L’anziano e il doloreL’anziano e il dolore

Dr. Rossella Marzi Dr. Rossella Marzi

Conseguenze del dolore Conseguenze del dolore cronicocronico

- disabilità- disabilità - debolezza- debolezza - utilizzo dell’energia a disposizione - utilizzo dell’energia a disposizione

solo per le necessità primariesolo per le necessità primarie - diminuita attività motoria e - diminuita attività motoria e

decadenza delle condizioni fisichedecadenza delle condizioni fisiche

Alterazioni fisiopatologiche Alterazioni fisiopatologiche in assenza di attività fisicain assenza di attività fisica

- ridotta resistenza allo stress - ridotta resistenza allo stress cardio-respiratorio con rapida cardio-respiratorio con rapida insorgenza di dispnea e tachicardiainsorgenza di dispnea e tachicardia

- atrofia muscolare- atrofia muscolare - aumento dei tempi di reazione- aumento dei tempi di reazione

Ne deriva che…...Ne deriva che…...

-... gli anziani con dolore -... gli anziani con dolore percepiscono un uguale livello di percepiscono un uguale livello di esercizio ad un livello esercizio ad un livello marcatamente inferiore di marcatamente inferiore di prestazione, sensazione generata prestazione, sensazione generata sia da fattori centrali sia da fattori centrali ( cardiorespiratori ) che periferici ( cardiorespiratori ) che periferici ( forza e reclutamento muscolare )( forza e reclutamento muscolare )

La terza età soffre La terza età soffre di “ mal di di “ mal di schiena “ a causa schiena “ a causa di processi di processi degenerativi su degenerativi su base base artrosica:vediamo artrosica:vediamo le caratteristiche le caratteristiche del dolore del dolore

Il dolore vertebrogenicoIl dolore vertebrogenico

- nocicettivo, provocato dalla - nocicettivo, provocato dalla stimolazione diretta di terminazioni stimolazione diretta di terminazioni nervose presenti nelle strutture nervose presenti nelle strutture interessate dalla patologiainteressate dalla patologia

- neuropatico, se sono interessati il - neuropatico, se sono interessati il nervo spinale e/o la radice nervosanervo spinale e/o la radice nervosa

Dolore nocicettivoDolore nocicettivo

- sordo, continuo, profondo, - sordo, continuo, profondo, diffuso, esacerbato dalla flessione, diffuso, esacerbato dalla flessione, riferito mono o bilateralmente alle riferito mono o bilateralmente alle natiche, all’inguine ed alla parte natiche, all’inguine ed alla parte prossimale degli arti inferioriprossimale degli arti inferiori

- Lasègue ed EMG negativi- Lasègue ed EMG negativi

Dolore neuropaticoDolore neuropatico

- tipicamente radicolare, intenso, a - tipicamente radicolare, intenso, a scossa elettrica o staffilata, irradiato scossa elettrica o staffilata, irradiato all’arto inferiore, accompagnato da all’arto inferiore, accompagnato da parestesie ed iperestesia nell’area parestesie ed iperestesia nell’area di distribuzione della radice di distribuzione della radice interessata nonché da ipostenia, interessata nonché da ipostenia, ipotonia ed ipotrofia muscolareipotonia ed ipotrofia muscolare

- Lasègue ed EMG positivi- Lasègue ed EMG positivi

Algoritmi comportamentaliAlgoritmi comportamentali

La maggior parte degli anziani, se La maggior parte degli anziani, se può, autogestisce il proprio dolore e può, autogestisce il proprio dolore e si reca dal medico quando il si reca dal medico quando il trattamento sinto-matico ( riposo, trattamento sinto-matico ( riposo, analgesici comuni ) è inefficace. Ma analgesici comuni ) è inefficace. Ma se anche dopo terapie più mirate il se anche dopo terapie più mirate il dolore perdura, l’algologo può usare dolore perdura, l’algologo può usare tecniche modicamente invasive con tecniche modicamente invasive con buoni risultati.buoni risultati.

Obiettivo terapeuticoObiettivo terapeutico

Prevenire la cronicizzazione, Prevenire la cronicizzazione, impedendo che il dolore si impedendo che il dolore si autosostenga dissocian- dosi autosostenga dissocian- dosi dall’iniziale danno organico per far dall’iniziale danno organico per far parte dello schema corporeo.La parte dello schema corporeo.La “traccia” biochimica e “traccia” biochimica e neurofisiologica lasciata nel SNC sta neurofisiologica lasciata nel SNC sta alla base dell’indicazione all’uso degli alla base dell’indicazione all’uso degli analgesici centrali.analgesici centrali.

