori max)
VO2
VCO2
HR
saturazione O2
ventilazione minuto
soglia anaerobica
caduta FEV1 (diagnosi positiva quando >12%)
Ecocardiogramma
News Opportunities
Young athletes:
Body composition
TrainingFood
Body composition assessment is a method used in medicine, anthropology, nutrition, and sports.
QuestionnaireAMSE
cereali ederivati
Prodottia base dicereali
carnifresche
carneconserva
tapesce
latte eyougurt
formaggifruttafresca
fruttasecca
ortaggi everdura
legumi uova dolcibevandegassate
alcolici
Media di consumo 10,7 6,7 4,4 3,4 1,5 6,8 3,3 8,5 0,8 7,0 1,8 1,5 4,5 2,1 0,2
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
Frequenza di consumo settimale
Alimentazione in media qualitativamente squilibrata.
1. Carboidrati nella media ma alto consumo di alimenti ricchi in zuccheri semplici a discapito di quelli ricchi inamido;
2. Alto consumo di carne, soprattutto conservata, a discapito delle altre fonti proteiche;3. Frutta e verdura altamente al di sotto delle 5 porzioni raccomandate da tutte le linee guida internazionali.
II LIVELLO
Il costo per la valutazione di II livello risulta accettabile :
- La percentuale di atleti con storia familiare positiva, esame obiettivo anormale o alterazioni ECG che vengono sottoposti ad esami di approfondimento diagnostico , soprattutto l’ecocardiogramma, non supera il 9% e ha quindi conseguenze modeste sulla spesa complessiva
G Ital Card 2011
La Visita sportiva è:
-Screening “salva vita”?...
-Certificazione con valenza legale?... Il medico sportivo che deve rilasciare un certificato di idoneità all’attività sportiva agonistica, si assume una grave responsabilità, cosa che esiste in poche altre nazioni oltre all’Italia. La certificazione di idoneità sono infatti considerati a tutti gli effetti quali prestazioni di natura medico-legale.
-Valutazione clinica e dello stato di allenamento dell’atleta?...
La visita medico –sportiva deve essere considerata un chek-up salva vita per il ruolo di prevenzione e tutela sanitaria delle attività sportive che svolge, non solo per chi intende ottenere l’idoneità allo sport agonistico o non, ma anche per tutti quelli che desiderano iniziare in sicurezza una qualsiasi attività motoria.
-Il sistema sanitario nazionale ha rinunciato da tempo alla figura del medico scolastico ed alla visita di leva obbligatoria per legge che operavano già i primi screening degli adolescenti, dei ragazzi e dei giovani italiani.
L’occasione, quindi, fornita dalla visita medico sportiva rappresenta un importante momento di screening sanitario ed è fondamentale perché in grado di accertare il buon funzionamento dei vari apparati (in particolare l’ apparato cardiovascolare) e di formulare il sospetto o di identificare ,con una diagnosi precoce ,la presenza di malattie silenti che, non tollerando sforzi intensi, potrebbero sfociare in un evento anche mortale
La visita di valutazione sportivanon è e non deve essere.....
..... uno Screeningcardiovascolare,respiratorio,muscolo scheletrico.
Il termine screening,è un anglicismo utilizzato in medicina, per indicare una strategia di indagini diagnostiche generalizzate, utilizzate per identificare una malattia in una popolazione standard, con un rischio medio di malattia, che si reputa sufficientemente elevato da giustificare la spesa e lo stress di cercarla.
WIKIPEDIA
Le attrezzature mediche impiegate nei test di screening sono abitualmente diverse da quelle impiegate nei comuni test diagnostici
Sono calibrate a standard di sensibilità minori rispetto agli strumenti della diagnostica ospedaliera;questo per evitare di rilevare falsi-positivi.
WIKIPEDIA
..non tutte le procedure e test di screening si sono rivelati di beneficio per la persona che viene investigata.
L'eccesso di diagnosi rispetto al reale, le diagnosi errate, e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente degli effetti avversi dello screening.