L’osteoporosi post-menopausale e L’osteoporosi post-menopausale e senile con dolore intenso da frattura senile con dolore intenso da frattura patologica è un chiaro esempio di patologica è un chiaro esempio di situazione in cui è opportuno situazione in cui è opportuno ricorrere alla morfina fino a quando ricorrere alla morfina fino a quando non saranno apprezzabili i risultati non saranno apprezzabili i risultati della terapia causale con bifosfonati, della terapia causale con bifosfonati, calcitonina ecc.calcitonina ecc.

La morfina come tabùLa morfina come tabù

L’Italia è al 21° posto ( su 24 ! ) tra L’Italia è al 21° posto ( su 24 ! ) tra i Paesi Europei per consumo pro-i Paesi Europei per consumo pro-capite di morfina. Ciò dipende da: capite di morfina. Ciò dipende da: - carenze conoscitive - carenze conoscitive - pregiudizi e timori - pregiudizi e timori infondati - problemi infondati - problemi normativi e burocraticinormativi e burocratici

I preconcetti più diffusiI preconcetti più diffusi

- il paziente diverrà - il paziente diverrà psicologicamente dipendente psicologicamente dipendente - il paziente - il paziente diverrà tollerante e non potrà più diverrà tollerante e non potrà più smettere - il smettere - il paziente manifesterà euforia paziente manifesterà euforia - il paziente potrà andare in - il paziente potrà andare in depressione respiratoriadepressione respiratoria

Invece……..Invece……..

La morfina è La morfina è l’analgesico l’analgesico ideale quando è ideale quando è necessario necessario spezzare il spezzare il circuito del dolore circuito del dolore per utilizzare al per utilizzare al meglio le terapie meglio le terapie causali.causali.

La nevralgia post-La nevralgia post-herpeticaherpetica

E’ dimostrato che dopo i 60 anni E’ dimostrato che dopo i 60 anni l’incidenza dell’infezione da HZ l’incidenza dell’infezione da HZ aumenta di pari passo con l’età. aumenta di pari passo con l’età.

In una percentuale di pazienti In una percentuale di pazienti compresa tra il 9 ed il 14% il dolore compresa tra il 9 ed il 14% il dolore permane e si aggrava dopo la permane e si aggrava dopo la scomparsa del rush cutaneo scomparsa del rush cutaneo configurando il quadro della configurando il quadro della nevrite post-herpetica (NPH )nevrite post-herpetica (NPH )

Descrittori del dolore Descrittori del dolore selezionati dai pazientiselezionati dai pazienti

UrenteUrente

PulsantePulsante

LancinanteLancinante

PungentePungente

TaglienteTagliente

PruriginosoPruriginoso

Neurofisiologia del dolore Neurofisiologia del dolore nella nevrite post-nella nevrite post-

herpeticaherpetica

- deafferentazione delle cellule del - deafferentazione delle cellule del corno dorsalecorno dorsale

- disinibizione dei neuroni centrali- disinibizione dei neuroni centrali - eccitazione dei neuroni centrali - eccitazione dei neuroni centrali

da scariche di impulsi afferentida scariche di impulsi afferenti - fattori trofici locali- fattori trofici locali

TerapiaTerapia

““La terapia ideale La terapia ideale per la NPH è ……. per la NPH è ……. prevenire la NPH prevenire la NPH “ P. Wall“ P. Wall

L’approccio algologicoL’approccio algologico

“ “ I blocchi nervosi simpatici e I blocchi nervosi simpatici e somatici nei pazienti con HZ sono somatici nei pazienti con HZ sono tanto più efficaci quanto più sono tanto più efficaci quanto più sono precoci “ J.J. Bonicaprecoci “ J.J. Bonica

E’ opportuno che ….E’ opportuno che ….

……tali blocchi vengano associati tali blocchi vengano associati alla terapia antivirale e a quella alla terapia antivirale e a quella sintomatica con FANS e/o oppioidi.sintomatica con FANS e/o oppioidi.

… … a NPH conclamata si utilizzi a NPH conclamata si utilizzi anche gabapentin a dosi comprese anche gabapentin a dosi comprese tra 900 e 1200 mg/die per almeno tra 900 e 1200 mg/die per almeno tre mesitre mesi

Gradimento dei pazientiGradimento dei pazienti

“ …“ …oltre il 30% oltre il 30% dei pazienti con dei pazienti con dolore da dolore da moderato a moderato a severo è trattato severo è trattato in modo in modo insufficiente e/o insufficiente e/o con ritardo…” con ritardo…” IASP 1999IASP 1999

In conclusione...In conclusione...

In tutti i casi di dolore cronico il In tutti i casi di dolore cronico il medico deve valutare con attenzione medico deve valutare con attenzione la persona nella sua totalità, non la persona nella sua totalità, non solo il sintomo. In questo modo la solo il sintomo. In questo modo la promessa di una sanità basata promessa di una sanità basata sull’evidenza, centrata sul paziente, sull’evidenza, centrata sul paziente, mirata all’outcome non sarà mirata all’outcome non sarà solamente un miraggio.solamente un miraggio.