Effetti avversi dello Screening
Lo stress e l'ansietà causati da falsi positivi dei test di screening.
Indagini non necessarie e trattamento dei risultati falsi positivi.
Inutile tortura psicologica per la conoscenza prolungata dell'essere affetti da una malattia se questa è incurabile o in qualche modo intrattabile.
Una falsa sensazione di sicurezza causata dai falsi negativi, anche in presenza di ben definiti sintomi soggettivi ben diagnosticabili, che potrebbe addirittura ritardare la diagnosi definitiva.
Spreco di risorse mediche. Utilizzo di procedure non necessarie e moleste per la
ricerca di una malattia che sembra poco probabile.
La visita deve essere quindi un atto medico completo,organico agli obiettivi di una valutazione medico sportiva nel contesto attuale della popolazione e non una rivisitazione acritica di quella istituita con decreto del 1982,con “aggiunte” che talvolta ne hanno addirittura stravolto il quadro iniziale....
....o hanno prodotto “effetti OGM”ibridizzando la visita di idoneità.....
La visita di valutazione sportivanon è e non deve essere una
utopia…… o un sogno irrealizzabile
Ma raggiungere degli obiettivi possibili
Obiettivi primari• Ricercare i fattori di rischio e le
condizioni/patologie che possono limitare o impedire l’attività sportiva agonistica
• Valutare le situazioni che possono predisporre agli infortuni
• Aver consapevolezza della rilevante valenza medico-legale ed assicurativa della visita di idoneità
Obiettivi secondari• Determinazione dello stato di salute della
popolazione valutata• Valutazione della performance, dello stato
di forma ed incidenza di infortuni dello sportivo agonista.
I contenuti della visita
• Informazioni generali: devono tener conto dell’età, del sesso, dello sport praticato
• L’anamnesi clinica e sportiva (ritenuta di assoluta importanza) deve essere raccolta attraverso apposita scheda a domande con risposte multiple, che deve terminare con la firma dello sportivo anche per il consenso informatoEsame obiettivo con misure antropometriche (peso, altezza, BMI, circonferenza addominale, ecc.), misura del visus, del senso cromatico e dell’udito, valutazione posturale (para e dismorfismi,…), presenza di eventuali anomalie o patologie
• Esiste familiarità per M.I prima dei 50 anni?• Sei stato riformato al servizio di leva?• Ha mai avuto perdita di coscienza durante
o dopo esercizio?• Ha mai avuto vertigine durante o dopo esercizio?• Ha mai avuto dolore toracico durante
o dopo esercizio?• Ha mai avuto tosse o costrizione toracica durante
o dopo esercizio? • Ti stanchi più velocemente dei tuoi compagni?• Hai la pressione alta? Hai l’epilessia?• Sai di avere un soffio cardiaco?• Hai mai avuto palpitazioni?• Sei stato curato per asma?• Hai avuto recentemente una forma virale?• Fai uso di farmaci,steroidi,cannabis o cocaina?
La storia familiare e personale sono in grado di rilevare il 65-70% delle condizioni che possono
proibire o limitare la partecipazione alla attività
sportiva
Sports Medicine Board Review McGraw Hill Second Ed 2006
ANAMNESI
• Importanza fondamentale : spesso nei giovani deceduti per MI l’anamnesi non era completamente negativa
• Non c’è abbastanza consapevolezza da parte di chi compila il foglio dell’anamnesi dell’importanza dell’accuratezza
ECG a riposo e dopo step-test , con determinazione IRI o di altro indice che valuti il grado di recupero allo sforzo
Test da sforzo massimale negli over 45, in base alla Carta del rischio cardiovascolare o quando si inizia un programma di intenso allenamento
Ecocardiogramma nel corso della 1° visita (da ripetere in base al quadro clinico).
E’ opportuno che l’atleta svolga questa indagine strumentale all’inizio della sua attività agonistica con tempi e modi da discutere collegialmente.
Spirometria (almeno alla 1° visita e/o su indicazione clinica)
Esame urine completo ed emocromo (almeno alla 1° visita)
Esami ematochimici (emocromo, glicemia, creatininemia, trigliceridi, colesterolo totale e HDL, SGOT, SGPT, elettroliti NA e K) negli over 40 anni ed in atleti “a rischio doping”
Esami specifici in relazione a specifiche patologie (con riferimento alle linee guida nazionali e/o internazionali)
Fareste a tutti la stessa valutazione
medico sportiva?
Indicazioni Stato Regioni 2008
I Fascia: Età dello sviluppo (pre-adolescenziale e adolescenziale): si porrà attenzione allo sviluppo psico-fisico, posturale e muscolo-scheletrico, rischio doping
II Fascia: Maturità agonistica (18-39 anni): si porrà attenzione a prevenire i danni da sport (sovrallenamento, sovraccarichi articolari, ecc.)
III Fascia: Età dello sport amatoriale agonistico (over 40 anni): Test da sforzo massimale al cicloergometro o al tappeto ruotante a cadenza annuale o biennale in base al rischio cardiovascolare (Carta del Rischio CV) + Esami ematochimici (emocromo, glicemia, creatininemia, trigliceridi, colesterolo totale e HDL, SGOT, SGPT, elettroliti NA e K) con cadenza annuale
…in base al TIPO DI SPORT
TABELLA A : sport a basso impegno cardiovascolare
Anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo, spirometria (NO ECG DA SFORZO)
TABELLA B : sport a medio-alto impegno cardiovascolare
Anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo e dopo step-test con IRI o cicloergometro, spirometria
PROTOCOLLO in base al TIPO DI SPORT
TABELLA C : sport a medio-alto impegno cardiovascolare che necessitano di esami integrativi specifici in funzione di loro peculiari caratteristiche (boxe, sport in ambienti straordinari, arti marziali, etc)
Anamnesi, esame obiettivo, ECG a riposo e dopo step-test con IRI o cicloergometro, spirometria + esami integrativi specifici
TABELLA D : visita medico sportiva rivolta ai soggetti con disabilità fisica o neurosensoriale
Il Ruolo del Medico dello Sport
Ilmedico dello sport, ovunque sul territorio nazionale, sia che operi nel SSN che privatamente, deve attenersi a protocolli comuni , studiati in base all’età, al tipo di sport e per la 1° visita di inquadramento dello sportivo agonista.
Essendo tuttavia il responsabile del “governo clinico” dell’atleta, esercita il suo ruolo di “medico competente” avendo la libertà di richiedere accertamenti clinico-strumentali in base al rischio o alla patologia riscontrata attenendosi alle linee guida nazionali e/o internazionali.
La Visita di Valutazione Funzionale Medico-Sportiva potrà essere utile per:
• La Valutazione e monitorizzazione della performance e dello stato di forma dello sportivo agonista,
• La Valutazione e monitorizzazione della performance in soggetti affetti da patologia compatibile con attività sportiva,
• Avere uno strumento indiretto ma efficace per la lotta al doping,
• Avere informazioni sullo stato di salute di gran parte della popolazione attiva (giovani ed anziani) e per la promozione di corretti stili di vita.
Ssn al collasso in 10 anni se non si punta su prevenzione
Il Sistema sanitario nazionale "è agli sgoccioli". Se non si punta sulla prevenzione potrebbe giungere "al collasso nell'arco di 10 anni, con ripercussioni nefaste sui nostri figli, costretti a pagarsi le cure di tasca propria". A 'contare i giorni' al Ssn è Donato Greco, a capo del Dipartimento di prevenzione e comunicazione del ministero della Salute, che durante la conferenza di presentazione del Sanit a Roma, lancia l'allarme affermando che "il sistema di cure universale, così come lo conosciamo oggi in Italia, potrebbe giungere al capolinea. I soldi spesi attualmente, infatti, non garantiranno neanche un terzo delle cure offerte, a fronte dell'aumento della sopravvivenza dei malati cronici".
Ecco perché "è indispensabile puntare sulla prevenzione: lotta al fumo, all'abuso di alcol, al sovrappeso - sottolinea Greco -e incentivazione di stili di vita sani sono l'unica strada che ci resta per guadagnare in salute e salvare il nostro Ssn".
Costi Benefici
La Visita di Valutazione FunzionaleMedico-Sportiva
• DIBATTITO INTERNAZIONALE • La visita annuale d’idoneità con l’ECG può
considerarsi uno screening efficace per evitare la morte improvvisa durante attività sportiva ?
…IN CONCLUSIONE
ESPERIENZA ITALIANA
Atleti < 35 AA
• L’esperienza ormai quasi trentennale ha dimostrato l’utilità di includere nella valutazione cardiovascolare basale (oltre all’anamnesi familiare e personale e all’esame obiettivo ) l’ECG a 12 derivazioni a riposo .
• L’ECG permetterebbe infatti l’identificazione di atleti con malattie cardiovascolari la cui esclusione dall’attività sportiva si traduce in una < delle MI durante sport
Atleti > 35 AA
• In questa fascia d’età invece L’ECG basale risulta di scarsa utilità perché la malattia coronarica aterosclerotica ,responsabile di circa il 90% delle MI, raramente presenta alterazioni all’ECG a riposo.
• In questa fascia d’età invece L’ECG basale risulta di scarsa utilità perché la malattia coronarica aterosclerotica ,responsabile di circa il 90% delle MI, raramente presenta alterazioni all’ECG a riposo.
ESPERIENZA VENETA : l’ECG basale è utile per -identificare HCM nei giovani atleti con sensibilità
paragonabile a quella dello screeening ecocardiografico ( sensibilità incrementata del 77%)
- identificare altre patologie causa di MI (sensibilità aumentata del 60%) come ARCV/D,cardiopatia dilatativa,
QT lungo o corto,S.Brugada,Lenegre,WPW
CONSEGUENZA:Incidenza della MI nei giovani atleti ridotta di circa l’90%
Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes
after implementation of a prepartepation screening program
Jama 2006; 96: 1593-1601
• ESC: dopo i dati dell’esperienza italiana l’ESC raccomanda lo screening con ECG negli atleti nei vari paesi
• IOC: raccomanda l’ECG all’inizio dell’attività agonistica e ogni 2 anni
L’ ECG basale diventa oggetto di discussioni e studi in vari paesi europei ed extra europei (Israele, Germania, Spagna, Francia, Danimarca, Norvegia, UK, Olanda, Svizzera, Giappone e Cina)
Il modello italiano raccomandato è in uso solo in Israele e non è stato adottato da nessun altro paese europeo ,addirittura rifiutato in Danimarca.
Rimane ancora da definire esattamente il rapporto costo-beneficio dell’esecuzione dell’ECG a riposo come prevenzione della MI in giovani atleti
March 12 2007
The American PerspectiveThe ESC and IOC model, in which an ECG is systematically included in
the screening process, is a benevolent and admirable proposal deserving of
serious consideration. Indeed, on humanitarian medical grounds, the AHA
supports any public health initiative with the potential to identify adverse
cardiac abnormalities. On the other hand, because the panel cannot ignore
the many epidemiological, social, economic, and other issues that impact
this screening proposal, it must view the European model in realistic terms
from a US perspective.
March 12 2007
ConclusionsA large population preparticipation screening initiative for
US athletes that mandates a 12-lead ECG, such as that proposed by the ESC and IOC, is probably impractical and would require considerable resources that do not currently exist, as well as substantial long-term federal government subsidization.
Paradoxically, such screening could also be potentially deleterious to many athletes by virtue of false-positive test results that would lead to unnecessary further evaluations and testing, anxiety, and possibly to disqualification without merit
September 15, 2014
Comparative frequencies of death attributable to all causes in young individuals aged <25 years
- La MI per cause cardiovascolari nei giovani atleti è un evento raro (mortalità 0,5-1 /100,000-years)
-La MI è più frequente nella popolazione generale giovanile che nei giovani atleti
-L’impatto del tragico evento durante manifestazioni sportive ha generato la credenza che la MI sia più frequente di quanto sia realmente e che riguardi essenzialmente gli atleti-Gli studi inerenti alla MI nei giovani erano effettuati infatti agli inizi solo in giovani sportivi
-Da alcuni studi risulta più frequente negli atleti non agonisti rispetto agli agonisti -Le cause di MI non variano significativamente fra giovani atleti e non atleti
Causes of SCA during exertion
Epidemiologia diversa: in USA 1/3 dei casi di MI nei giovani atleti è dovuto al HCM,in Italia ¼ delle giovani vittime di MI nella regione veneta sono riconducibili a ARVC/D
CRITICHE E RIFLESSIONI ALL’ ESPERIENZA ITALIANA(Corrado et al 2006)
° dati limitati alla regione Veneto
• periodo di pre-screening solo di 2 anni (1979-1981) mentre quello di post-screening di 22 anni (1982-2004)
• L’incidenza riportata di 4,3/100,000/years in Veneto prima dell’inizio dello screening-ECG è la più alta mai riportata in tutte le popolazioni
• 90% di declino della MI ( da 4,3/100,000-anno a 0,87/100,000-anno)
• La mortalità post-screeening è equivalente a quella di uno studio di comparazione effettuato nel Minnesota (1993-2004) senza l’uso dell’ ECG
Incidenza
Programma di Screening criteri di Wilson e Jungner
risulta giustificato se:
• la patologia è rilevante dal punto di vista della sanità pubblica
• esiste un test di provata efficacia per l’identificazione del processo morboso così da poter attuare un precoce trattamento
• esistono misure terapeutiche efficaci per la patologia diagnostica in fase precoce
• dimostrazione che tale terapia precoce,in fase pre-sintomatica,migliori il decorso clinico e la prognosi
ECG non valido per screening di massa bassa specificità
• Falsi positivi esami aggiuntivi anche costosi
• Falsi negativi ( spesso ignorati)
• Basso valore predittivo • Il valore predittivo di un test dipende fortemente dalla prevalenza di
malattia nella popolazione: se quest’ultima è bassa il valore predittivo sarà basso , anche se il test ha buona specificità ( che non ha l’ECG)
• LIMITI:
-fattori tecnici (posizione elettrodi,misurazione degli intervalli)
-età, razza, livello di attività sportiva,selezione della popolazione di studio, espressione fenotipica di HCM
-criteri diagnostici
-interpretazione dell’ECG
USA contro ITALIA • Negli USA Il protocollo italiano non è applicabile negli
per ragioni logistiche,organizzative e finanziarie
( se l’Italia dovesse introdurlo ora lo farebbe vista la … situazione economica?
• Le linee guida AHA 2014 ribadiscono che un programma di screening cardiovascolare si deve basare su principi scientifici piuttosto che sulla paura di tragici eventi o di implicazioni legali
• Le decisioni sono relative anche al background socioeconomico e culturale dei vari paesi e dalle risorse disponibili del sistema sanitario
ESPERIENZA ISRAELIANA• La legge del 1997 prevede l’ECG in
tutti gli atleti
• Uno studio israeliano ha comparato un periodo di pre-screening –ECG con un periodo di post-screening -ECG, entrambi di 12 anni .
• La mortalità per MI è risultata sovrapponibile: 2,51 e 2,66 per 100,000 atleti/anno.
…NEL RESTO DEL MONDO
ESPERIENZA DANESE
• Non viene effettuato screening negli atleti
• L’incidenza di morte improvvisa in relazione allo sport risulta di 1,2 /100,000 person/years cioè simile a quella in Italia dopo molti anni di screening-ECG e a quella in Minnesota con la sola anamnesi ed esame obiettivo
• L’incidenza di MI negli atleti risulta più bassa che nella popolazione generale della stessa età ((3,76/100,000/person/years)
• Mandatory and universal mass screening with 12-lead ECGs in large general populations of young healthy people 12 to 25 years of age (including on a national basis in the United States) to identify genetic/congenital and other cardiovascular abnormalities is not recommended for athletes and non athletes alike
(Class III, no evidence of benefit; Level of Evidence C).